TUMOR MAMMAE

Referat Kasus Bedah

Pembimbing : dr. Gapong

Sukowiratmo, Sp.B
Penyusun : FEBRIAN MORIS
 PENGERTIAN

Neoplasma atau tumor adalah pertumbuhan sel-

sel baru yang tidak terkontrol dan berlebihan
akibat faktor pengendali pertumbuhan sel normal
yang tidak responsif.
Tumor jinak mammae : berdiferensiasi baik, laju
pertumbuhan progresif dan lambat, massa berbatas
tegas, tidak menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan tidak
bermetastasis ke organ lain.

Tumor ganas mammae : anaplastik, pertumbuhan

progresif dan cepat, dapat menginfiltrasi ke jaringan
sekitar, bermetastase ke organ lain melalui hematogen
maupun limfogen.
ANATOMI

Struktur payudara :
parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah,
saraf, saluran getah bening, otot, dan fasia
parenkim epitelial terdiri dari 15-20 lobus setiap
lobus mempunyai duktus laktiferus dan
bermuara ke papilla mamma
setiap lobus terdiri dari lobulus-lobulusmasing-
masing terdiri dari 10-100 kelompok asini
lobulus merupakan struktur dasar dari glandula
mammae untuk sintesis, sekresi, dan ejeksi susu.
FISIOLOGI
Perubahan payudara :
Pubertas : terjadi perkembangan duktus dan sinus laktiferus
dipengaruhi estrogen dan progesteron diproduksi oleh
ovarium

Menjelang haid : payudaraterasa nyeri dan menegang

sehingga saat melakukan palpasi payudara sulit dilakukan

Kehamilan dan menyusui : kehamilan terjadi ploriferasi epitel

duktus lobus dan duktus alveolus sehingga payudara
membesar. Sel-sel alveolus akan memproduksi air susu yang
dialirkan ke asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke
puting susu yang dipicu oleh oksitosin.
KLASIFIKASI
TUMOR JINAK PAYUDARA

Fibroadenoma

epitel dan kapsula fibrosa berwarna coklat

proliferasi kedua unsur lobulus yaitu asinus
atau duktus terminalis dan jaringan fibroblastik
pemeriksaan fisik : massa soliter, mudah
digerakkan, konsistensi kenyal padat dan
membesar pada akhir siklus haid dan selama
hamil
perempuan muda puncak usia 30 tahun
 intrakanalikuler atau stroma yang tumbuh
mendesak kanalikulus pada sistem duktulus
intralobulus
perikanalikuler atau stroma yang tumbuh
proliferatif mengitari sistem kanalikulus sistem
duktulus intralobulus
 ekstirpasi : pengangkatan seluruh massa
tumor beserta kapsulnya yang berada
dibawah lapisan kulit
risiko tinggi kanker payudara jika
terdeteksi secara dini prognosisnya akan
menjadi baik, jika tidak diangkat dengan
sempurna dapat kambuh kembali
Tumor filoides

Pertumbuhan diluar saluran dan lobulus

yaitu stroma yang meliputi jaringan
lemak dan ligamen yang mengelilingi
saluran, lobulus, darah dan pembuluh
getah bening di payudara
semua usia, lebih banyak usia 30 tahun
10-15% tumor filoides jinak bisa menjadi
tumor ganas
eksisi memiliki kemungkinan rendah
untuk terjadi rekurensi
Papilloma intraduktal

proliferasi sel-sel epitel dan mioepitel yang

melapisi fibrovaskular sehingga
menciptakan struktur yang bercabang
dalam lumen duktus
sentral (duktus besar) papiloma, biasanya
terletak di subareolar dan papilloma perifer
yang timbul diterminal duktul lobular
sekresi cairan berdarah dari puting susu
menghilangkan papilloma melalui insisi
atau eksisi
Perubahan fibrokistik payudara

ketidakseimbangan hormonaldan berkaitan

dengan proses penuaan alami
nyeri bila disentuh dan payudara teraba keras
sebelum waktu haid
benjolan ukurannya berubahubah, membesar
sebelum menstruasi serta mengeluarkan cairan
puting yang tidak normal
menjelang menopause, benjolan tidak berbatas
tegas dan kenyal seperti karet
bersifat jinak dan non neoplastik, memiliki
hubungan meningkatnya resiko keganasan
 estrogen di dalam aliran darah kadarnya memuncak
sewaktu pertengahan siklus tepat sebelum ovulasi,
payudara menjadi bengkak, penuh, dan terasa berat

gejala memburuk awal periode menstruasi terutama

pada wanita 4045 tahun dan menurun jelas pasca
menopause

perubahan kistik disimpulkan akibat

ketidakseimbangan antara hiperplasia epitel,
bersama dengan dilatasi duktus dan lobulus yang
terjadi pada setiap siklus menstruasi
Galaktokel

kista retensi yang berisi air susu

berbatas tegas dan dapat digerakkan dan timbul
biasanya 6-10 bulan setelah berhenti menyusui
Letak biasanya di tengah dalam payudara atau
dibawah puting
Adenoma tubular mammae

jarang, sekitar0,13-1,7% dari semua lesi

jinak payudara
Gambaran klinis danimagingdari adenoma
tubular mammae mirip dengan fibroadenoma
sehingga untuk diagnosa praoperasi sulit
diagnosis definitif maka dilakukan tindakan
eksisi
paling sering wanita muda kurang dari 40
tahun atau pada usia reproduksi dan tidak
berhubungan dengan pengobatan
kontrasepsi oral atau kehamilan
 TUMOR GANAS PAYUDARA

kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif)

kanker yang sudah menembus membran basal (invasif)

Non Invasif

Ductal CarsinomaIn Situ(DCIS)

sel kanker terbentuk dalam saluran dan belum

menyebar
Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring
bertambahnya sel kanker di dalamnya
Kalsium terkumpul dalam saluran tersumbat,
dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau
tak beraturan (clustered or irregular calcifications)
keluar cairan puting atau muncul massa yang
secara jelas terlihat atau dirasakan
Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi
jaringan sekitar dalam mammae
Lobular CarsinomaIn Situ(LCIS)

sel-sel abnormal tumbuh dalam lobulus,

kelenjar penghasil susu pada akhir saluran
payudara
pertumbuhnannya tetap dalam lobulus
dan tidak menyebar ke jaringan sekitarnya
mikroskopis : uniform, sel bersifat
monomorf dengan nukleus polos bulat dan
terdapat dalam kelompok kohesif di duktus
dan lobules
Invasif
Karsinoma Lobular Invasif

menembus dinding lobulus dan mulai menyerang

jaringan payudara sekitar
asimptomatik, teraba massa besar bersifat multifokal
bilateral
sekitar 10% dari semua kanker payudara invasif adalah
karsinoma lobular invasif
sel-sel menginvasi stroma terkadang mengelilingi asinus
atau duktus sehingga membentuk yang disebut mata
sapi (bulls eye)
Karsinoma Duktal Invasif

70 - 80% dari semua kanker payudara adalah

karsinoma duktal invasif
sel-sel menembus dinding duktus laktiferus dan
menyerang jaringan payudara sekitarnya
kanker dengan tahap lanjut menimbulkan gambaran
massa melekat ke otot pektoralis sehingga terjadi fiksasi
lesi, melekat ke kulit menyebabkan retraksi dan
cekungan (dimpling) kulit payudara
sering timbul saat sebelum maupun sesudah
menopause pada usia dekade kelima dan keenam
Jenis Karsinoma Duktal Invasif

Adenokarsinoma dengan fibrosis produktif

80% dari kanker payudara, 60% metastasis

(mikro & makroskopik) ke KGB aksila

wanita perimenopause atau postmenopause

dekade kelima sampai keenam, sebagai massa
soliter dan keras
Medullary carcinoma

4% dari seluruh kanker payudara invasif, kanker

payudara herediter yang berhubungan dengan
BRCA-1
mikroskopik : infiltrat limforetikular yang padat
terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma, inti
pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk, pola
pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal
atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar
50% berhubungan dengan DCIS dengan
karakteristik terdapatnya kanker perifer, kurang
dari 10% menunjukkan reseptor hormon
Mucinous carcinoma (colloid
carcinoma)
2% dari semua kanker payudara invasif
muncul sebagai massa tumor yang besar dan
ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena
komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak
terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
Papillary carcinoma

2% dari semua kanker payudara invasif

Biasanya ditemukan pada wanita dekade
ketujuh, ukurannya kecil dan jarang
mencapai diameter 3 cm
metastasis ke KGB aksila yang rendah,
mirip mucinous dan tubular carcinoma.
Tubular carcinoma

2% dari semua kanker payudara invasif

Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan

pada periode awal menopause
Penyakit Paget

muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla

mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau
halus
berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ)
yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker
invasif.
Biopsi papilla mammae menunjukkan suatu populasi sel
yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid)
terdapat sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells)
dalam deretan epitel
Terapi pembedahan untuk penyakit paget meliputi
lumpectomy, mastectomy, modified radical mastectomy,
tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif
INFEKSI JARINGAN PAYUDARA

Mastitis
radang akut yang nyeri, biasanya terjadi minggu pertama
setelah persalinan dengan Staphylococcus aureus sebagai
penyebab terbanyak

Mastitis tidak spesifik dapat bersifat akut apabila tidak

tersembuhkan akan masuk ke tahap kronik membentuk
radang granulomatosa dengan atau tanpa sarang abses
mikro, paling sering ditemukan saat laktasi akibat fisura
puting oleh isapan bayi atau hygiene yang buruk.
Ektasia Duktus Mammae
Ektasia duktus mammae ini merupakan proses pelebaran
sistem duktus sampai percabangan duktulus disertai fibrosis
periduktal dan reaksi radang mononukleus.

Etiologinya tidak diketahui, namun wanita yang mengalami

penyakit ini biasanya pernah melahirkan. Duktus yang
melebar, berisi bahan berwarna putih kehijauan merupakan
discharge papila. Kelainan ini biasa ditemukan pada wanita
yang pernah melahirkan dan sudah berumur 4050 tahun.

Pada pemeriksaan klinis, kasus yang berat sering dikelirukan

dengan karsinoma mammae karena terdapat discharge
papila mamma yang terkadang bercampur darah. Fibrosis
disekitar mamma menyebabkan retraksi papila dan dapat
pula teraba benjolan keras. Meskipun demikian hal tidak
berhubungan dengan proses keganasan tetapi merupakan
kelainan radang.
Nekrosis Lemak

Penyebab kelainan ini diduga akibat trauma walaupun

terkadang riwayat trauma sering disangkal penderita.
Kelainan ini lebih sering ditemui pada wanita obesitas
dan setelah menopause, dimana mamma secara
proporsional membesar akibat banyaknya jaringan
lemak berupa benjolan berbatas tegas dan secara klinis
mirip karsinoma.
 Nekrosis Lemak

makroskopis terlihat jaringan yang berwarna kuning

disertai perdarahan dan bercakbercak kalsifikasi, serta
jaringan ikat fibrosa yang banyaknya tergantung dari
lamanya lesi.

mikroskopisnya ditemukan kumpulan makrofag dan sel

datia yang mengandung lipid, serta terdapat reaksi
limfosit, fibroblas, dan saluran vaskular kecil.
 STADIUM

klasifikasi Tumor Nodul Metastasis (TNM)

berdasarkan The American Joint Committee on

Cancer Staging & End Result Reporting

Metastasis (M)
Mx Metastasis tidak dapat dinilai
Mo Tidak terdapat metastasis
M1 metastasis
PATOFISIOLOGI
Transformasi : sel normal berploriferasi jadi sel kanker

Ca Mammae

Proliferasi keganasan sel epitel yg membatasi duktus/lobus => hiperplasia

=> sel atipikal => karsinoma in situ => menginvasi stroma => 7 th : dari 1
sel menjadi massa besar (1cm) => 25% metastasis
 FAKTOR RESIKO

Usia
78% usia > 50th, 6% < 40th, rata-rata usia 62th

Genetika dan Riwayat Keluarga

5-10% mutasi herediter spesifik perempuan > membawa
gen kerentanan ca mammae

Obesitas
Kadar estrogen tinggi dalam makanan tinggi lemak, hormon
estrogen yg diproduksi ovarium dapat menimbulkan efek
karsinogenik
Penggunaan kontrasepsi
Estrogen : mempengaruhi pertumbuhan jaringan payudara,
wanita terpapar estrogen lama resiko besar ca mammae

Menarche dini
Mengalami menstruasi <12 th, peredaran hormon sudah
dimulai pada umur muda => peningkatan pertukaran zat
hormon
Tidak pernah menyusui
Kelenjar susu tidak pernah dirangsang untuk mengeluarkan ASI

Menopause usia lanjut

Peredaran hormon berlangsung lama, kelenjar susu dibawah pengaruh
hormon lebih lama

Riwayat payudara jinak

Perubahan epitel => proliferasi ca mamma 2x lipat
1.Tidak berisiko (non proliferasi) : kista, FAM
2.Resiko kecil (proliferasi tanpa atypa) : florid hiperplasia, papiloma
intraduktal dan adenosis sklerosing
3.Resiko sedang (atypical hyperplasia) : atypical duct hyperplasia,
atypical lobus hyperplasia
DIAGNOSTIK
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

massa tumor di payudara, rasa sakit, keluar cairan

dari puting susu, retraksi puting susu, adanya
ekzema sekitar areola, retraksi kulit (dimpling)
peau dorange akibat obstruksi pembuluh limfe
kulit/ limfedema lokal dan jaringan subkutan oleh
sel-sel tumor
Tumor pada keganasan mempunyai gejala tidak
nyeri dan massa yang irreguler serta tumbuh
progresif
Radiologi

Mamografi

Deteksi dini kanker payudara pada tumor yang tidak

teraba saat palpasi
Hasil mamografi dikonfirmasi dengan FNAB, core
biopsy, atau biopsi bedah
Gambaran : massa padat dengan atau tanpa
gambaran seperti bintang (stellate), penebalan
asimetris jaringan mammae dan kumpulan
mikrokalsifikasi
Ultrasonografi

Dapat membedakan lesi solid dan kistik serta

menentukan ukuran lesi
Gambaran : dinding yang tidak beraturan, tetapi
dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik
Digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration
biopsy (FNAB), core biopsy dan lokalisasi jarum pada
lesi payudara
dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.
Biopsi

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

menyuntikkan jarum berukuran 2225 gauge
melewati kulit atau secara percutaneous untuk
mengambil contoh cairan dari kista payudara atau
mengambil sekelompok sel dari massa yang solid
pada payudara dan diperiksa di bawah mikroskop
Kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan
tidak memberikan diagnosis yang jelas
Core Biopsy

Menggunakan jarum besar, diambil spesimen

silinder jaringan tumor
Dapat membedakan tumor yang non invasif
dan invasif serta grade tumor
Biopsi Terbuka
Indikasi : mamografi terlihat adanya kelainan
yang mengarah ke keganasan, hasil FNAB atau
core biopsy yang meragukan
Mengangkat seluruh massa tumor dan
menyertakan sedikit jaringan sehat disekitar
massa tumor lalu di pemeriksaan patologi
anatomi
Sentinel Node Biopsy
menentukan keterlibatan darikelenjar limfe aksila
dan parasternal
TATALAKSANA
Pembedahan

Mastektomi radikal klasik

pengangkatan seluruh kelenjar payudara, sebagian otot
pektoralis mayor & minor, kulit, dan kelenjar limfe aksila
level 1-3

Mastektomi radikal dimodifikasi

pengangkatan seluruh kelenjar payudara, kelenjar limfe
level 1-2, mempertahankan otot pektoralis mayor & minor
jika otot bebas dari tumor dan diseksi aksila
Mastektomi simpel
pengangkatan seluruh kelenjar payudara, putting,
mempertahankan kelenjar limf aksila dan otot pektoralis
jika tidak ada penyebaran ke kelenjar aksila (karsinoma
in situ)

Breast Conserving Treatment (BCT)

mengangkat massa dan jaringan payudara sehat
disekitarnya dengan menjaga tampilan kosmetik
(indikasi : Tis, T1, T2 dengan ukuran 3cm
Radioterapi

Penyinaran dari dalam : menanam bahan

radioaktif di jaringan payudara sekitar lesi

Penyinaran dari luar : tergantung jenis

prosedur bedah, ada tidaknya keterlibatan
KGB
Kemoterapi adjuvan : pasca mastektomi untuk membunuh sel-sel kanker yang tertinggal

Kemoterapi neoadjuvan : sebelum pembedahan untuk memperkecil besar tumor dan dapat diangkat dengan lumpekomi atau mastektomi
simpel

Terapi hormonal
Obat antiestrogen
Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat.
Nyeri tulang,mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Dihentikan setelah 5 tahun
PENCEGAHAN

mengetahui faktor risiko dan mengetahui

cara pencegahannya

pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) satu

bulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi

obat profilaksis untuk keganasan payudara

seperti tamoksifen
 mamografi sebagaiscreening kanker payudara yang
dapat dilakukan setiap tahun sejak usia 25 tahun,
mamografi terutama dilakukan pada perempuan yang
telah menopause atau usia 50 tahun ke atas

menyusui lebih dari 2 tahun, pemberian ASI ekslusif

selama 6 bulan

indeks massa tubuh (IMT) sekitar 20-25 kg/m

menghindari konsumsi alkohol, konsumi makanan

seimbang dan olahraga yang teratur.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kumar V, Abbas KA, Fausto N, Aster JC. The female breast. In: Schmitt
W, editor. Robbins and cotran pathologic basis of disease. 7thed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2005. p.270-80, 1120-140.
2. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R.
Payudara. Payudara. In: Haryono SJ, Chaula S, editor. Buku ajar ilmu
bedah sjamsuhidayat-de jong. Ed 3. Jakarta: EGC; 2010. h.176-
77,471-97.
3. Reksoprodjo S. Kanker payudara. In: Ramli M, editor. Kumpulan kuliah
ilmu bedah. Tangerang: Bina Rupa Aksara Publisher; 2010. h.317,
322-41.
4. Jemal A, Bray F, Melissa M, Ferlay, Ward E, Forman D. Global cancer
statistic. Ca Cancer J Clin 2011;61(2): 6990.
5. World Health Organization. Breast cancer prevention and control
[Internet]. World Health Organization; 2013 [cited 2013 Aug 28].
Availablefrom:http://
www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index1.html
6. Kementerian Kesehatan RI.Panduan memperingati
hari kanker sedunia di Indonesia tahun 2013.
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013. h.1-8.
7. Bafakeer SS, Banafa NS, Aram FO. Breast diseases in
southern Yemen. Saudi Med J 2010;31(9): 1011-14.
8. Zebua, JI. Gambaran histopatologi tumor payudara di
instalasi patologi anatomi RSUP Haji Adam Malik
Medan tahun 2009-2010. Repository USU 2010;1: 1-
45.
9. American Cancer Society. Breast cancer facts &
figures 2013-2014. Atlanta: American Cancer Society
Inc; 2013. p.1-40.
10.10.Price SA. Gangguan sistem reproduksi. In:
Hartanto H, editor. Patofisiologi: konsep klinis proses-
proses penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta: EGC; 2005.
h.303.