Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

STROKE
HEMORAGIK

Pembimbing Klinik:

dr. Fiena Monica, Sp.S Disusun oleh :


Rowiyatun

H2A012002



STATUS PASIEN
IDENTITAS
Nama : Tn. AD
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rorojonggrang timur, Kota Semarang
Status : Menikah
Diruang : Bangsal Kenanga RSUD Tugurejo Semarang
Tanggal Masuk RS : 28 Januari 2017
Tanggal pemeriksaan: 1 Februari 2017
No RM : 523286
ANAMNESA
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis di Bangsal Kenanga RSUD
Tugurejo Semarang pada tanggal 1 Februari 2017 pukul 14.30
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : Tiba-tiba saat sedang dalam perjalanan
Kronologi :

2 jam SMRS, saat pasien mengendarai mobil, pasien 2 kali


menabrak pembatas jalan, saat itu pasien tidak mengeluh nyeri
kepala ataupun pusing. Pasien di bawa ke IGD RSUD Tugurejo, saat di
perjalanan pasien sudah tidak dapat di ajak berkomunikasi dan pasien
mengalami muntah 1 kali saat perjalanan menuju IGD RSUD Tugurejo,
dan pasien juga sempat muntah 1 kali saat di IGD RSUD Tugurejo.
Kualitas : Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba.
Kuantitas :Penurunan kesadaran disertai muntah 2 kali.
Faktor yang memperberat: -
Faktor yang memperingan :-
Gejala penyerta : pasien mengalami muntah 2 kali secara tiba-
tiba, nyeri kepala dan demam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat Stroke : disangkal


Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
Riwayat Sakit Telinga : disangkal
Riwayat Trauma Kepala : disangkal
Riwayat Alergi obat : disangkal
Riwayat asam urat : diakui
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA :
Riwayat Sakit Sama : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
RIWAYAT SOSIAL DAN
EKONOMI
Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kebiasaan merokok (-), minum
alkohol (-), minum obat-obatan (-).
Kesan ekonomi : cukup
PEMERIKSAAN FISIK :
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Alamanda RSUD Tugurejo Semarang pada
tanggal 1 februari 2017 pukul 14.30.
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
Kualitatif : Apatis
Kuantitatif : GCS : E1M4V1= 6

Status Gizi : kesan cukup


Vital Sign
TD : 160/110 mmHg
Nadi : 73 xmenit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 10x / menit, irregular
Suhu : 37,8 C
STATUS INTERNUS
mesocephali Telinga : discharge -/-, nyeri
mastoideus -/-
Mata : konjungtiva anemis
-/-, sklera ikterik -/-, arcus
Mulut : suara gargling (+)
senilis -/-

Hidung : sekret -/-, Leher : pembesaran KGB -/-

Paru Depan Belakang Jantung


I : simetris, statis, dinamis I : ic tak tampak
Pa : Stem fremitus kanan = kiri Pa : ic teraba di ICS V 2cm medial
Pe : sonor seluruh lapangan paru LMCS
Au : suara nafas vesikuler, Pe : batas jantung dalam batas
Hantaran -/-, Ronki (-/-), Wheezing normal
-/- Au : BJI-II regular, bising (-), gallop (-)

Ekstemitas Abdomen
Superior Inferior I : datar
Oedem -/- -/- Au : Bising usus (+) N
Sianosis -/- -/- Pa : supel, nyeri tekan (-), Hepar
Akral dingin -/- -/- dan Lien tidak teraba membesar
Pe : timpani
STATUS NEUROLOGIS
ANGGOTA BADAN DAN
GERAK ANGGOTA GERAK ATAS
Inspeksi:
Kanan

Kiri

Drop hand Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Normal Normal
Warna kulit
Sistem motorik : Menurun Normal
Gerakan Sulit Sulit dinilai
dinilai Normal
Kekuatan Normal Sdn
Tonus Sdn Sdn
Sdn
Sensibilitas (+) normal
Nyeri (+) (+) normal
Reflek fisiologik : normal (+) normal
Bisep (+)
Trisep normal (-)
Radius (+) (-)
Reflek Patologi : normal
ANGGOTA GERAK BAWAH Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Pitchers foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal
Sistem motorik
Gerakan Menurun Normal
Kekuatan Sdn Sdn
Tonus Normal Normal
(-) (-)
Klonus (+) (+) normal
Reflek fisiologik (patella) normal Sdn
Sensibilitas Sdn Sdn
Nyeri Sdn
Keterangan Kanan Kiri
Reflek Patologis
Babinski + -
Chaddock + -
Rangsang
Meningeal Tidak ada tidak ada
Kaku Kuduk tahanan tahanan
Kernig sign Tdl tdl

Rangsang
Radikuler >70 derajat >70 derajat
Tes Lasegue Tdl Tdl
Tes Patrik Tdl Tdl
Tes Kontra Patrik
Pemeriksaan Otonom Dan Fungsi Vegetatif
Miksi : tidak ada gangguan
Defekasi : tidak ada gangguan

Gerakan-Gerakan Abnormal
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Mioklonus : (-)
Chorea : (-)
RESUME
Seorang laki-laki 47 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RSUD
Tugurejo Semarang karena penurunan kesadaran. Keluarga pasien
mengeluh pasien susah diajak komunikasi. Mual (-), muntah (+),
nyeri kepala (+), demam (+), kejang (-), BAB dan BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit
berat , GCS E1M4V1, TD: 160/110 mmHg, Terdapat suara gargling,
Hemiparese Dextra spastik dan refleks patologis (babinski dan
chadok) pada kaki kanan.
DIAGNOSA
Diagnosis Klinis : 1. Hemiparese Dextra spastik
2. Hipertensi Emergency
Diagnosis Topis : suspek lesi lobus frontotemporo parietalis
sinistra
Diagnosis Etiologis :1. Suspek Stroke Hemoragik
2. Post Trauma
3. Riwayat asam urat
PLANNING:
Usulan pemeriksaan penunjang:
Laboratorium : darah rutin, elektrolit, GDS,asam urat, profil
lipid, ureum, kreatinin, faktor pembekuan darah.
EKG
CT-Scan kepala non kontras
TERAPI :
Medika mentosa
Infus RL 20tpm, NGT, Kateter urine
Inj citicolin 500 mg/ 12 jam
Inj asam tranexamat 1 g/ 8 jam
Inj Omeprazole 40 mg/12 jam
Manitol drip 4x125 cc
Inj Catapres 1 A/ 6 jam
Inj ceftriaxon 2 gram/24 jam

Peroral :
Amlpodipin 1 x 10 mg
Paracetamol 500 mg/8 jam

Non medika mentosa:


Bed rest
Terapi latihan fisik dan latihan mobilisasi
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda vital
Defisit neurologi
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, penyebab, faktor
pencetus dan penatalaksanaan.
Menjelaskan kepada keluarga dan pasien untuk latihan fisioterapi jika keluhan mereda
PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam: dubia ad malam
TERIMA KASIH