Anda di halaman 1dari 33

PENYUSUNAN REKAM

MEDIK

ALIE SOLAHUDDIN

BLOK 11
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI
2013
APAKAH REKAM MEDIK?
SEJARAH
CORAT-CORET DOKTER PRIBADI, UNTUK
MEMUDAHKAN MENGINGAT
AWAL ABAD 20, PENDEKATAN ILMIAH DALAM
PRAKTEK DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN: SETIAP
PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIK
ABSTRAKSI REKAM MEDIK UNTUK PELAPORAN
KESEHATAN MASYARAKAT(STATISTIKA RUMAH
SAKIT)
STRUKTUR INTERNAL REKAM MEDIK BERORIENTASI
MASALAH (LAWRENCE WEED, 1969):
MENINGKATKAN PATIENT CARE
KOMPUTERISASI
WEB-BASED (REKAM MEDIK VIRTUAL)
REKAM MEDIK
Definisi Rekam Medis
(Permenkes No. 269 / Menkes / PER / III /2008)
Berkas yang berisikan catatan & dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan &
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

(IDI ) Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan


atau gambaran aktivitas pelayanan yang
diberikan oleh pemberi pelayanan
medik/kesehatan kepada seorang pasien.
Rekam Medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas atau secara elektronik

Penyelenggaraan RM dengan menggunakan


teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut
dengan peraturan tersendiri.
Dasar Hukum

UU no. 29 tahun 2004 tentag Praktik Kedokteran


UU no. 11 tahun 2008 tentang Informasi dan
transaksi elektronik
UU no. 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik
UU no. 32 tahun tentang Pemerintahan Daerah
no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan RI no.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Kepres no. 06 tahun 2006 tentang jabatan fungsional
tenaga kesehatan
Kepmenkes No. 377/Menkes/XII/2007 tentang standar
Profesi Perekam medis dan informasi Kesehatan
Pengertian Rekam Medis
Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam
Medis, Dir Jen Bina Upaya Kesehatan Jakarta 10
Desember 2006) :

Rekam Medis :
Keterangan baik yg tertulis maupun yg terekam ttg
identitas, anamnesis pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa serta segala plyn &
tindakan medis yg diberikan kpd pasien, &
pengobatan baik yg dirawat inap, rawat jalan
maupun yg mendapatkan plyn gawat darurat.
IsiRekam Medis :

Secara umum :
1. Data medis atau data klinis

2. Data sosiologis atau data non-medis:


Pelayanan Medis/Bedah
Pelayanan Keperawatan Riwayat pasien Pelayanan Imaging
Pemeriksaan Pwt Pemrks fisik X ray
Catatan Pwt Perintah dokter Tomografi
Grafic Chart Catatan kemajuan Laporan thermografi
Lembar Pemberian Obat/Farmasi Konsultasi Laporan Ultrasonografi
Laporan Operasi
Lembar Intake/output Laporan kedokteran nuklir
Ringkasan pulang

Unit Penerimaan Pasien


Catatan Uji pra-perawatan Layanan Patologi
Informasi masuk/keluar RS Laporan Jaringan
Persetujuan rawatan Laporan Autopsi
Persetujuan melepas
Informasi
Laboratorium Klinis
Catatan Medik Laporan urinalisis
Laporan hematologis
Diagnostik Khusus Laporan serologis
EKG, EEG, EMG Laporan kimia klinis
Fetal monitor Laporan mikrobiologi
Laporan bank darah

Gizi Terapi Okupasi


Unit Asuhan Khusus
Laporan RR Layanan Sosial Terapi fisik
Analisa Terapi pernafasan
Laporan Perawatan Intensif Terapi bicara
Tindakan
Laporan Perawatan Koroner Analisa
Laporan dianalisis ginjal Catatan Kemajuan
Tindakan
Catatan Kemajuan
MANFAAT REKAM MEDIK
KOMUNIKASI MENGENAI APA YANG
DIRENCANAKAN ATAU TELAH DILAKUKAN
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
INFORMASI UNTUK PENGENDALIAN
PENYAKIT DI MASYARAKAT
PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN
PELAYANAN KESEHATAN
SEBAGAI DOKUMEN HUKUM
SEBAGAI BAHAN PENELITIAN DAN
PENDIDIKAN
* KEGUNAAN REKAM MEDIS
Dapat dilihat dari berbagai aspek, antara lain :
1. Aspek Adminitrasi
2. Aspek Medis
3. Aspek Hukum
4. Aspek Keuangan
5. Aspek Penelitian
6. Aspek Pendidikan
7. Aspek Dokumentasi
Manfaat Rekam Medis , yang terpenting adalah
aspek legal Rekam Medis.
Pada kasus malpraktek :
1. Medis,
2. Keperawatan
3. Farmasi,
Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis
yang penting. Berdasarkan informasi dalam
Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim
dapat menentukan tindakan malpraktek :
1. Benar terjadinya
2.Bagaimana terjadinya
3. Menentukan siapa sebenarnya yang bersalah
dalam perkara tersebut.
Kasus Collins vs Westlake Community
Hospital, 1974
Pada kasus ini pasien menggugat staf
perawat di RS, yang menurutnya telah
lalai dalam mengawasi kondisi dan
sirkulasi peredaran darah pada kakinya
selama dipasangi spalk kayu sehingga
kakinya menjadi busuk dan harus
diamputasi. Pengadilanmemeriksa Rekam
Medis dan dalam catatan perawat tidak
didapatkan adanya catatan perawatan
selama 7 jam yang kritis, menunjukkan
adanya unsur kclalaian perawat.
TATA CARA PENYELENGGARAAN RM
PERMENKES RI/NO 269/MENKES/PER/III/2008

Setiap dokter/dokter gigi dlm menjalankan


praktik kedokteran wajib membuat RM
RM sebagaimana dimaksud pd ayat (1) hrs dibuat
segera & dilengkapi setelah pasien menerima
plyn
Pembuatan RM sebagaiman pd psl (2) dilks
melalui pencatatan & pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan & plyn lain
yg telah diberikan kpd pasien
Setiap pencatatan ke dalam RM hrs dibubuhi
nama, wkt & tanda tgn dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yg memberikan plyn
kes secara langsung
Dalam hal terjadi kesalahan dlm melakukan
pencatatan pada RM dapat dilakukan
pembetulan.
Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat
(5) hanya dapat dilakukan dgn cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan &
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kes tertentu yg bersangkutan.
Ketentuan Pidana yg tertuang dlm psl 79 UU
No.29 thn 2004 ini adalah berkaitan dgn pasal
46, ayat (1) yaitu yg dgn segaja tdk membuat
RM & pasal 51, spt yg tlh dijelaskan diatas,
maka sangsi pidana atas pelanggaran pasal-pasal
tersebut adalah dikenakan kurungan pidana
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling
sedikit, Rp 50.000.000,-
Rekam Medis Ditinjau dari
Aspek Hukum Permenkes
no.
269/Menkes/Per/III/2008
Sebagai Alat Bukti Dalam
HUKUM

Dr. Sabir Alwy, SH, MH


JENIS REKAM MEDIS
1. Rekam medis utk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan
2. Rekam medis utk pasien rawat inap dan rawat
satu hari
3. Rekam medis utk pasien gawat darurat
4. Rekam medis utk pasien dalam keadaan bencana
5. Rekam medis utk pelayanan dokter spesialis &
dokter gigi spesialis
6. Rekam medis utk pelayanan ambulans atau
pengobatan massal
PENGISIAN REKAM MEDIK
DATA RELEVAN (ADMINISTRATIVELY AND
CLINICALLY RELEVANT) YANG DIREKAM
PADA WAKTU PELAYANAN DIBERIKAN
SEBAIKNYA CUKUP SEKALI DAN TIDAK
DUPLIKASI
INFORMASI DARI DATA YANG DIREKAM
DAPAT DIMANFAATKAN OLEH MEREKA
YANG BERWENANG MEMANFAATKANNYA,
DI RS YANG SAMA ATAU TEMPAT LAIN
KRITERIA REKAM MEDIK
DAPAT DIBACA DENGAN JELAS
STRUKTUR SAMA ANTARA SATU REKAM
MEDIK DENGAN REKAM MEDIK YANG LAIN
ITEM DATA YANG DICATAT BERSIFAT
VITAL, ESENSIAL DAN SEDIKIT MUNGKIN
YANG NON ESENSIAL
MUTU DATA DAPAT DIPERTANGGUNG-
JAWABKAN
ELEMEN DATA REKAM MEDIK
INFORMASI PASIEN: nomor ID, nama, jenis
kelamin, suku bangsa, tanggal lahir,
alamat
INFORMASI KUNJUNGAN: unit atau
instalasi, dokter yang memeriksa,
asuransi, disposisi (pulang, dirawat,
dirujuk)
INFORMASI KLINIK: keluhan, riwayat
sakit, riwayat keluarga, kondisi sosial dan
perilaku, pemeriksaan fisik, lab,
diagnosis, prosedur pengobatan dan
tindakan
JENIS STRUKTUR REKAM MEDIK

REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU


(TIME ORIENTED MEDICAL RECORD)
REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER
(SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD)
REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
REKAM MEDIK BERORIENTASI
WAKTU

FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN


DICATAT DAN DISUSUN MENURUT
TANGGAL DAN JAM
LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT
TANGGAL DAN JAM
TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN
MENURUT TANGGAL DAN JAM
SEMUA DATA TERCAMPUR
REKAM MEDIK BERORIENTASI
SUMBER

HASIL PEMERIKSAAN DAN PERINTAH


DOKTER DITEMPAT TERTENTU
LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT
TERTENTU
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
DIMASUKKAN DI AMPLOP YANG JUGA
BERISI FILM
REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL3 (S)
PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL3 (O)
PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK
DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL 3 (A)
PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1,
TANGGAL 2, TANGGAL3 (P)
CATATAN KEMAJUAN MENGATASI
MASALAH (PROGRESS NOTES)
ISI REKAM MEDIS
Terdiri dari:
1. Komponen Indentifikasi, yaitu:
- nama lengkap;
- tempat & tanggal lahir;
- jenis kelamin;
- status perkawinan;
- pekerjaan; dan
- nomer tanda pengenal (social secu-
rity number).
2. Komponen Sosial, yaitu:
- ras atau etnik;
- status dalam keluarga;
- keterangan keluarga (family informa-
tion);
- hobi;
- gaya hidup;
- aktifitas sosial (community activities);
- sikap (attitude); dan
- status sosial;
3. Komponen Medikal, yaitu:
- riwayat sakit;
- pemeriksaan fisik;
- pemeriksaan laboratoris;
- pemeriksaan Rontgent;
- laporan konsultasi;
- terapi yang diberikan;
- laporan kemajuan (progress reports);
- perintah dokter;
- informed consent;
- laporan anestesi, operasi dan patologi);
- dokumen/catatan keperawatan; dan
- laporan lain-lain selama dirawat.
4. Komponen Finansial, yaitu:
- nama majikan atau perusahaan
tempat bekerja;
- nama perusahaan asuransi yang
diikuti;
- jenis cakupan asuransi; dan
- cara pembayaran.
Rekam Medis merupakan:
a. dokumen hukum yg bersifat permanen;
b. berisi informasi yang relevan dengan la-
yanan kesehatan pasien;
c. informasi tersebut dicatat pada setiap
kontak dengan pasien;
d. pencatatan diteruskan selama dalam pera-
watan pasien;
e. bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota tim;

f. semua informasi bersifat rahasia.


BENTUK REKAM MEDIK

REKAM MEDIK KARTU


REKAM MEDIK ELEKTRONIK
KESIMPULAN

An Adequated Medical Record Indicates Adequate Care

And

Poor Medical Record Indicates


Poor Care
NAMA : dr. ALIE SOLAHUDDIN, SpM
TEMPAT/TGL LAHIR : JAKARTA, 05 SEPTEMBER 1965
ISTRI : Ir. AISYAH SUCININGSIH, MSi
ANAK : 5
PENDIDIKAN ;
SD SMA : JAKARTA
STRATA 1 : FK. UNSRI LULUS TAHUN 1992
SPESIALIS MATA : FK UNSRI LULUS 2003
JABATAN ;
KA - PUSKESMAS TANJUNG TEBAT : 1993 - 1996
KA UGD RS. MOH. HUSNITHAMRIN JKT : 1996 - 1999
KETUA SUBKOMITE REKAM MEDIK RSMH : 2006 - 2010
SEKRETARIS SENAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI : 2009 - SEKARANG
KA. INSTALASI REKAM MEDIK RSMH : 2010 - SEPT 2012
KETUA SPBK PERDAMI CAB. SUMBAGSEL : 2011 - SEKARANG

ORGANISASI :

IPM CAB. RAWAMANGUN JKT : KETUA 1982 - 1984


PERDAMI CABANG SUMBAGSEL : SEKRETARIS 2006 - 2011
IDI CABANG PALEMBANG : SEKRETARIS 2007 - 2011
BANK MATA CABANG PALEMBANG : SEKRETARIS 2005 - SEKARANG
MAJELIS PKU PWM SUMATERA SELATAN: ANGGOTA 2011 - 2015