Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN KASUS

BELLS PALSY
Oleh:
Agus Syaifudin
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Karyawan toko
Status : Menikah
No RM : 523728
Tanggal masuk RS : 3 Februari 2017
Daftar Masalah

NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Pasif Tanggal

1. Bells Palsy dextra

26/02/2016
1.
ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan
alloanamnesa pada tanggal 3 Februari 2017 di Poli Saraf
RSUD Tugurejo Semarang.
Keluhan utama : mulut merot ke kiri
RPS
Onset : 3 hari SMRS

Kronologis :

Pada hari selasa, 31 januari pasien merasakan bibirnya terasa tebal dan
wajahnya terlihat merot saat bangun tidur. Selain itu pasien juga
mengeluhkan mata kanannya susah menutup dan terasa nerocos.
Sehari sebelumnya pasien mengatakan setelah bepergian ke candi
gedong songo bandungan, pasien pergi bersama suami dengan
menggunakan sepeda motor dan tidak menggunakan masker. Kemudian
saat malam harinya, suami pasien tidur dengan menyalakan kipas angin
akan tetapi arah kipas angin hanya mengenai wajah pasien.

Faktor memperberat :-

Faktor memperingan :-

Gejala penyerta : Demam (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), pelo (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sakit seperti ini : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat sakit telinga : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat gangguan penglihatan : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien tinggal bersama suami dalam satu rumah, bekerja
sebagai karyawan sebuah toko. Pasien mengendarai
sepeda motor sebagai transport dalam keseharian.
Kesan Ekonomi: cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 3 Februari 2016 pukul 10.10 WIB di Ruang Poli Saraf
RSUD Tugurejo Semarang.
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital sign:
TD : 125/80 mmHg
Nadi : 88x /menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit reguler
Suhu : 36,80 C (aksiler)
Status Gizi
Berat Badan : 49 Kg

Status Internus : dalam batas normal


STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis
Kuantitatif : GCS 15, ( E 4, V 5, M 6 )
Kualitatif :Tingkah laku : baik
Perasaan hati : baik
Orientasi : Tempat: Baik, Waktu: Baik, Orang: baik,
Sekitar: baik
Jalan Pikiran : Realistik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat baru : Baik
Daya ingat lama : Baik
Kemampuan bicara : Baik
Cara berjalan : Baik
Gerakan abnormal : -
Badan
Atrofi otot punggung : normal
Atrofi otot dada : normal

Vertebra
Bentuk : Kesan normal skoliosis (-), lordosis (-),
kifosis (-)
Nyeri tekan : -
Ekstremitas Atas
Inspeksi Kanan Kiri

Drop hand - -

Pitchers hand - - Ekstremitas


Kanan Kiri
Sesuai warna Sesuai warna Atas
Warna Kulit
sekitar sekitar Gerakan Normal Normal
Claw hand - - Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Kontraktur - - Tonus Eutoni Eutoni
Sensibilitas Normal Normal

Reflek + +
fisiologis Normal Normal

a. Biceps + +

b. Triceps Normal Normal


Estremitas Bawah
Inspeksi Kanan Kiri
Drop foot Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna Kulit Sama seperti warna Sama seperti
sekitar warna sekitar

Ekstremitas bawah Kanan Kiri


Gerakan Normal Normal
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus Eutoni Eutoni
Sensibilitas Normal Normal

Refleks Fisiologis :
1. Patella +/ Normal +/ Normal
2. Achilles +/ Normal +/ Normal
Nervus Cranialis

N. I (OLFAKTORIUS) Lubang hidung Kanan Lubang hidung Kiri


Daya Pembau Normosomi Normosomi

N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri


Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengenalan Warna Normal Normal
Penglihatan Normal Normal
N. III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri
Ptosis - -

Gerak Mata Ke Atas Normal Normal

Gerak Mata Ke Bawah Normal Normal

Gerak Mata Ke Media Normal Normal


Ukuran Pupil 2,5 mm 2,5 mm

Bentuk Pupil Isokor Isokor

Reflek Cahaya Langsung + +

Diplopia - -

N. IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri


Gerak Mata Lateral + +
Bawah

Strabismus Konvergen - -
Diplopia - -
N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri
Mengigit Normal Normal
Membuka Mulut Normal Normal
Sensibilitas Muka Atas Normal Normal
Sensibilitas Muka Tengah Normal Normal
Sensibilitas Muka Bawah Normal Normal
Reflek Kornea + +
Trismus - -

N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri


Gerak Mata Lateral Bebas Bebas
Starbismus Konvergen - -
Diplopia - -
N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri
Kedipan Mata - +
Lipatan Nasolabial - +
Mengerutkan Dahi - +
Mengerutkan Alis - +
Menutup Mata sulit +
Meringis - +
Menggembungkan pipi - +
Lakrimasi + +
Daya Kecap 2/3 Depan t.d.l t.d.l

N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri


Mendengar Suara Normal Normal
Berbisik

Mendengar Detik Arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX KANAN KIRI
(GLOSSOFARINGEUS)

Arkus Faring Simetris Simetris


Daya Kecap 1/3 Normal Normal
Belakang

Reflek Muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan


pemeriksaan pemeriksaan

Sengau - -
Tersedak - -

N. X (VAGUS) Kanan Kiri


Arkus faring Simetris Simetris
Reflek muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bersuara Suara tidak serak
Menelan + +
N. XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri
Memalingkan Kepala + +
Sikap Bahu + +
Mengangkat Bahu + +
N. XI (AKSESORIUS) Kanan Kiri
Memalingkan Kepala + +
Sikap Bahu + +
Mengangkat Bahu + +
Trofi Otot Bahu - -

N. XII
(HIPOGLOSUS)

Sikap lidah Normal


Artikulasi -
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Normal
Kekuatan lidah Tidak dilakukan pemeriksaan
Atrofi otot lidah -
Fasikulasi lidah -
RESUME
Pada hari selasa, 31 januari pasien merasakan bibirnya terasa tebal
dan wajahnya terlihat merot, saat bangun tidur. Selain itu pasien juga
mengeluhkan mata kanannya susah menutup dan terasa nerocos.
Sehari sebelumnya pasien mengatakan setelah bepergian ke candi gedong
songo bandungan, pasien pergi bersama suami dengan menggunakan
sepeda motor dan tidak menggunakan masker. Kemudian saat malam
harinya, suami pasien tidur dengan menyalakan kipas angin akan tetapi
arah kipas angin hanya mengenai wajah pasien.

Pada pemeriksaan fisik tensi darah 125/80 mmHg, nadi 88x / menit,
regular, isi dan tegangan cukup,RR 21x / menit, regular,suhu 36,8 oC. Pada
pemeriksaan neurologis nervus cranialis diperoleh pasien susah mentup
mata kanan, mengebungkan mulut, melihatkan gigi mulut merot (meninggi
ke kiri), mengangkat alis sulit, kerutan dahi dan sudut mulut menghilang.
N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri
Kedipan Mata - +
Lipatan Nasolabial - +
Mengerutkan Dahi - +
Mengerutkan Alis - +
Menutup Mata sulit +
Meringis - +
Menggembungkan pipi - +
Lakrimasi + +
Daya Kecap 2/3 Depan t.d.l t.d.l
DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinik : Paresis N.VII Dextra perifer


Diagnosis Topis : N.VII Setinggi foramen
stylomastoideus dekstra
Diagnosis Etiologi : tidak diketahui
INITIAL PLAN
Masalah : Bells Palsy dextra
Rencana Terapi
Farmakoterapi
Prednison 3 x 15 mg p.o (6 hari, tap off 4 hari)
mecobalamin 500 mg : 3 x 500 mg
Non Farmakoterapi

Fisioterapi
Monitoring
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring defisit neurologis
Edukasi
Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai
penyakit
Ikuti program latihan fisioterapi secara rutin
Menggunakan penutup mata,
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH