Anda di halaman 1dari 43

TUMOR COLORECTAL

Pembimbing:
dr. Setiadi Hermawan SpB

Oleh:
Veronica Eliza (0210025)
Pendahuluan
2 jenis tumor yang paling sering adenoma/
adenomatous polip & adenocarcinoma.
Ca colorectal keganasan yang paling sering pada
GIT.
Di Indonesia insidensi & angka kematian Ca
colorectal cukup tinggi, = , 75% di rectosigmoid.
Di Negara barat : = 3:1, < 50% di
rektosigmoid.
Berhubungan dengan usia & lebih sering > 50 tahun.
Deteksi dini dengan penanganan medical & operatif
yang terus berkembang menurunkan mortalitas Ca
colorectal.
Anatomi
Vascularisasi
Drainage limfatik

Penyaliran limfe colorectal: (1) Kelenjar paracolica, (2) kelenjar di dalam


mesenterium, (3) kelenjar paraaortal pada pangkal a. mesenterica
superior dan a. mesenterica inferior, (4) pangkal a. mesenterica superior,
(5) pangkal a.mesenterica inferior
Persarafan
Simpatis inhibisi peristaltik.
Berasal dari n.splanknicus & plexus presacralis
Parasimpatis stimulasi peristaltik.
Colon ascendens & transversum: dari n. vagus
Colon descendens & sigmoideum: dari
n.erigentes(S2-S4)
Nyeri dari colon kanan: mula-mula pada
epigastrium atau di atas umbilicus.
Nyeri dari colon kiri: mula-mula di
hipogastrium atau di bawah umbilicus.
Fisiologi
Pertukaran air & elektrolit
Colon: menyerap air, Na, Cl & asam lemak rantai
pendek, mensekresikan K & bikarbonat
keseimbangan cairan & mencegah dehidrasi.
Rectum: resevoir & menahan 1200cc cairan.
Motilitas colon
Pola kontraksi colon: pergerakan retrograd, kontraksi
segmental, & pergerakan massa. Dipengaruhi oleh
emosi, hormon, & diet.
Flora colon berperan penting dalam produksi
vitamin K.
Gas colon dari udara yang tertelan, fermentasi KH
& protein oleh bakteri dalam lumen usus, difusi ke
lumen usus dari darah. Volume flatus + 600cc/hari
Etiologi & faktor risiko
Etiologi belum diketahui secara pasti
Faktor herediter
Usia: >50 thn
Diet: tinggi lemak hewani & rendah serat
Inflammarory bowel disease
Merokok
Radiasi pelvis
kadar growth hormon dan insulin like
growth factor-1 yang tinggi
Patogenesis
Mutasi aktivasi onkogen (K-ras) &
inaktivasi tumor suppressor genes
(APC,DCC,p53).
Tumor jinak
Polip adalah petumbuhan jaringan
yang menonjol ke dalam lumen GIT.
2 tipe polip:
polip non-neoplastik
polip neoplastik.
Polip non-neoplastik
1. Hamartoma
polip juvenile
Sindroma Cronkhite-Canada
Sindroma Peutz-Jeghers

2. Polip hiperplastik

3. Polip inflamasi
Polip neoplastik
1. Polip adenomatous
2. Poliposis neoplastik herediter
Familial adenomatous poliposis
(FAP)
Sindroma Gardners
Sindroma Turcots
Polip adenomatous
Patofisiologi : proliferasi berlebihan dengan
maturasi sel yang lambat.
GK: asimptomatik; namun dapat juga
terdapat hematochezia, obstruksi, nyeri,
mucus discharge, diare.
Terapi: polypectomy
total
Colonoscopy
diperlukan karena
kemungkinan ada Ca
colon atau adenoma
pada bagian proximal
Tumor ganas
1. Hereditary colorectal carcinoma
Familial Adenomatous Polyposis (FAP)
Autosomal dominan.
Polip adenoma difus pada seluruh GIT bagian bawah.
Bila tidak diterapi 100% menjadi ganas.
terapi: Proctocolectomy total + anastomosis ileal pouch-
anal atau colectomy subtotal + ileoproctostomy
Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer
(Lynchs Syndrome)
Autosomal dominan & usia muda,
lesi predominan pada proximal colon
terapi: colectomy subtotal

2. Carcinoma colorectal
Carcinoma colorectal
Insidensi
=
Ca recti lebih sering pada laki-laki
Ca colon lebih sering pada wanita
> 50 tahun

Predileksi
75% di rectosigmoid
Patologi
Secara makroskopis terdapat 3 tipe:
Tipe polipoid / vegetatif di
caecum & colon ascendens
Tipe skirus di colon descendens,
sigmoid & rectum
Tipe ulceratif di rectum.
Gejala klinis
Gejala & tanda dini Ca colorectal tidak
ada.
Umumnya gejala pertama timbul
karena penyulit, yaitu:
gangguan faal usus
Obstruksi
perdarahan
metastasis.
Colon kanan Colon kiri Rectum

Aspek klinis Colitis Obstruksi Proktitis

Nyeri Karena Karena Tenesmus


penyusupan obstruksi
Defekasi Diare atau diare konstipasi Tenesmus terus
berkala progresif menerus
Obstruksi Jarang Hampir selalu Tidak jarang

Darah pada Samar Samar atau Makroskopis


faeces makroskopis
Faeces Normal (atau Normal Perubahan
diare) bentuk
Dispepsi Sering Jarang Jarang

Memburuknya Hampir selalu Lambat Lambat


keadaan
umum
Anemia Hampir selalu Lambat Lambat
Pemeriksaan penunjang
1. Endoskopi
Rectosigmoidoskopi
Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi
Sigmoidoskopi &
colonoskopi digunakan
untuk diagnostik &
terapetik
metode paling akurat
untuk menilai colon
sangat sensitif untuk
mendeteksi dan dapat
untuk melakukan biopsi
2. Pencitraan
X-ray foto polos & colon in loop
untuk mengevaluasi gejala obstruktif
Colon in loop dengan double contrast
sensitif untuk mendeteksi massa yang
berdiameter > 1 cm. Deteksi massa
yang kecil sangat sulit.
CT scan
untuk staging karena sensitif mendeteksi
metastasis
CT Colonografi (Virtual colonoscopy)
Menggunakan CT helical & rekonstruksi 3
dimensi untuk mendeteksi lesi colon intralumen.
Sensitif untuk melihat Ca colorectal yang
berukuran > 1 cm.
Berguna sebagai pencitraan pada obstruksi colon
proximal
MRI
PET
Endorectal ultrasound
untuk mengevaluasi kedalaman invasi carcinoma recti,
mendeteksi pembesaran nodus limfaticus perirectal,
mendeteksi rekurensi lokal setelah pembedahan.
3. Laboratorium
Pemeriksaan darah samar pada faeces
Tumor marker: CEA, CA 19-9 & CA-50
Tes serum
4. Biopsi
Biopsi nodus limfaticus sentinel
untuk mengidentifikasi nodus limfatikus pertama yang
sering menjadi tempat pertama metastasis
meningkatkan hasil staging (dapat mendeteksi
mikrometastasis pada pasien yang diketahui N0 pada
teknik konvensional)
Diagnosis
anamnesis
pemeriksaan fisik
pemeriksaan penunjang
Kepastian diagnosis ditentukan
berdasarkan pemeriksaan patologi
anatomi
Diagnosis banding
Colon kanan Colon tengah Colon kiri Rectum

Apendicular Ulcus Colitis Polip


abscess pepticum ulcerative Prokitis
Massa Carcinoma Polip Fissura ani
periappendicular gaster Diverticulitis Haemorrhoid
Amuboma Abscess hepar Endometriosis Carcinoma
Enteritis Hepatocellular ani
regionalis carcinoma
Cholecystitis
Kelainan
pancreas
Kelainan
saluran
empedu
Klasifikasi
Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadium II T3 N0
T4 N0 M0
M0
Stadium III Semua T N1 M0
N2,N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
Dukes
A : Terbatas di dinding usus
B : Menembus lapisan muskularis
mukosa
C : Metastasis ke kelenjar limfe
C1: Beberapa kelenjar limfe dekat
tumor primer
C2: Dalam kelenjar limfe jauh
D : Metastasis jauh
Metastasis
Limfogen
Hematogen paling sering ke hepar
Penyebaran ke peritoneal
carcinomatosis (metastasis
peritoneal difus)
Penatalaksanaan
Terapi kuratif (bedah) bila tidak
ditemukan gejala penyebaran lokal
maupun jauh.
Ca caecum, colon ascendens
hemicolectomy kanan + anastomosis
ileum dengan colon transversum
Ca di flexura hepatica / di proximal
colon transversum hemicolectomy
kanan yang diperluas + anastomosis ileum
dengan colon transversum distal
Ca colon transversum tengah & distal
colectomy transversum + anastomosis
colocolonik
Ca colon transversum distal, flexura
lienalis, colon descendens
hemicolectomy kiri + anastomosis colon
descendens dengan rectum bagian atas
Ca colon transversum distal
hemicolectomy kiri yang diperluas
Ca colon sigmoideum colectomy
sigmoideum + anastomosis colocolonik.
Ca recti tergantung dari letaknya
(jarak batas bawah Ca dan anus)
Ca recti 1/3 proximal reseksi
anterior
Ca recti 1/3 tengah reseksi
dengan mempertahankan sphincter
anus.
Ca recti 1/3 distal amputasi
rectum melalui reseksi
abdominoperineal Quenu-Miles.
Reseksi anterior
reseksi proximal rectum melalui incisi abdominal
sampai pelvis tanpa melakukan incisi pada perineal,
sacral dan daerah lainnya. Terdapat 3 tipe:

1. High anterior resection


Reseksi bagian distal colon sigmoideum & bagian
atas rectum + anastomosis antara colon dan ujung
rectum untuk tumor jinak pada rectosigmoid
junction.
2. Low anterior resection
untuk Ca recti atas & tengah.
3. Extended low anterior resection
untuk membuang tumor yang berada di distal
rectum, beberapa cm di atas sphincter ani
Prosedur Hartmann & fistula mukus
dilakuan pada pasien Ca rectum dimana
anastomosis pada pelvis tidak dapat dibuat.
ditujukan untuk reseksi colon / rectum tanpa
anstomosis, colostomi atau ileostomi dibuat &
distal colon atau rectum ditinggalkan sebagai
kantung tertutup.
digunakan ketika colon kiri / sigmoideum
direseksi & sisa rectum ditutup dan ditinggalkan
di pelvis.
Jika colon distal cukup panjang untuk mencapai
dinding abdominal dapat dibuat fistula mucus
dengan membuka usus yang tak berfungsi &
menjahitnya ke kulit.
Reseksi abdominoperineal
menurut Quenu-Miles
membuang rectum, canalis analis &
anus dengan pembuatan permanen
colostoma dari colon descendens
atau sigmoideum
Reseksi laparoskopik
Keuntungan:
mengurangi nyeri post operatif
pengembalian fungsi usus lebih cepat,
berkurangnya imunosupresif yang
timbul post operasi hasil post
operatif yang lebih baik
hasil kosmetik yang lebih baik.
Kerugiannya : waktu operasi lebih lama
Ca terbatas eksisi lokal melalui
rectoskop atau colonoskopi.
Fulgerasi (koagulasi listrik).
digunakan pada penderita yang berisiko
tinggi untuk pembedahan, digunakan
sebagai terapi paliatif.
Radioterapi, kemoterapi &
imunoterapi digunakan sebagi terapi
adjuvant.
Tindak bedah yang didahului & disusuli
radioterapi disebut terapi sandwich.
Terapi paliatif
bila tumor tidak dapat direseksi
untuk mencegah & mengatasi obstruksi,
menghentikan perdarahan supaya kualitas
hidup penderita baik.
Jika tumor unresectable dilakukan
bedah pintas / anus pretenaturalis.
Pada metastasis ke hepar yang tidak lebih
dari 2 atau 3 nodul > eksisi metastasi,
pemberian sitostatika melalui a.hepatica,
kadang disertai terapi embolisasi.
Prognosis
Stadium Prognosis hidup
setelah 5 tahun
Duke A / Stadium 1 97%
Duke B / Stadium 2 80%
Duke C1 / Stadium 3 65%
Duke C2 / stadium 3 35%
Duke D / Stadium 4 <5%
Tumor Colorectal lainnya

Tumor carcinoid
Limfoma
Lipoma
Leiomyoma dan leiomyosarcoma
neurofibroma
limfangioma,
hemangioma,
melanoma pada rectum