GLANDULA TIROIDES

SECCION XIX
Capitulo 52,53,54,55,56,57,58 y 59
ENFERMEDADES DE LA GLANDULA TIROIDES
ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO Y BAAF EN ENFERMEDADES DE LA GLANDULA TIROIDES
NODULO TIROIDEO
BOCIO MULTINODAL
HIPERTIROIDISMO: BOCIO NODULAR TOXICO, BOCIO MULTINODAL TOXICO Y OTROS ESTADOS
HIPERTIROIDISMO: ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW
CARCINOMA PAPILAR Y FOLICULAR DE TIROIDES
CANCER MEDULAR Y ANAPLASICO DE LA TIROIDES

CIRUGIA

Equipo Tiroides
Docente: DR. JAVIER MARTINEZ
GLNDULA TIROIDES Cap 52

EVELYN
HERNANDEZ
ADAME 4 E UMAN
CIRUGA
La glndula tiroides se desarrolla a partir de una invaginacin
del epitelio farngeo como un engrosamiento endodrmico del
piso de la faringe primitiva.
La unidad estructural de la glndula tiroides es el folculo
tiroideo, que se encuentra formado por dos tipos de clulas:
las foliculares y las parafoliculares. Las primeras producen las
hormonas T3 y T4

Las clulas parafoliculares, producen calcitonina, una

hormona que regula el metabolismo del calcio quiz
mediante la resorcin sea osteoclstica.
 A simple vista, la glndula tiroides tiene forma de H, con
dos lbulos, derecho e izquierdo, unidos por el istmo de
disposicin transversal. Cada lbulo mide 6 x 4 x 2 cm y la
glndula pesa de 20 a 25 g, lo que se puede determinar
mediante ecografa. Su color es caf rojizo y est cubierto
por una delgada cpsula.

Guarda relacin con trquea,

esfago, arteria cartida
primitiva (o comn) y nervio
recurrente y glndulas
La irrigacin la proporcionan las arterias tiroideas superior e
inferior,ramas de la cartida externa y del tronco tirocervical.

El drenaje venoso se efecta a expensas de las venas

tiroideas superior e inferior.

El sistema nervioso autnomo inerva a

la tiroides

El drenaje linftico est a cargo de los vasos que acompaan

a las arterias. Los del borde superior y parte media drenan a
los ganglios cervicales superiores y profundos. Los vasos de
la porcin inferior drenan a los ganglios cervicales inferiores,
peritraqueales y prelarngeos.
Las clulas foliculares de la tiroides producen las hormonas
tiroideas (HT), pero la sntesis de stas requiere yodo. El yoduro se
une a residuos tirosilo de la tiroglobulina (Tg) para formar las
hormonas T3 o T4, las que se almacenan en el coloide.

Las enzimas lisosmicas digieren las gotas de coloide y liberan T3

y T4.

La hormona T4 se produce directamente en la tiroides y la T3

procede de la desyodacin de la T4 y por produccin directa de la
tiroides; representa un tercio del total de la hormona tiroidea
circulante y disponible.
Las hormonas T3 y T4 se unen a
los receptores de la hormona,
pero la afinidad es mayor con
respecto a la T3.

Los receptores, tras unirse a las

HT, se fijan al DNA, con lo que
modulan la sntesis de protenas
importantes en el crecimiento,
organognesis del cerebro, y
tambin influyen en el
metabolismo de los carbohidratos
y de los lpidos.
ENFERMEDADES DE LA TIROIDES
Tiroiditis

Hiperplasia

Tumores

Adenomas

Carcinoma

Linfomas

Tumores de musculo liso

Tumor fibroso solitario

Tumores vasculares

Metstasis
 Tiroiditis

T.
T. T. De
T. Aguda subagud
Crnica Riedel
a
 TIROIDITIS AGUDA
Representa un proceso infeccioso.
La tiroiditis aguda se presenta con mayor frecuencia:
en nios desnutridos
en pacientes inmunocomprometidos
despus de traumatismos en el cuello de individuos sanos.

Los agentes causales son variados y entre ellos se

encuentran sobre todo los microorganismos pigenos
tambin los hongos
con menor frecuencia, actinomicetos, micobacterias,
bacterias de la sfilis y Pneumocystis carinii, este ltimo se
relaciona ms con personas que portan el VIH.
TIROIDITIS SUBAGUDA

poco frecuente
se considera que lo ocasiona un virus.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres
se presenta en edad media y se relaciona con el haplotipo HLA-DR3.

La tiroiditis subaguda persiste por semanas o meses y desaparece sin

dejar dao permanente en la glndula.

Se puede observar que la glndula ha aumentado de tamao y est

adherida al tejido circundante
La etapa tarda se caracteriza por fibrosis y regeneracin del epitelio
folicular.
Con frecuencia, estn afectadas zonas grandes de la tiroides
 TIROIDITIS CRNICA
Esta categora comprende la enfermedad de:

Hashimoto

La La tiroiditis
enfermeda crnica
d de Riedel. inespecfica
ENFERMEDAD DE HASHIMOTO
Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en zonas
no bocigenas.
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres

Se considera que es un trastorno inmunitario en el

cual los linfocitos se vuelven sensibles a los antgenos
tiroideos por lo que producen anticuerpos (Ac) contra
los mismos.

El proceso se inicia con la activacin de clulas T

(CD4+) especficas contra tiroides, que inducen la
formacin de clulas T citotxicas (CD8+).
 Los tres anticuerpos ms importantes contra la tiroides son:
1. Anticuerpos contra tiroglobulina (TgAb).
2. Anticuerpos contra peroxidasa tiroidea (TPOAb); antes
denominados antimicrosmicos.
3. Anticuerpos bloqueador del receptor TSH (TSH-RAb).

La mayor parte de las tiroiditis de Hashimoto se relacionan

con HLA-DR5; algunos pacientes presentan atrofia tiroidea
grave y se relacionan con HLA-DR3, lo que hace pensar en
dos mecanismos diferentes de presentacin de este
trastorno.
A simple vista se puede ver que la glndula ha aumentado de
tamao en forma simtrica y que no est fija a estructuras
vecinas.
Al corte, la superficie es lobulada, lisa, de color rosa plido.
Se caracteriza por infiltrado difuso de linfocitos con formacin
de folculos linfoides, atrofia de folculos tiroideos, metaplasia
de clulas de Hrthle, disminucin o ausencia de coloide y
cantidad variable de fibrosis

Cuando la fibrosis es extensa y desaparece la mayor parte de

la tiroides, se est frente a la variedad fibrosa de la
enfermedad de Hashimoto. Y si adems de la lesin tiroidea
hay infiltracin linfocitaria en otros rganos, como las
suprarrenales, se puede hablar del sndrome de Schmidt.
 TIROIDITIS DE RIEDEL
Es una enfermedad tiroidea fibroinflamatoria poco
frecuente.

La enfermedad de Riedel cursa con aumento de volumen,

sntomas de presin esofgica y traqueal, y cuando el
proceso fibroesclertico es extenso, hay hipotiroidismo e
hipoparatiroidismo por destruccin de las glndulas
respectivas

En algunas ocasiones, la enfermedad de Riedel se vincula

con fibrosis de retroperitoneo, mediastino, rbita,
conductos biliares, partida, hipfisis y testculos, por lo
que este padecimiento puede ser parte de la fibrosis
idioptica.
 HIPERPLASIA
Los trastornos hiperplsicos se clasifican de acuerdo con su posible
mecanismo patgeno, datos morfolgicos y manifestaciones clnicas.

En la prctica, las tres formas principales se identifican por la

combinacin de tales criterios y corresponden a bocio
dishormonogentico, enfermedad de Graves e hiperplasia nodular,
con sus dos variantes, a saber, bocio endmico, cuando ms de 10%
de la poblacin es el afectado, y el bocio espordico, que es frecuente
en zonas que s disponen de yodo.

Bocio dishormonogentico
Trastornos
hiperplsi
Enfermedad de Graves

cos
Hiperplasia nodular (Bocio endmico y espordico).
BOCIO DISHORMONOGENETICO
Son varios los tipos de bocio hereditario de tipo autonmico
recesivo resultado de defectos en la sntesis de enzimas.

Entre stos estn:

el defecto a la respuesta a TSH
deficiencias en el transporte de yodo
defectos en la organognesis
deficiencias en el acoplamiento
sntesis y secrecin de tiroglobulina
anomalas en el transporte de hormonas tiroideas
y otros, como mutacin en el gen del receptor de TSH.

La disminucin en la produccin de hormona tiroidea causa

aumento de TSH e hiperplasia compensatoria de la
glndula.
ENFERMEDAD DE GRAVES (bocio difuso y toxico)
 La enfermedad de Graves (EG) es la causa ms frecuente
de tirotoxicosis entre los 20 y los 50 aos.
La prevalencia es de 3% y la frecuencia aumenta en zonas
con deficiencia de yodo.
La EG es una enfermedad autoinmunitaria en la que existe
predisposicin familiar.

En la EG, los linfocitos T se vuelven sensibles a antgenos

tiroideos y facilitan que los linfocitos B sinteticen
anticuerpos. Un tipo de anticuerpo se dirige contra los
receptores de TSH en las membranas de las clulas
foliculares.

Esta inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) tiene

la capacidad de inducir el crecimiento y funcin del tejido
tiroideo. La TSI circulante se correlaciona con recadas y
enfermedad activa.
 La EG se caracteriza por:
crecimiento difuso hiperfuncional de la tiroides
oftalmopata infiltrativa
y mixedema pretibial.

Esta enfermedad aparece con mayor frecuencia en

consanguneos y se constata una estrecha relacin con la
herencia de antgeno HLA-DR3.
Al observarla a simple vista, la tiroides tiene un tamao
mayor, es de color rojizo brillante y con consistencia de
tejido pancretico
 HIPERPLASIA NODULAR
La hiperplasia
nodular (bocio
nodular o
multinodular, bocio
adenomatoso,
hiperplasia
adenomatosa) es
una enfermedad
tiroidea comn.
En tratados clsicos
se distingue entre
bocio endmico y
bocio espordico, a
pesar de que en el
cuadro morfolgico
comparten
caractersticas.
Se denomina bocio endmico

cuando afecta ms de 10% de la poblacin en una zona geogrfica

determinada.

Es ms frecuente en hombres y en lugares con dficit en la ingesta de yodo.

La falta de este elemento causa la reduccin en la sntesis de T3 y T4, con

aumento compensador de TSH, lo que ocasiona hiperactividad tiroidea, que se
manifiesta morfolgicamente por prominencia del epitelio folicular y escasa
cantidad de coloide (bocio parenquimatoso).

Despus puede haber atrofia folicular con acumulacin de coloide, con

nodularidad o sin ella (bocio nodular o difuso).
El bocio espordico

menos frecuente que el endmico.

Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y comienza a

manifestarse durante la adolescencia.
 En un bocio se alternan ndulos no funcionales con otros que
s lo son.

En algunas ocasiones, un ndulo es hiperplsico y dominante,

por lo que se debe diferenciar de un verdadero adenoma.

Con el fin de establecer este ltimo diagnstico se debe

tomar en cuenta la cpsula que rodea al tumor, la compresin
que ste ejerce en el parnquima vecino y si est compuesto
por folculos que son ms pequeos que los de la glndula
normal.

Cuando el diagnstico diferencial se dificulta, la citogentica

puede ser de gran ayuda, si se toma en cuenta que la
hiperplasia nodular es policlonal y el adenoma es monoclonal.
 TUMORES

Tumores
de la G.T
Primarios Y no
secundar
epiteliale epiteliale
ios
s s
 TUMORES EPITELIALES PRIMARIOS
el adenoma

La mayora de los
tumores epiteliales
carcinoma en sus variantes de clulas de Hrthle

primarios se origina
y no de clulas de Hrthle,
a partir de las
clulas foliculares y
carcinoma papilar y sus variantes,
entre ellos se
reconocen
as como el carcinoma insular,

el llamado carcinoma mal diferenciado

carcinoma anaplsico.
tumores epiteliales primarios

Otro tumor epitelial primario es el derivado de clulas C,

denominado carcinoma medular, y un tumor mixto producto de la
proliferacin de clulas foliculares y parafoliculares.

Por otra parte, tambin se han descrito carcinomas epidermoides.

tumores no epiteliales

Entre los tumores no epiteliales, los ms frecuentes son los

linfomas.

Por ltimo hay que considerar a los tumores metastsicos,

algunos de los cuales pueden semejar tumores primarios
 La incidencia de
cncer es de 30 a
60 nuevos casos
por ao y por milln
de habitantes; sin
embargo, la
mortalidad por
cncer tiroideo es la
ms alta de las
glndulas
endocrinas.
ETIOPATOGENIA DE LOS TUMORES:

Factores ambientales

Bocio endmico

Adenomas txicos

Factores genticos

Adenoma folicular

Carcinoma de tiroides

Carcinoma papilar

Carcinoma folicular

Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado o
anaplasico
 Factores ambientales

El principal factor de riesgo para el desarrollo del cncer tiroideo es la exposicin

a la radiacin ionizante,en particular durante las dos primeras dcadas de la vida
y con dosis hasta de 20 Gy, ya que dosis mayores causan la destruccin de la
glndula.

Se ha sugerido que otros factores, como la dieta rica en yodo, retinol, vitamina C
y vitamina E, pueden desempear un papel entre las causas del cncer tiroideo.
Factores genticos

Recientemente se han descrito combinaciones de cncer tiroideo con

sndromes hereditarios, como poliposis familiar, sndrome de Gardner y la
enfermedad de Cowden.

Adems, el cncer papilar se observa con ms frecuencia en familias en cuyos

miembros se detect carcinoma de mama, ovarios, rin y sistema nervioso
central

El protooncogn RET se ubica en el cromosoma 10 y codifica un receptor

cinasa de tirosina, que se le relaciona con el carcinoma papilar

El carcinoma papilar tambin se puede originar como consecuencia de

mutaciones del oncogn BRAF3 y de 10 a 20% por mutaciones del oncogn
RAS.
La familia RAS (HRAS, NRAS y KRAS) est relacionada hasta en 50% de los
carcinomas foliculares, sobre todo NRAS, pero tambin la fusin PAX8-PPARy1
se encuentra en el carcinoma folicular y en menos de 10% de los adenomas
foliculares.
 ADENOMA FOLICULAR
Es un tumor epitelial benigno

Encapsulado

con diferenciacin folicular

crecimiento lento

en ocasiones acompaado de sntomas compresivos o de hiperfuncin.

A simple vista, es una lesin muy bien limitada mediante cpsula gruesa, de color
amarillo marrn, que comprime al parnquima vecino.

Este ltimo puede estar compuesto por tiroides normal,bocio nodular, bocio txico
o tiroiditis.
Al efectuar un corte, en la superficie se encuentran quistes, fibrosis,
hemorragia, edema, calcificaciones y, con menor frecuencia,
osificacin.

Cuando se observan mediante microscopio, los adenomas pueden

estar constituidos totalmente por clulas de Hrthle, por clulas
foliculares no exofticas o por una combinacin de ambas
 Los adenomas se clasifican de acuerdo con patrones de desarrollo y tipos
celulares, y entre ellos estn las variedades

normofolicular o simple
macrofolicular
Microfolicular
trabecular
slido.
 Adems, se deben considerar otras variedades menos frecuentes

como atpicas
clulas en anillo de sello
adenoma trabecular hialinizante
y los hiperfuncionantes.

Tienen especial inters los:

adenomas txicos
atpicos
y trabecular hialinizante.
 El adenoma txico
se presenta con un cuadro de hipertiroidismo, sin exoftalmos.
 El adenoma atpico

es un tumor folicular que muestra algunos signos de alarma,

como excesiva celularidad, mitosis, infartos, necrosis y
ausencia de invasin vascular o capsular. Esto ltimo lo
diferencia de un carcinoma folicular.
 El adenoma trabecular hialinizante (ATH)

es un tumor folicular compuesto por clulas elongadas, dispuestas alrededor de

capilares en un estroma hialinizado y, en ocasiones, calcificado.
CARCINOMA DE TIROIDES

Constituye menos de 1% de todos los cnceres y

es raro como causa de muerte

Las mujeres son las principales afectadas, pero

los ndulos tiroideos en varones de edad
avanzada pueden contener con mayor
frecuencia signos de malignidad en relacin con
lesiones similares en las mujeres.

Los tumores bien diferenciados son ms

frecuentes en pacientes jvenes y los tumores
poco diferenciados se presentan sobre todo en
individuos viejos.
Los tumores que se encuentran en esta categora son los
denominados tumores tiroideos mal diferenciados.

La mayora de estos tumores se origina en clulas foliculares,

carece de un patrn morfolgico especfico y su comporta-
miento clnico es intermedio entre los carcinomas bien
diferenciados y los anaplsicos.
 cuadro 52-1. Estadios clinicopatolgicos para
cncer de la tiroides

Estadio I
a) Confinado a un lbulo
b) Afectacin bilateral, multicntrica
o en istmo
Estadio II
a) Metstasis ganglionares unilaterales
b) Metstasis ganglionares bilaterales,
mediastnicas o en lnea media
Estadio III
Invasin a tejidos blandos del cuello
Estadio IV
Metstasis hematgenas
 CARCINOMA PAPILAR
Este tumor se puede diagnosticar a cualquier edad, pero su
incidencia mxima ocurre durante la tercera o cuarta
dcadas de la vida.

Es la forma ms comn de carcinoma, puesto que

representa 60 a 70% de los casos y hasta 90% en los nios.

El 5 a 10% de los casos se relaciona con radiacin previa y

con tiroiditis de Hashimoto;decidir si est vinculado con la
enfermedad de Graves o no ha causado controversias
 Dentro de este tipo de tumor existen variedades
histolgicas de buen o mal pronstico.

Entre las primeras estn las siguientes:

a. Microcarcinoma o carcinoma oculto.
Carcinoma papilar encapsulado.
Carcinoma papilar con patrn folicular.

Dentro de las variantes de carcinoma papilar de mal

pronstico estn las siguientes:
a. Variante esclerosante difusa
b. Oxfila
c. Carcinoma de clulas altas.
d. Carcinoma papilar de clulas columnares.
 CARCINOMA FOLICULAR
Se presenta en la cuarta y sexta dcadas de la vida;es
excepcional en nios.
Representa de 20 a 30% de los carcinomas de tiroides en
zonas no bocigenas y 35 a 45% en las de bocio endmico.

En funcin de la invasin se distinguen dos variedades

anatomoclnicas:

1. Carcinoma folicular poco invasor.

Es una lesin encapsulada, semejante al adenoma pero con
invasin capsular y vascular. Esta variante de carcinoma es
precursora, ya que se presenta 10 aos antes de la forma
muy invasora.
2. Carcinoma folicular muy invasor.
Se caracteriza por mostrar marcada invasin vascular y de los
tejidos tiroideos vecinos.
En cualquiera de las dos formas anatomoclnicas se distinguen dos variantes
citolgicas: de clulas de Hrthle y de clulas claras.

El carcinoma de clulas de Hrthle es ms agresivo;

se presenta en la poblacin de mayor edad, con menor
frecuencia en mujeres. Son tumores de color caf rojizo, ms
grandes que los carcinomas foliculares ordinarios.

Los carcinomas de clulas claras son poco frecuentes,

su comportamiento biolgico es semejante al del carcinoma foli-
cular; su inters principal se debe a que pueden confundirse con
carcinoma de paratiroides o como metstasis de un carcinoma
renal de clulas claras.

El carcinoma folicular
se disemina por va hematgena y, con frecuencia, hay
metstasis seas o pulmonares. Las metstasis linfticas se
presentan en tumores muy invasores,los cuales causan
metstasis hematgenas en 70%; en cambio, los pocos
invasores slo muestran metstasis en 5%

CARCINOMA MEDULAR
Es un tumor que se origina en las clulas parafoliculares, derivadas del
ltimo cuerpo branquial; es capaz de producir,
adems de la calcitonina que lo caracteriza
Somatostatina
ACTH
antgeno carcinoembrionario
histamina
enolasa neuronal especfica
endorfina beta
bradicinina
sinaptoficina
cromogranina
Bombesina
pptido intestinal vasoactivo
y sustancia P, entre otras sustancias.

Una de sus caractersticas es producir amiloide aun cuando hasta 20%

de los casos puede no producirlo.
 El tumor se puede presentar en forma
Espordica
secundario a neoplasia endocrina mltiple (NEM)
de manera familiar.

La forma espordica es la que se presenta a mayor edad, es

decir, entre la quinta y sexta dcadas de la vida.

Hay dos patrones claramente visibles. En los casos espordicos,

el tumor afecta un solo lbulo
en los familiares, es mltiple y bilateral. Se presentan como
ndulos de consistencia firme y coloracin blanco grisceo o
amarillenta

El carcinoma medular infiltra localmente los tejidos blandos del

cuello y se disemina por va hemtica y linftica.
CARCINOMA INDIFERENCIADO O ANAPLASICO

Es una neoplasia que se presenta despus

de los 50 aos, sobre todo en mujeres.

Representa de 5 a 10% de los carcinomas

tiroideos,puede tener como antecedente la
radiacin, pero se desarrolla de preferencia
sobre un bocio de larga duracin o un
carcinoma papilar.

De hecho, se piensa que estos tumores son

producto de una desdiferenciacin,
consecuencia de uno o ms cambios
genticos

A simple vista, es una masa slida

hemorrgica y necrtica que reemplaza al
rgano y se adhiere con firmeza a los
tejidos vecinos
 El carcinoma
indiferenciado es un
tumor de crecimiento
rpido, infiltra
trquea, laringe,
esfago y nervio
recurrente; produce
cambios a distancia
por va hemtica y
linftica.
El pronstico es
grave, ya que 100%
de los pacientes
presenta metstasis
en el momento del
diagnstico y suele
fallecer a los seis
meses de realizado
ste.
 Otros carcinomas

El denominado carcinoma insular se considera de estirpe folicular,

mal diferenciado, con un comportamiento biolgico intermedio entre
los carcinomas diferenciados y los anaplsicos.

Es slido, de color gris blanquecino, con reas de necrosis.

TUMORES MESENQUIMATOSOS DE LA GLNDULA TIROIDES

Para hacer este

diagnstico, primero se
Los tumores
requiere verificar que
mesenquimatosos
no haya una
primarios de la tiroides
metstasis, ya que
son muy raros.
stas son ms comunes
que aqullos
 LINFOMAS

Son las mujeres

mayores de 50
Representan de
aos quienes
1 a 5% de los
ms los
tumores
padecen y 25%
primarios
de los enfermos
malignos de la
sufre de
tiroides.
tiroiditis de
Hashimoto.
Se presenta
como masa
cervical de
A simple vista
crecimiento
es un tumor
rpido
blanquecino,
acompaada de
nodular, de
disfona,
consistencia
adenopata
elstica
cervical y
crecimiento
rpido.
TUMORES DE MUSCULO LISO

Los leiomiomas estn

muy bien limitados,
encapsulados, sin atipia
o mitosis y se presentan
Son menos de 20 casos exclusivamente en
de tumores benignos y mujeres.
malignos los que se han El leiomiosarcoma no
documentado. tiene predileccin por
gnero, no est limitado
y muestra
pleomorfismo, mitosis y
necrosis.
TUMOR FIBROSO SOLITARIO

En general, son
tumores benignos
que muestran
diferenciacin
fibroblstica y
miofibroblastica y
se tien
positivamente con
CD34.
 TUMORES VASCULARES

Son tumores raros en la tiroides y en la lista se incluyen

hemangiomas, hemangioendoteliomas epiteloides, angiosarcomas, y
se ha descrito un caso de linfangiomatosis de la tiroides.
 METSTASIS

Los principales tumores

Las metstasis a tiroides que afectan la tiroides
son poco frecuentes. La provienen de mama,
prevalencia vara de pulmn y del rin, en este
1.25 a 25%. ltimo caso, en especial el
carcinoma renal.
 Capitulo 53 Estudios de
Diagnostico y Biopsia por
aspiracin en enfermedades
de la Glandula Tiroides
Por Luis Guillermo Heim Martinez 4-E
Por que Tomar Estudios de
Laboratorio y Gabinete

Estos nos ayudaran a tomar desiones

Es incorrecto pedir enforma indiscriminatoria exmenes
sin considerar su costo beneficio
Son los exmenes mas tiles de
acuerdo a Tiroides

1. Perfil Hormonal Tiroideo

2. Ultrasonidos
3. TAC
4. RMN
5. Medicina Nuclear Molecular MNM
6. Biopsia por aspiracin con aguja fina
 Unidad F. A. de la Tiroides y
Sintetisacion de Hormonas-
YODO
Cave destacar la unidad funcional de la tiroides es el Tirocito en
estos se almacenan las hormonas
Los Tirositos requieren
YODO-150u/Diarias o 1MG/Semanal Equivale a 50MG/Ao
80% de YODO es eliminado por orina,heces,piel y respiracin el
20% se usa para sintetizar hormonas
Yodo es trasportado a las clulas foliadas mediante el ATP-ASA
NA-K
 Hormonas
Tiroideas
1. MonoYodoTirosina
2. DiYodoTirosina
3. TriYodoTirosina
4. TetraYodoTironina o T4, Hormona Tiroidea

Todas estas se unen a tiroglobulina y la

tiroglobulina entra el Tirocito x Pinocitosis
TENEMOS RESERVAS X 3 MESES DE
 Hormona Estimulante de
Tiroides TSH
La determinacin de las cantidades de la TSH es la prueba mas til para
determinar el correcto funcionamiento de la Glandula Tiroides

Valores NORMALES = 0.5 a 4.0 u/ML

Valores de Enfermedad
Enfermedad Hipertiroidea Cifra menor a 0.5 u/ML
Enfermedad Hipotiroidea Cifra exede los 4.0 u/ML

Medicion se debe complementar con TIROXINA LIBRE

 Hormona T4 o Tiroxina
Los valores elevados significan que la glandula esta
activada

Valores Normales = 0.5-2.8 u/dl

Si los valores estn por debajo de 0.5 Reflejan un

Hipotiroidismo
 Tiroglobulina Tumoral
El estudio de esta es para seguir un proceso Tumoral
ya sea de tipo persistencia o recurrencia despus de
una TIROIDECTOMIA TOTAL

Valores aconsejables de bajo de 1

Si el valor es elevado es recomendable efectuar

investigaciones complemetarias para detectar atividad
tumoral
 Anticuerpos Antitiroideos

Este estudio se emplea cuando hay enfermedades

autoinmunitarias de la tiroides en los que afecta a sus
organelos y estructuras de esta
 Ultrasonido
Se utiliza principalmente para estudiar su morfologa es
exelente para descubrir ndulos si son solidos o qusticos
tiene una precisin de un 90% o mas
 TAC de Cuello y Resonancia
Magnetica Nuclear

Son tiles en Neoplasia maligna avanzada o en bocio

intratoracico
Sirven para planear la extensin quirrgica y prever
posibles complicaciones pero establece la operabilidad
Medicina Nuclear o Trazadores Radioctivos en el
Diagnostico y Tratamiento de Glandula Tiroides
Se emplean Moleculas Marcadas radiactivamente que se
administran al paciente comnmente endovenosamente
o oral

Estos marcadores Moleculares son 99Tc mc-o4, 123i

131i 131i MIBG, 99tg m-MIBI, 99tc m-MIBI, 201,99TC M-
(v)DMSA,etc.

Algunos de estos no estn displonibles en Mexico pero se

usan los 131I O 123I Tanto el 99TC-M-O4
 Imgenes obtenidas mediante
Gammagrafia
Estas imgenes permiten obtener informacin morfolgica de la
glandula como su situacin anatmica que se expresa en gramos
tambin si existen lesiones focales o difusas en los ndulos
tiroideos nicos o multiples
Aumento de Tamao
Nodulos Tiroideos
Anomalias Hormonales

Todo gracias ala 131I

 Nodulos Tiroideos No
Funcionales con Gamagrafia

Cuando un nodulo no capta la 131i

Se le denomina HIPOCAPTANTE
tambin se le puede desir nodulo frio
pero este termino esta mal
El 6 al 20% de los ndulos
hipocaptantes presentan neoplasias
 Valoracion de Nodulo
Hipocaptante Hipofuncional
Para evaluar esto necesitamos una gammagrafa y la
palpacin
Los 201T1 Thallous chloride ({201}Tl) y el 99tc-M-MIBI
Son los productos mas estudiados y que se pueden
obtener en mexico

Estos productos permiten detectar ndulos hipocaptantes

de yodo
 Nodulo Funcional
Normocaptante

Cuando los ndulos funcional se les llaman

normocaptantes o relativamente hipercaptante

Si el nodulo capta bien los compuestos radioctivos se

puede concluir que producen suficiente TSH y tambin
podra causar Hipertiroidismo
 Calculacion de Dosis de 131I
Todo material radioctivo que reciba un paciente debe ser medido
El 131I se ha usado por mas de medio siglo en el tratamiento de el
Hipertiroidismo

Algunos autores apoyan el tratamiento Empirico de dosis fijas que

flucutan de 2 a 15 MCI
Pero el correcto calculo toma en cuenta
1. Masa Tiroidea Funcional
2. La capacidad de 131I
3. La retencin de 131I
4. La Radiosensivilidad
 Masa Tiroidea Funcional
Aun que no estn presentes en mexico segn el libro es
importante mencionar los componentes 99TC-M y 123I que
estn relacionadas con la gammagrafa de tiroides de
altacalidad que ayudan a cuantificar la masa tiroidea funcional

Para calcular la masa tiroidea estn estos 3 mtodos

1. Gammagrafia planar
2. TEFU
3. PET con 124i
 Biopsia por Aspiracion con
Aguja Fina
De bajo costo y fcil de realizar en consultorio el paciente lo acepta
bien y las complicaciones son minimas es poco invasor
BAAF
Presisa de personal calificado tanto para la toma de la muestra como
para la interpretacin en el microscopio
Casi el 85% de las muestras son adecuadas
Los promedios son 70 benignas 10% sospechosas 5%malignas
Este mtodo detecta
Cancer papilar,medular,anaplasico,linfoma y metatasis pero carece
de capacidad de detectar canceres foliculares o de clulas de hurthle
Cap. 54 Ndulo Tiroideo

CIRUGIA
Catedrtico: Dr. Javier Martnez Gonzlez
Alumno: Omar Alejandro Portillo Vargas
Definicin
Se debe llamar ndulo a una tumoracin hasta de 3 cm
de dimetro que est dentro de la glndula tiroides
Difcilmente podra llamarse ndulo a una tumoracin
mayor dado el tamao de la propia glndula tiroides.

Los ndulos pueden presentarse como nicos o

mltiples
Epidemiologia
Por medio de la palpacin se pueden encontrar ndulos
nicos en 4 y 6% de la poblacin3,4 y que el hallazgo
de esta afeccin se incrementa con la edad.
Las mujeres padecen esta afeccin cuatro veces ms
que los hombres

Ante un ndulo tiroideo, el clnico debe actuar siempre

teniendo en mente la sospecha de una posible lesin
maligna.(carcinoma papilar)
Etiologa
Los ndulos tiroideos, se presentan por diversos orgenes.
1) Se sabe que los tirocitos producen un factor vascular de
crecimiento endotelial (VRGF). Otro factor conocido es el VPF, de gran
capacidad angigena. Ambos influyen en la acumulacin lquida que
da lugar a los quistes.
2) El crecimiento monoclonal se ha identificado en los carcinomas
papilares, en tanto que los crecimientos policlonales resultan en
crecimientos hiperplsicos que no son malignos.
La herencia se acepta como un factor predisponente.
Antecedente clnico de gran importancia es la exposicin a
radiaciones en cabeza y cuello durante la infancia.
Fisiopatologa
Gran parte de los ndulos tiroideos se comportan
asintomticos, salvo por su presencia, que permite
palparlos cuando alcanzan un dimetro de 3 a 4 mm.

Los adenomas hiperfuncionantes pueden secretar T3 y

T4 de manera desproporcionada y autnoma y ser
causa de hipertiroidismo.
(Anamnesis y Identificar los factores de
riesgo)
1. Antecedentes hereditarios.
2. Exposicin a radiaciones en cabeza y cuello durante la infancia y
adolescencia.
3. Tiempo de inicio.
4. Ndulo de ms de 2.5 cm.
5. Aparicin del ndulo en la infancia o despus de los 40 aos.
6. Fijeza del ndulo.
7. Ganglios palpables.
8. Disfona.
9. Ndulo mixto o slido, por USG.
10. Ndulo fro por gammagrama.
Cuadro clnico
El crecimiento silencioso del ndulo hasta alcanzar su tamao
clnico (3 o 4 mm de dimetro) da la impresin de una
aparicin Sbita.
En los nios, la aparicin de un ndulo obliga a investigarlo en
forma exhaustiva por la gran probabilidad de malignidad.

La disfona es un dato ominoso, que puede significar una lesin

extensa.
se debe cuidar de no preocupar de manera innecesaria al
paciente y sus familiares.
Inspeccin
Se debe examinar al paciente de frente, con buena
iluminacin y pedirle que levante la cabeza para ver la
cara anterior del cuello y luego que degluta una o dos
veces para conseguir que se mueva la laringe con el
cartlago tiroideo, al que est fija la glndula tiroides.

Se sospechara de cualquier crecimiento anormal por la

asimetra del relieve de las estructuras cervicales
Palpacin
En la actualidad, la deteccin de ndulos tiroideos, el clnico
debera contar con un aparato de US, as como con un
estetoscopio para la exploracin de trax.
Hay que tomar en cuenta no slo las caractersticas de la
glndula tiroides, sino adems la presencia de ganglios crecidos,
sobre todo siguiendo el borde interno del esternocleidomastoideo.
Algunos clnicos aconsejan la auscultacin de la regin, dado que
en lesiones muy vascularizadas se podr escuchar un soplo.
Con los datos obtenidos es posible apoyar una evaluacin que
permita elaborar la clasificacin TNM.
Comportamiento clnico.
Los siguientes datos disminuyen la posibilidad de
malignidad:
Ndulos autnomos o calientes.
Ndulos incidentales de menos de 1 cm de
dimetro.
Bocio multinodular.
Ndulos fluctuantes o blandos.
Tiroiditis de Hashimoto.
Clasificaciones.
Factores que se asocian con un mayor riesgo de cncer tiroideo y que
ayudan al pronstico.
Se presentan dos clasificaciones que toman en cuenta cuatro factores:
edad, grado del tumor, extensin (invasin y metstasis) y tamao.
Las siglas en ingls son AGES, que corresponden a las iniciales de las
palabras Age, Grade, Extent, Size, que en espaol significan edad,
grado, extensin y tamao.
Con base en esta clasificacin, otros autores disearon un sistema de
clasificacin simplificado que forma grupos de riesgo con pronsticos
por completo distintos. Se trata de la clasificacin AMES, siglas que
corresponde a las iniciales de Age, distant Metastasis, Extent, Size.
Laboratorio y gabinete
Perfil tiroideo completo
La medicin de la calcitonina.
La T3 y la T4 altas pueden ser congruentes con un ndulo
autnomo hiperfuncionante, con probabilidades casi nulas de
malignidad.
Las concentraciones bajas y TSH alta llevarn a la sospecha de
enfermedad de Hashimoto.
Ultrasonografa
La tomografa por emisin de positrones (PET) parece distinguir
entre tejido normal y neoplsico.
La biopsia por aspiracin con aguja fina
(BAAF). La prueba de oro para el diagnstico
La BAAF es un procedimiento invasivo simple y de muy
bajo riesgo. Bien realizada, tiene gran especificidad
Se clasifica en cuatro grupos:
a) muestra insuficiente,
b) muestra de clulas benignas,
c) muestra de clulas sospechosas (resultado
indeterminado)
d) muestra de clulas malignas
 Estos se pueden clasificar como:
Falsa-negativa: biopsia registrada como benigna en
que se encuentra un ndulo maligno o microfolicular (en
hospitales acreditados: 0 a 5%).
Falsa-positiva: informe de malignidad, sospechoso o
indeterminado que resulta en ndulo benigno (en
hospitales acreditados: 0 a 5%).
Incidentaloma
Hallazgos fortuitos mediante la EF o con el uso de TAC,
US, Resonancia Magntica.
slo en caso de descubrir un incidentaloma de entre 8 y
10 mm de dimetro acompaado de dos o tres factores
clnicos de riesgo y de una ultrasonografa que muestre
un ndulo hipoecoico con bordes irregulares o borrosos,
halo incompleto, vascularizacin y, sobre todo, micro
calcificaciones se puede afirmar que hay muchas
probabilidades de estar frente a una enfermedad
maligna.
En lesiones ms pequeas, quiz la mejor conducta sea
Tratamiento
En los ndulos no funcionantes y slidos, si el resultado de una biopsia
por aspiracin es indeterminado o positivo, la operacin representa
claramente el siguiente paso.
Ya en el quirfano, la operacin mnima consistir en una lobectoma
(hemitiroidectoma, tiroidectoma subtotal, total o una diseccin radical de
cuello) con biopsia transoperatoria y se determina la ciruga dependiendo
del resultado del estudio histopatolgico , que asegure el diagnstico y la
ausencia de tejido maligno en el corte quirrgico

El pronstico y los resultados dependen del buen juicio diagnstico y

teraputico.
 Bibliografa
Tratado de Ciruga General, Autores: Asociacin
mexicana de ciruga general A.C., Consejo mexicano de
ciruga general A.C., editorial: manual moderno, 1634
pginas.
 Cap. 55 Bocio
Multinodular
CIRUGIA
Catedrtico: Dr. Javier Martnez Gonzlez
Alumno: Omar Alejandro Portillo Vargas
Definicin
Bocio es el trmino para denominar aumento de
volumen de la glndula tiroides y comprende una
variedad de trastornos.
Puede ser clasificado como:
txico o no txico
difuso o nodular
nico o mltiple
 El crecimiento excesivo de la glndula tiroides, con
transformacin estructural de mltiples reas dentro de
un contexto de tejido normal y en ausencia de
disfuncin tiroidea, enfermedad autoinmunitaria,
tiroiditis o neoplasia maligna constituye la entidad
descrita como bocio multinodular.
 El potencial de crecimiento anual en el bocio multinodular es como
promedio 4.5% (con evaluacin mediante USG), y hasta un posible
20%.
Las zonas de la glndula con actividad incrementada pueden
avanzar a hipertiroidismo o bocio txico multinodular (enfermedad
de Plummer), con un riesgo calculado de 5 a 10% en cinco aos.
Este trastorno suele presentarse con lentitud y puede ser
estimulado por la administracin de fuentes de yodo, como material
de contraste o medicamentos.
Existe la posibilidad de encontrar carcinoma oculto en el contexto de
un bocio
Epidemiologia
Se calcula que, aproximadamente, en el mundo hay
ms de 650 millones de personas con bocio como
resultado de deficiencia de yodo, la cual es grave en
frica Central y regiones de China.

En Mxico existen algunas zonas bocigenas, sobre

todo en Michoacn, Oaxaca, Veracruz y Guerrero.11 Es
muy seguro que su presentacin haya disminuido desde
que las autoridades decretaron agregar yodo a la sal.
Etiologa
El desarrollo de bocio multinodular requiere una compleja serie de
interacciones entre diversos factores ambientales, genticos y
endgenos.
En general, se acepta que la deficiencia de yodo es un factor
ambiental importante, que contribuye al desarrollo tanto de la
formar espordica como de la endmica
Existen factores constitucionales, como el gnero (predominio en
mujeres)
Entre otros de los factores de riesgo identificados por algunos
autores estn tabaquismo, bocigenos naturales, estrs, frmacos
(amiodarona,carbonato de litio), yoduros e infecciones.
Fisiopatologa
Si las concentraciones de hormonas sricas se reducen,
la parte anterior de la hipfisis responde de inmediato
secretando ms TSH, y viceversa. En regiones donde el
yodo es escaso, el estado de hipotiroidismo contribuye
al desarrollo de bocio multinodular, a travs de la
retroalimentacin negativa. Entre otras causas, el
desarrollo de bocio es consecuencia de ciclos de
estimulacin y privacin de tirotropina
El bocio multinodular se considera ms como resultado
de un defecto metablico que como un proceso
neoplsico.
Cuadro clnico
El aumento de volumen de la glndula tiroides suele avanzar con
lentitud y puede evolucionar en aos, hasta que ya es clnicamente
evidente, o hasta que es descubierto por casualidad durante la
exploracin fisica. Con frecuencia, los pacientes son asintomticos
Es recomendable identificar con mucho tacto y una buena
anamnesis sntomas muy leves, como sensacin de cuerpo extrao
a la deglucin, disfagia, disnea en ciertas posiciones o en decbito.
Los pacientes con bocio de larga evolucin son ms susceptibles a
manifestar tirotoxicosis clnica o subclnica, la cual debe ser
identificada y tratada en caso de estar presente.
Exmenes de laboratorio y gabinete
es necesario conocer el estado funcional de la glndula.
La titulacin de TSH es el estudio ms sensible y especfico para
determinar eutiroidismo
El ultrasonido determina las caractersticas morfolgicas, la
presencia de multinodularidad y la naturaleza slida o qustica
de los ndulos, incluso en lesiones muy pequeas.
La radiografa de trax debe ser evaluada en busca de signos de
compresin y desplazamiento traqueal, extensin intratorcica
(ensanchamiento mediastnico) y actividad metastsica.
El TAC o la IRM son empleados en lesiones mas amplias
Abordaje diagnostico teraputico
La conducta diagnstica ms razonable en pacientes con bocio
multinodular de larga evolucin y sin factores de riesgo adicional es la
biopsia por aspiracin con aguja fina del ndulo dominante.
La certeza diagnstica de la citologa por aspiracin puede ser mayor a
90%
se somete al paciente a vigilancia clnica en forma peridica y, algunas
veces, mediante USG. Este ltimo estudio se recomienda en ndulos
que no son accesibles.
Tambin se sugiere repetir la BAAF cuando existe aumento de volumen,
que haya sido detectado en el seguimiento, o en caso de que el informe
sea deficiente.
La posibilidad de carcinoma folicular en lesiones microfoliculares es de
10 por ciento.
Tratamiento
El paciente con de bocio multinodular acude a atencin
mdica por motivos diversos, como el aspecto esttico,
sntomas compresivos vasculares de va digestiva o de
vas respiratorias, para investigar si hay o no
enfermedad maligna.
Existen tres modalidades teraputicas vigentes, a saber:
terapia supresiva con levotiroxina
intervencin quirrgica
yodo radiactivo u operacion.
Indicacin quirrgica
tratamiento quirrgico est indicado en primer lugar en
pacientes con sospecha de enfermedad maligna, con
datos clnicos documentados de compresin a rganos o
estructuras vasculares adyacentes como disnea,
disfagia o sndrome de vena cava superior (raro), en
bocio con extensin intratorcica y cuando lo demanda
el paciente por razones de esttica.
 En la operacin de tiroides por bocio multinodular de grandes
dimensiones, la exposicin es fundamental para evitar accidentes.
La incisin en la piel debe ser extensa, por lo que resulta til el corte
transversal de los msculos pretiroideos. La operacin requiere una
diseccin cuidadosa para evitar hemorragia, pues casi siempre existen
mltiples vasos sanguneos de gran calibre que dificultan la
identificacin y diseccin de los nervios larngeos recurrentes y de las
glndulas paratiroides, factor asociado a la distorsin anatmica por los
mltiples ndulos.
El rea de mayor riesgo de lesin del nervio larngeo recurrente durante
la diseccin es el ligamento de Berry y en segundo lugar, por su
relacin, la arteria tiroidea inferior.
Complicaciones
Las complicaciones que pueden ocurrir en una
tiroidectoma son lesin, isquemia o extirpacin de las
glndulas paratiroides.
La lesin del nervio recurrente es menos frecuente, pero
en caso de lesin accidental es necesario efectuar
anastomosis terminoterminal microquirrgica, mediante
2 o 3 puntos en el perineurio.
En pacientes con disfona posoperatoria, o aspiracin
larngea, o ambas se practicar laringoscopia indirecta.
 En casos graves se debe practicar una traqueostoma.
Cuando las condiciones lo permiten, y se cuenta con
microciruga larngea, se lleva cabo la cordotoma
posterior con rayo lser para evitar la traqueostoma.
Entre las complicaciones frecuentes est la hemorragia
posoperatoria, cuya forma ms grave se manifiesta por
compresin aguda de las vas respiratorias. Este estado
constituye una urgencia que pone en riesgo la
permeabilidad de dichas vas y debe drenarse de
inmediato.
Bibliografa
Tratado de Ciruga General, Autores: Asociacin
mexicana de ciruga general A.C., Consejo mexicano de
ciruga general A.C., editorial: manual moderno, 1634
pginas.
 GLANDULA TIROIDES
SECCION XIX
Capitulo 56: Hipertiroidismo:
Bocio nodular toxico y Bocio multinodular toxico. Otros estados hipetiroideos .

Capitulo 57: Hipertiroidismo: Enfermedad de Graves-Basedow

CIRUGIA
Equipo Tiroides
Docente: DR. JAVIER MARTINEZ
Alumna: KAREN DYANE MEDINA RIVAS
Grado: 4 Grupo:E UMAN
 Hipertiroidismo:
Bocio nodular toxico y Bocio multinodular toxico. Otros
estados hipetiroideos .
INTRODUCCION
Existen dos clases de hormonas tiroideas, la
tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3).

En general, las hormonas tiroideas regulan la

produccin de energa y calor, facilitan el
desarrollo sano del sistema nervioso central y
regulan la sntesis de protenas
importantes.

El hipertiroidismo es un trastorno en el cual

los tejidos estn expuestos a dosis elevadas
de hormonas tiroideas.
EPIDEMIOLOGIA
El desarrollo de las diversas formas de hipertiroidismo depende en gran
medida del aporte nutricional de yodo entre la poblacin. Tanto el
Bocio nodular toxico como el bocio multinodular se presenta con mayor
frecuencia en poblaciones carentes de yodo.

La incidencia de los padecimientos tiroideos en Mxico se ha estudiado

ampliamente en el Hospital General de Mxico. La enfermedad de Graves
contina siendo la principal causa de hipertiroidismo (70 a 85%),
seguida del bocio nodular txico (3 a 30%) y bocio multinodular
txico (5 a 10%).
 ADENOMA
HIPERFUNCIONA
NTE
El adenoma txico, tambin
conocido como ndulo txico,
ndulo autnomo funcionante,
bocio nodular txico y ndulo
txico, es una causa rara de
hipertiroidismo.
Los adenomas txicos producen y sintetizan hormonas
tiroideas independientemente de la influencia de la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) y a su vez, inhiben la
produccin de esta hormona por biorretroalimentacin
negativa.

La consecuencia es que el adenoma txico se convierte en la nica

fuente de hormonas tiroideas circulantes.
PRESENTACION CLINICA
Los adenomas txicos son ndulos solitarios y pueden presentarse
a cualquier edad. Los sntomas tpicos de hipertiroidismo indican
la accin de la hormona tiroidea en la clula, as como una mayor
actividad adrenrgica sistmica. la TSH est inhibida.

las mujeres presentan irregularidades menstruales e

infertilidad, en tanto que los hombres manifiestan disminucin en
la libido y ginecomastia dolorosa. A mayor edad, las
manifestaciones cardiacas, como fibrilacin auricular e
insuficiencia cardiaca, son ms frecuentes y de mayor repercusin.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
El diagnstico de un adenoma txico requiere que se demuestre la
inhibicin de la TSH con elevacin de T3 o T4, o sin ella.

A la supresin de TSH sin elevacin de T3 o T4 se le conoce como

hipertiroidismo subclnico
CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS
El tratamiento del adenoma txico
es ablativo, es decir, requiere
yodo radiactivo o
intervencin quirrgica.
Como se comenta ms adelante,
no existe lugar para el uso
prolongado de medicamentos
porque, a diferencia de la
enfermedad de Graves, la
tirotoxicosis es permanente y no
presenta remisiones
espontneas.
BOCIO MULTINODULAR
TOXICO
Tambin se le denomina enfermedad de Plummer y
consiste en una glndula tiroidea que tiene al menos
dos ndulos tiroideos autnomos funcionales que
secretan hormona tiroidea y que producen signos y
sntomas caractersticos de hipertiroidismo.
 El mecanismo inicial se manifiesta en el contexto de una deficiencia de yodo, que lleva a una baja
produccin de hormona tiroidea, cuyo resultado es un incremento de la secrecin de TSH, la cual
constituye el estmulo extratiroideo de crecimiento ms importante para la formacin de bocio.

El trastorno evoluciona desde un bocio difuso espordico, incrementa su nodularidad, hasta mostrar
con el paso del tiempo autonoma funcional, es decir, produccin irrestricta de hormona
tiroidea fuera del control del eje hipfisis-tiroides.
PRESENTACION CLINICA
El bocio multinodular txico por lo general
ocurre en la edad adulta. La enfermedad
subclnica tiene relevancia por su relacin
con la fibrilacin auricular como
primera manifestacin.

Adems de las manifestaciones caractersticas,

los pacientes presentan mltiples
ndulos tiroideos y son comunes los
sntomas por compresin, como disfagia,
disnea y opresin cervical.
 DIAGNOSTICO
El diagnstico es primero clnico y se confirma despus por laboratorio.
El aspecto multinodular de la glndula tiroidea asociado con las manifestaciones de
hipertiroidismo, as como las concentraciones de T3 y T4 libres normales o
francamente altas, con TSH baja o indetectable, llevan a establecer el diagnstico.
Cuando existen datos de compresin se recomienda practicar tomografa computarizada
cervical y torcica que permita observar extensiones subesternales.
TRATAMIENTO
La intervencin quirrgica, los cuales constituyen el tratamiento de
eleccin. La administracin de tionamidas slo es til al principio,
mientras se alcanza el estado eutiroideo.

La fcil administracin, la posibilidad de eutiroidismo postratamiento y

la ausencia de morbilidad quirrgica hacen del 131I el tratamiento de
eleccin en bocio multinodular txico. Con este tratamiento es posible
obtener una reduccin del tamao glandular de
40%,aproximadamente

La tiroidectoma subtotal constituye una opcin teraputica en los

pacientes con sntomas compresivos o quienes rechazan la terapia con
131I. Con este procedimiento quirrgico se obtiene una remisin de
90% y el hipotiroidismo ocurre en hasta 70% de los pacientes.
TIROIDITIS
Cualquier padecimiento inflamatorio de la glndula tiroides,
resultado de procesos autoinmunitarios, infecciosos o txicos que
alteran las vas apoptticas que producen la muerte de las clulas
foliculares.

Los tipos ms frecuentes son la tiroiditis subaguda de

Quervain (tiroiditis granulomatosa dolorosa o de clulas gigantes)
y la tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfoctica no dolorosa).
La tiroiditis de Quervain se relaciona con
infecciones virales de las vas
respiratorias superiores. Se presenta con
ms frecuencia en mujeres y se asocia con
HLA-B-53. Como caracterstica, los pacientes
presentan fiebre y dolor tiroideo
intenso.

La concentracin de T3 y T4 es alta y la relacin

T4/T3 es incluso mayor.
Se eleva la velocidad de sedimentacin
globular y disminuyen notablemente la
concentracin de TSH y la captacin de
yodo radiactivo.
El tratamiento consiste en administrar bloqueadores beta para tratar las
manifestaciones de hipertiroidismo durante periodos de cuatro a ocho
semanas, adems de antiinflamatorios no esteroideos.
La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmunitaria
con infiltracin linfoctica de la glndula y produccin de
anticuerpos antitiroideos.

El tratamiento es fundamentalmente el mismo, sin embargo la

principal diferencia radica en que hasta 50% de los pacientes sufre
hipotiroidismo permanente. La intervencin quirrgica
tampoco se recomienda en esta enfermedad.
HIPERTIROIDISMO POR
EMBARAZO
La hormona gonadotropina corinica humana tiene una estructura semejante
a la TSH, por lo que puede estimular el tejido tiroideo cuando aumenta
su concentracin srica.
Las concentraciones sricas de T3 y T4 aumentan discreta y
momentneamente

En pacientes con diagnstico de hipertiroidismo previo al embarazo se

requiere tratamiento con tionamidas.
Se prefiere el propiltiouracilo debido a que existen algunos informes
sobre alteraciones congnitas relacionadas con el uso de metimazol, como
fstulas traqueoesofgicas y atresia anal
HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR
YODO
La amiodarona es un antiarrtmico iodado que produce alteraciones en la funcin tiroidea.
Existen dos tipos de hipertiroidismo inducido por yodo, a saber, tipo 1 y tipo 2.

El tipo 1, o efecto JodBasedow, es el que se manifiesta en pacientes con bocio

multinodular que reciben ms yodo a travs de medios de contraste yodados,medicamentos
yodados como la amiodarona o slo en el aporte diettico.
El tipo 2 un trastorno inflamatorio causado por un efecto txico directo de la
amiodarona en las clulas foliculares tiroideas (tiroiditis).
 HIPERTIROIDISMO:
ENFERMEDAD DE
GRAVES-BASEDOW
CAPITULO 57
 El hipertiroidismo o tirotoxicosis es
el estado clnico, fisiolgico y bioqumico
que resulta cuando los tejidos del
organismo se encuentran expuestos y
responden a altas concentraciones de
hormonas tiroideas.

La enfermedad de GravesBasedow
es un padecimiento tiroideo
autoinmunitario que se caracteriza por
tener predisposicin gentica, mayor
incidencia en mujeres jvenes, presencia
de inmunoglobulinas estimulantes de
tiroides, autoanticuerpos contra tejido
tiroideo y ser de causa desconocida.
 La enfermedad de Graves-Basedow es la causa ms comn de
hipertiroidismo. Se observa un predominio franco entre mujeres
con respecto a los varones en proporcin de 6 o 7 a 1. Las edades de
presentacin varan en Mxico de los 13 hasta los 56 aos, con
promedio de 26 aos y una frecuencia mxima en la tercera dcada
de la vida.
ETIOLOGIA
Las causas de la enfermedad se desconocen.

Hay presencia de inmunoglobulinas estimulantes e inhibidoras de la tiroides, que

se conocen como anticuerpos (Ac) contra receptores de la tiroides (TRAc).
La accin de estos anticuerpos estimulantes a travs de los receptores de TSH es aumentar
la produccin de cAMP en las clulas tiroideas, as como incrementar la captacin
de yodo,con lo que se produce una mayor cantidad de T4 y T3.
Los anticuerpos contra receptores de TSH en sitios de la membrana celular tiroidea tienen la
capacidad para estimular a las clulas tiroideas e incrementar tanto su crecimiento
como su funcin.
FISIOPATOLOGIA
La hiperplasia de las clulas tiroideas
favorece un aumento en la liberacin de las
hormonas tiroideas T3 (triyodotironina) y T4
(tetrayodotironina o tiroxina) propiciando un
estado de hipertiroidismo.

La glndula tiroides est regulada por el nivel de

hormona estimulante de la tiroides (TSH),
la cual es secretada por las clulas basfilas de la
hipfisis anterior. La liberacin de TSH est
controlada por una retroalimentacin debida a
las concentraciones de T3 y T4 circulantes y por
la hormona liberadora de tirotropina (TRH),
que es secretada por el hipotlamo. Cuando hay
un exceso de hormonas tiroideas, la
concentracin de TSH es baja o est
inhibida y el cuadro es de hipertiroidismo.
 En la enfermedad de Graves-Basedow se encontr el factor estimulante de la tiroides
(long action thyroid stimulator, LATS), una gammaglobulina que puede extraerse de
cultivos de linfocitos de algunos pacientes con esta enfermedad.

En la oftalmopata por enfermedad de Graves pueden intervenir linfocitos citotxicos y

anticuerpos citotxicos sensibilizados contra antgenos de los fibroblastos
orbitarios,msculos orbitarios, lo cual causa inflamacin y proptosis de los globos
oculares. Los pacientes con exoftalmos y con dermopata casi siempre exhiben ttulos muy
altos de anticuerpos contra receptores de TSH.
 CUADRO CLINICO
La enfermedad de Graves-Basedow se caracteriza por la triada clsica de bocio
difuso, exoftalmos e hipertiroidismo.

La glndula tiroides casi siempre tiene crecimiento difuso y simtrico, manifestado

por una tumoracin en regin anterior de cuello, de superficie lisa y consistencia
blanda, bordes bien definidos y que se mueve con la deglucin.

Los sntomas por compresin a causa del

crecimiento glandular son raros; en
ocasiones,puede haber disnea,disfagia o
disfona. Los pacientes con tirotoxicosis
son excitables, muy inquietos,
hipercinticos, con inestabilidad
emocional e insomnio; existe hipotrofia
muscular y fatiga.
Datos clinicos relacionados con la tirotoxicosis,
como la intolerancia al calor por
calorignesis aumentada,diaforesis
importante,prdida de peso con aumento de
apetito, temblor fino en manos y prpados.

Adems, hay manifestaciones cardiovasculares

como taquicardia que se traduce en
palpitaciones y que puede llegar a la
fibrilacin auricular,incluso insuficiencia
cardiaca.
Los pacientes con tirotoxicosis son
excitables, muy inquietos, hipercinticos,
con inestabilidad emocional e insomnio; existe
hipotrofia muscular y fatiga, ms notoria
en los msculos proximales de los miembros.
El tracto gastrointestinal puede alterarse con
la hiperperistalsis, por lo que con frecuencia
hay diarrea.
Entre los sntomas extratiroideos de la
enfermedad de Graves-Basedow estn tambin
oftalmopata y dermopata.

La oftalmopata, llamada orbitaria, incluye

retraccin palpebral, disfuncin del nervio
ptico y hasta de los msculos extraoculares,as
como inflamacin del tejido conectivo
retroorbitario y congestin oftlmica.

La dermopata se relaciona con presencia de

mixedema localizado (no confundir con el mixedema
hipotiroideo) y se refiere a una coloracin rubicunda y
edema del tejido cutneo y subcutneo con coloracin
incluso violcea que afecta al tercio inferior de las
piernas, donde el vello no crece.
Los signos ms representativos podran ser los siguientes:
signo de Dabrymple (agrandamiento de la hendidura
palpebral)
signo de Graefe (al dirigir la mirada hacia abajo falta el
movimiento correlativo del prpado superior y entre los
bordes inferior y superior de la cornea queda una zona blanca
de esclertica)
signo de Moebius o insuficiencia de la convergencia (al
fijar la vista en un objeto prximo, se dirige inmediatamente
hacia fuera uno de los ojos
signo de Gatal (los enfermos duermen con los ojos
entreabiertos).
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
La evaluacin de la enfermedad de Graves-Basedow, al igual que
cualquier otro tipo de padecimiento tiroideo o extratiroideo, debe
empezar con el interrogatorio y la exploracin fsica cuidadosa;
es la va ms segura de llegar al diagnstico.
El apoyo de estudios de laboratorio y gabinete de tiroides tiene dos
finalidades, a saber:

primero, valorar la funcin en relacin con el grado de

hipertiroidismo que se presenta y demostrar la alteracin
difusa de la glndula,
segundo, conocer de cuanto es el crecimiento de dicha glndula
y el grado de compresin existente.
 PRUEBAS DE FUNCION TIROIDEA
Estas pruebas se utilizan para
detectar anomalas en la
funcin de la glndula y en esta
enfermedad confirman el estado
hipertiroideo del enfermo. Existen
pruebas in vivo y pruebas in vitro.

Si se miden las
concentraciones tanto de las
antitiroglobulinas circulantes
como de los anticuerpos contra
microsomas tiroideos en suero
estarn elevadas, al igual que en
individuos con tiroiditis linfoctica.
 INDICES DE AUTOINMUNIDAD
En el hipertiroidismo, la tiroides capta ms yodo en un periodo
dado y, por lo tanto, hay valores altos. Esta prueba se realiza
mediante la administracin oral de 131 I.
ULTRASONOGRAIFA
Este mtodo de diagnstico es ms til en la diferenciacin de
lesiones slidas o qusticas; sin embargo, puede dar idea del
tamao glandular o de otras alteraciones asociadas.
 Los resultados de otros exmenes de laboratorio se pueden
alterar con el hipertiroidismo, como el colesterol srico que
suele estar bajo, as como los fosfolpidos y el cido rico, pero la
excrecin urinaria de nitrgeno,fsforo,calcio y creatinina es
elevada.
TRATAMIENTO
Pocas enfermedades como la de GravesBasedow pueden tratarse de
tres maneras independientes.

Son los medicamentos antitiroideos o tirostticos, el tratamiento

con yodo radiactivo y la intervencin quirrgica.
Tratamiento con medicamentos
Existen dos tipos de medicamento, los cuales inhiben la yodacin de la
tiroglobulina y el acoplamiento de los residuos de tirosina yodados.

Dichos medicamentos son el propiltiouracilo (PTU),que adems

disminuye la conversin perifrica de T4 en T3 en dosis de 100 a
300 mg cada 8 horas,y el metimazol.
En casos graves de hipertiroidismo o tormenta tiroidea puede ser
necesario usar corticoesteroides como hidrocortisona, los
cuales reducen la captacin de yodo y la conversin de T4 en T3.
 Tratamiento con yodo radiactivo
La dosis promedio es de 7 a 9 mCi de 131I, aunque vara de acuerdo con el tamao de la
glndula. El consenso actual es que el yodo radiactivo es el tratamiento de eleccin para
la mayora de pacientes con hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow.
Incluso las mujeres jvenes en etapa frtil son candidatas a tratamiento con yodo radiactivo,
pero deben ser advertidas de no embarazarse sino hasta despus de transcurridos por lo
menos seis meses del tratamiento
 Tratamiento quirrgico
La ciruga representa el mtodo ms rpido para controlar la enfermedad y en manos
expertas arroja buenos resultados, con morbilidad baja y mortalidad casi nula.

La operacin indicada es la tiroidectoma subtotal. Se debe dejar entre 8 y 10 gramos de

tejido tiroideo en los polos superiores de la glndula.

Se ha visto que la ingesta de solucin de yodo disminuye la vascularidad de la glndula y la

hace ms consistente para poder manejarla con mayor facilidad durante el transoperatorio y
evitar as el riesgo de hemorragia abundante.

Con respecto a la tcnica quirrgica, se hace nfasis en que debe ser con una exposicin
adecuada,diseccin minuciosa,identificacin de estructuras de la regin (en especial las
paratiroides y los nervios larngeos recurrentes) y hemostasia completa.
 La operacin est indicada cuando se presenta alguno de los
siguientes factores:

1. Fracaso en el tratamiento mdico (recurrencia o persistencia

de la enfermedad, enfermedad de difcil control).
2. Alergias a medicamentos, o efectos adversos de los mismos, o
ambos.
3. Bocios muy grandes.
4. Embarazo.
5. Solicitud del paciente.
6. Que no disminuyan los ttulos de anticuerpos contra TSH.
Tratamiento del exoftalmos
El tratamiento de la tirotoxicosis mejora
los signos oculares. Las formas graves
de exoftalmos son raras. El tratamiento
mdico es sintomtico; si la quemosis es
grave, est indicada la tarsorrafia para
cerrar los prpados y evitar la ulceracin
corneal.

Los esteroides se usan cuando la tensin

orbitaria aumenta o para tratar dolor.
COMPLICACIONES
Los valores anotados en las publicaciones especializadas para las complicaciones son
variables, por ejemplo, para hipocalcemia transitoria son de 25 a 62%, para hipocalcemia
definitiva, de 2 a 33%, hemorragia, de 3.8 a 4.9%, infeccin de herida quirrgica, de 0.6 a
0.7%, insuficiencia respiratoria que amerit traqueostoma, de 0.3%, incidencia de
hematomas, 4.9%, lesin de nervio larngeo recurrente, de 0.3 a 11%, y muertes, de 0.7 por
ciento.
 Carcinoma Papilar y Folicular de Tiroides
EPIDEMIOLOGIA.
* El cncer de la glndula tiroides representa alrededor de 1% de
los tumores malignos en general. La mayora de estos tumores
ocurre en mujeres (75%).
* El carcinoma papilar y el folicular no son muy agresivos y muchos de los
pacientes mueren de otro tipo de padecimiento.
* El cncer de tiroides es el tumor endocrino maligno ms frecuente ya
que representa 90% de los casos.
* La incidencia de tumores
en la glndula tiroides aumenta
progresivamente con la edad y es
ms frecuente y ms agresivo
a partir de los 50 aos.
 Patologa Carcinoma Papilar.
El carcinoma papilar, el tipo ms
comn, ya que representa 60 a 70%
de los casos.

Se presenta como tumoraciones

slidas o qusticas que provienen del
epitelio folicular

nunca tienen cpsula, son

claramente circunscritas

pero al no tener cpsula invaden los

ganglios linfticos regionales y, a
menudo, existen metstasis a
ganglios cervicales.
El carcinoma folicular (figura 58-2) es el
Carcinoma folicular

segundo ms
comn de los tumores malignos de la
glndula tiroides, tambinbien
diferenciado.

se presenta en 15 a 20% de los enfermos.

Es muy difcil confirmar el diagnstico por

su similitud
con los adenomas foliculares (benigno).

invasin
Por lo regular, el carcinoma folicular est vascular
encapsulado y la nica forma de
diagnosticarlo desde el punto de vista invasin
patolgico es a la
cpsula.
El tumor llamado de clulas de Hrthle
es una variante del carcinoma folicular.
Representa casi 5% de los carcinomas
de
tiroides y, como sucede con el folicular,
es difcil establecer su diagnstico
El carcinoma anaplasico o indiferenciado nace
casi siempre en un tumor diferenciado que ha
estado presente por mucho tiempo o ha sido
mal atendido, es muy agresivo, casi siempre es
mortal y, con frecuencia, inoperable.

El lugar donde es ms frecuente

encontrar ganglios con metstasis de
tiroides es en la parte media o inferior de
la cadena yugular o en el tringulo cervical
posterior.
 Diagnostico.
La mayora de los pacientes con cncer de tiroides no presenta
sntomas especficos.

* La ronquera, disfagia o disnea son sntomas que resultan de la invasin

a estructuras alrededor de la glndula, pero esto es raro en carcinomas
bien
* Un diferenciados de tiroides.
examen cuidadoso del cuello es el primer paso para un
*diagnstico temprano
El ultrasonido es un mtodo excelente para distinguir la consistencia
del ndulo (slido o qustico), as como para detectar si existen otras
lesiones, multicentralidad o crecimiento
de ganglios linfticos que no son palpables, o ambos.
* La radiografa de trax es importante para evaluar metstasis pulmonares o
desviacin de la trquea.
* La TC o IRM son importantes para investigar si hay enfermedad recurrente o
invasin a tejidos blandos, as como para revisar el mediastino superior, detectar
extensin extra tiroidea o ambos.
* El panel tiroideo no ayuda a diagnosticar cncer, pero puede indicar si el paciente es
hipotiroideo o hipertiroideo y ello es importante si el paciente se someter a una
intervencin
quirrgica bajo anestesia general.
 Tratamiento.
An existe controversia sobre la atencin que se debe poner en el ndulo
tiroideo en el caso del cncer papilar y folicular, tanto en el tratamiento
primario como en el uso de hormona tiroidea supresiva, as como en la
administracin apropiada de yodo radiactivo en el posoperatorio.
Puesto que el cncer de tiroides bien diferenciado es de pronstico favorable,
se siguen esquemas que se denominan segn sus siglas en ingls; los ms
comunes son AGES y AMES.
Las letras significan A (age), edad; M, metstasis; E, extensin y S (size),
tamao del tumor primario. alto
En el hospital M.D. Anderson de Houston, Texas (figura 58-4)
se definen tres grupos: mediano

bajo.
 Reseccin quirrgica.
El principal tratamiento para el cncer de tiroides bien diferenciado es
quirrgico, aunque vara desde una simple lobectoma, lobectoma e
itsmectoma, o itsmectoma y tiroidectoma total con diseccin radical
modificada de los ganglios cervicales.

Las desventajas son que, a menudo, se deja tumor en el otro lbulo (60 a
80% de multifocalidad) y no es posible utilizar el yodo radiactivo para
detectar metstasis o para tratamiento posoperatorio
La ventaja de practicar una lobectoma es que presenta menos
complicaciones en cuanto atotal
Aunque la tiroidectoma lesin
es del nervio recurrente, hipoparatiroidismo o
el tratamiento
hemorragia. diseccin radical modificada del cuello, es
recomendado
decir, tratar de extirpar los ganglios en
por la mayora de los cirujanos, en el caso de carcinoma
bloque sin extirpar la vena yugular y el
folicular es difcil de llevarla a cabo en un estudio trans-
msculo esternocleidomastoideo. Cuando
operatorio
por no poder diferenciar un tumor benigno de uno
maligno
y, por lo comn, el diagnstico es diferido hasta que el
patlogo
pueda asegurar que se trata de un cncer.
Tema : 59
Cncer Medular
y Anaplasico de
la Tiroides

CANCER MEDULAR DE LA
TIROIDES
Es un tumor que se origina a partir de las celulas C de la
glndula Tiroides o Celulas parafoliculares.

Dichas celulas Tienen su origen en la cresta neural, pertenecen al

sistema APUD

Las celulas C secretan calcitonina hormona que se ocupa del

metabolismo del Calcio.

Es un marcador diagnostico como pronostico muy sensible y

especifico en pacientes con CMT.
Este tumor es capaz de secretar otras sustancias:

histaminasa, enolasa neural especifica, somatostatina, tiroglobulina, tiropropina

(TSH), adrenocorticopropina (ACTH)

Peptido relacionado con gastrina, serotonina, cromogranina, sustancia P,

proopiomelanocortina.

Y antgeno carcinoemrbionaria (ACE).

El CTM abarca entre el 3 y 12% de todos los canceres de Tiroides

Se presenta en forma Espordica o Hereditaria.

Los comportamientos clnicos van desde moderado agresivo hasta indolente extremo.

CTM Espordico es el mas frecuente 80%

Hereditario 20%
Manifestacin tiroidea del Sndrome de Neoplasia Endocrina
Mltiple ( NEM) tipo 2 en sus variedades A y B
As como del CTM familiar ( CMTF) no asociado a NEM.
ETIOLOGIA
A diferencia de otros tumores malignos diferenciados no existe otro factor
que predisponga el CTM.

Son defectos germinales en el protooncogen RET los causantes de los

sndromes familiares

El oncogen RET codifica a un receptor protenico de cinasa de tirosina

Este gen se encuentra en la region proximal del brazo largo del cromosoma
10

El patrn de herencia es autosmico dominante, aunque la mutacion puede

ocurrir puede ocurrir de NOVO.
En los casos de NEM-2 A y CMTF hay mutaciones puntuales no conservadoras
en codones especficos

Residuos de cistena en el dominio extracelular del producto del protooncogen

RET.

Los residuos de cistena son desiciones para la determinacin de la estructura

terciaria de protenas forman puentes de disiulfuro con otras regiones.

NEM-2B la mutacion se encuentra en el dominio intrcelular de la cinasa de

tirosina.

Es posible que la que los cambios en la estructura de esta protena den al

desarrollo de neoplasia.

Por medio de un mecanismo oncogeno dominante

PRESENTACION CLINICA

El CTM Esporadico se presenta en la 5a o 6a decada de la Vida como un

nodulo tiroideo

Asociados a concentraciones elevadas de calcitonina.

El 20% de los tumores esporadicos es Bilateral

La 5a parte corresponde a CTM Familiar.

Hay metastasis ganglionares hasta en el 60% de los casos diagnosticados.

La presencia de metstasis ganglionares explica la concentracin
persitente elevada de calcitonina
La invasin local es rara.
Pero en otros tumores cervicales puede manifestarse con con disfona,
disfagia, estridor o hemoptisis

El CTM Hereditario se presneta como una enfermedad multifocal y

bilateral
Con un patrn de herencia autosmico dominante
Junto con el CTM el paciente con NEM-2 A pueden sufrir
feocromocitomas e hiperplasia paratiroidea y enfermedad de
Hirschprung
Estos pacientes presentan neuronas mucosos mltiples, ganglioneuromas del
tracto gastrointestinal y fenotipo marfanoide.

DIAGNOSTICO
Los pacientes presentan ndulos tiroideo
La biopsia por aspiracin es el mtodo dignostico mas sensible y especificio
para confirmar la presencia de CTM.
El nodulo palpable es por lo regular de mas de 2cm de dimetro, es sinnimo
de enfermedad avanazada y mestastasica a nivel locoregional.
Valores de tirocalcitonina
Mas de 50 pg/mL son sinnimo de CTM
Mas de 200 pg apuntan a una enfermedad metastasica a distancia
10 a 20pg/mL Se recomienda practicar pruebas de estimulacion con Pentangastrina

Tomar una muestra basal 3 minutos antes de difundir y determinar tirocalcitonina a

los 1, 3 y 5 minutos.
Concentraciones por debajo de los 50pg son compatibles con hiperplasia de Celulas C

Pacientes sin antecedentes familiares para CTM

O con biopsia por aspiracin benigna solo requieren seguimiento peridico
Sin necesidad de medir otra vez la Tirocalcitonina.

Pacientes con antecedentes familiares se recomienda la tiroidectoma ya que la

hiperplasia de celulas C tiene potencial maligno y muestra transformacin en CTM
El aumento de valores de la calcitonina se debe:
Insuficiencia renal crnica, sndromes paraneoplasicos asociados a
cncer de pulmn, mama, pncreas, hgado y tumores carcinoides

NEMB -2B
Se realiza por medio de interrogatorio y exploracin fsica tanto en
casos Espordicos y Familiares

La prueba de Escrutinio han reemplazado a la pruebas de

estimulacin en la deteccin temprana

Las pruebas con Pentagastrina no dejan de ser molestas.

Para demostrar si un paciente es portador de una mutacin en el protooncogen RET

Se toma una muestra de sangre perifrica de la que separan los linfocitos

Se extrae el DNA de linfocitos

Se amplifican las regiones del oncogn por medio de la tcnica de la reaccin en

cadena de la polimerasa y ya se puede detectar la mutacin.

Tratamiento
Del CTM es fundamentalmente quirrgico.
El CTM es mas agresivo que el cncer diferenciado de tiroides (papilar y folicular)
Es multicentrico en mas de 90% de los casos cuando es parte de sndrome
familiar
20% de los pacientes con formas espordicas
Mas del 50% de los pacientes con tumores espordicos presenta
metstasis ganglionares en el momento del diagnostico

La mayor parte de los carcinomas medulares es resistente a

radioterapias externa y a quimioterapias .

Tratamiento quirrgico para CTM incluyen:

Tiroidectoma total con diseccin del comportamiento central
Diseccin radical modificada ipsolateral del tumor
Diseccion significa extirpar todo el tejido linftico del espacio
comprendido entre el hueso hioides en la parte superior, la vena
braquiocefalica en la parte inferior y las vainas carotideas como
limites laterales.
La diseccion del mediastino superior es parte de la diseccion
ganglionar central junto con la escisin de los ganglios dispuestos
alrededor del timo

La diseccin sistemtica del comportamiento central reduce la

recurrencia local e incrementa la supervivencia en comparacin
de

Con la eliminacin de los ganglios.

La diseccion radical modificada o funcional comprende la
reseccin de las cadenas ganglionares anteriores y posteriores
a la vena yugular interna
De la altura de la vena facial hasta los vasos subclavios y
lateral hasta el nervio espinal ( II III IV V).

La vena yugular y el musculo esternocleidomastoideo se dejan

intactos a menos que estn invadidos por el tumor
La atencin para las glandulas paratiroides en controversial
Pone en riesgo la vascularidad de las 4 glandulas
Para prevenirse existen grupos que ejecutan la
paratiroidectomia
En caso de los pacientes con CTM Metastasico los resultados con tratamiento con
radioterapia externa y quimioterapia desalentadores
Radiacion aplicada a la cara anterior del cuello requiere mas de 5000 rads
Esto representa una elevada toxicidad local con disfagia y disnea

Entre las sustancias quimioteraputicas usadas estan: Doxorrubicina, Dacarbacina,

estreptozocina, y 5-floururacilo

Respuesta a sustancias son bajas y los regmenes intensos con Dexorrubicina 20-30% de
respuesta
5-FU, Estreptozocina, y Dacarbacina respuesta de solo 15%

Para atender los casos de enfermedad avanzada si existe rubor y diarrea es administrar
anlogos de Somatostatina
Carcinoma Medular
Persistente
La mayor parte de los pacientes se diagnostica en estapas
avanzadas
La vida media de la tirocalcitonina es de 20 min, la de los
productos es hasta de 4 semana
Antes de un mes es intil solicitar la concentracin de la
tirocalcitonina con el fin de evaluar el grado de curacion despus
de una intervencin.
Tal vez convenga solicitarla de forma semestral durante el
primer ao
Anual por los primeros 5 aos posteriores a la intervencin

La concentracin elevada de calcitonina se relaciona con la

presencia de rrecurrencia local o enfermedad metastasica
Por lo general el aumento de los valores de antgeno carcinoembrionario
denota la presencia de enfermedad metastasica a distancia

Por otro lado la reseccin de tejido residual no garantiza la curacin clnica

ni biolgica y la concentracion de tirocalcitonina puede seguir siendo alta.
Se han determinado tasas de supervivencias de mas de 10 aos en
pacientes con concentraciones persistentes elevadas de tirocalcitonina

PRONOSTICO
En general los pacientes con NEM-2 A y CMTF tienen mejor pronostico que
los NEM-2B o tumores espordicos
En caso de CTM Espordico la enfermedad es imprecedible y los pacientes
pueden sobrevivir varias dcada o fallecer poco aos despus del inicio
de la enfermedad
Sntomas como rubor y diarrea se relaciona con el peor
diagnostico
Otros factores que afectan e pronostico son las concentraciones
plasmticas de calcitonina, de ACE, la ploidia del tumor y los
resultados de tincines inmunohistoquimicas con calcitonina y
somatostatina.

CARCINOMA ANAPLASICO DE TIROIDES

CAT es unas de la neoplasias mas agresivas que afectan a los
seres humanos
La supervivencia de estos pacientes casi es de 4 a 12 meses
una vez establecida
La supervivencia a largo plazo es anecdtica
EPIDEMIOLOGIA
El CAT abarca 1,6% de todos los tumores tiroideos y causante de
mas de la mitad de las muertes
El surgimiento de tcnicas de inmunohistoquimica permiti
reclasificar muchos de los CAT
Como linfomas o tumores medulares de bajo grado
Uno de los factores de riesgo para desarrollar CAT
Reseccin radical de estos tumores podra ayudar a disminuir la
incidencia

Es mas frecuente en zonas de bocio endmico y la adicin de

Yodo a la sal Podra que ver tambin con esta tendencia
CUADRO CLINICO
La edad en el momento del diagnostico varia entre 55 y 65
aos
El pico mas alto de incidencia en la 7 dcada de la vida
10% de los pacientes con CAT es menor de 50 aos

La presentacin clnica mas frecuente es la de una masa

cervical de crecimiento rpido que puede doblar su tamao
en una semana
Estas lesiones sangran, lo que causa que su crecimiento sea
sbito, doloroso y disfagia
Tamao promedio del tumor es 8 cm en diagnostico y que
van de 3 cm a 20 cm
Los pacientes presentan datos de compresin mecnica: Disnea,
disfagia, dolor y estridor.
En tercera parte el nervio larngeo recurrente esta invadido por el
tumor y presenta enfermedad metastasica ganglionar al momento
del diagnostico.

70% de estas lesiones puede invadir tejidos peritiroideo

La mitad de los pacientes presenta metstasis a distancia cuando

se les establece el diagnostico pulmn 80%, hueso 6 a 15%,
cerebro 5 a 13%.

PATOLOGIA
Se reconocen tres tipos histolgicos principales de CAT: celulas
Todos tienen el mismo pronostico
No es raro encontrar patrones mixtos con necrosis y hemorragia, un alto ndice
mittico y proliferativo, invasividad marcada, un ndice apoptotico elevado.
Se pueden practicar marcadores para linfoma
Estudios de inmunohistoquimicos para ACE, enolasa neural-especifica y
calcitonina para diferenciar el CAT del Cncer medular

ETIOLOGIA
con frecuencia el ACT es secundario a un diagnostico de carcinoma bien
diferenciado de tiroides o a una enfermedad benigna
La acumulacin de mutaciones genticas con activacin de oncogenes o la
perdida de la actividad de genes supresores
Esta relacionada directamente con a progresin de adenoma a carcinoma en
varios tejidos
DIAGNOSTICO
De CAT se basa en os hallazgos clnicos y el resultado
de la biopsia por aspiracin por aguja fina
Una masa cervical de crecimiento rpido consistencia
ptrea y demas de 5 cm
Con sntomas de compresin hace pensar en CAT
Estudios de laboratorio contribuyen muy poco con el
diagnostico
En la Grammagrafia con yodo o tecnecio radiactivos
muestra una zona hipocante
El ultrasonido de cuello establece solo la naturaleza
solida o qustica de la lesin
La radiografia de torax es importante para ver si no hay metstasis
pulmonares
TC y Resonancia magntica son tiles para determinar la presencia de
enfermedad metastasica a distancia
Pero el diagnostico se confirma mediante la biopsia por aspiracin por aguja
fina

FACTORES PRONOSTICOS
La supervivencia de los pacientes con CAT es menor de 5 meses
Se han realizado intentos por definir factores de pronsticos
Los factores que favorecen una supervivencia mas prolongada incluyen edad
menor de 45 aos.
Enfermedad confinada al cuello
Tratamiento mediante tiroidectoma seguido de radioterapia y quimioterapia
TRATAMIENTO
El papel de la ciruga como parte del tratamiento del CAT es
controversial
Existen series que sealan mejora de supervivencia cuando se
logra la reseccin quirrgica completa