CASE BASED

DISCUSSION (CBD)
DIABETES MELLITUS DIABETIC FOOT
Oleh :
Roshinee Unni Krishnan
1202006235

Pembimbing:
dr. Made Ratna Saraswati, Sp. PD-KEMD
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 00919711
Nama : IGS
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Karangasem
Tanggal MRS : 11 Pebruari 2017
Tanggal pemeriksaan : 22 Pebruari 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama:
Luka pada jempol kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dalam keadaan sadar ke UGD
RSUP Sanglah tanggal 11 Pebruari 2017 dengan
keluhan luka pada jempol kaki kanan sejak kurang
lebih 2 bulan SMRS dan luka semakin memberat 14
hari SMRS (28/01/2017). Pasien mengatakan luka
tersebut muncul akibat tertusuk paku. Luka dimulai
dari ujung jempol kaki kanan dan mengeluarkan
darah.
 Pasien sempat membersihkan lukanya dengan
menggunakan air dan betadine namun lukanya tidak sembuh
sepenuhnya. Lukanya berwarna kemerahan, basah dan
bernanah. Luka tersebut semakin meluas ke bangian pangkal
jempol kaki kanan dan kaki mulai terasa membengkak.

Kulit disekitar luka mulai terlihat hitam dan tercium bau

tidak enak. Luka juga disertai nyeri yang cukup berat seperti
tertusuk-tusuk dan berdenyut. Rasa nyeri dirasakan di seluruh
jari telunjuk kaki kanannya. Rasa nyeri dikatakan bertambah
berat terutama jika pasien menggerakan kakinya sehingga
pasien tidak dapat beraktivitas dan hanya berbaring di
tempat tidur. Pasien juga mengatakan demam (+) saat luka
di kakinya muncul. Pasien sempat mengkonsumsi obat
penurun panas dan keluhan panas tersebut berkurang.
 Pasien mengatakan kedua kakinya terasa tebal dan
kesemutan sejak 3 bulan SMRS. Kesemutan dirasakan di
bagian punggung, telapak hingga jari-jari kaki. Kesemutan
tersebut muncul sewaktu-waktu dan tidak berubah dengan
aktivitas. Keluhan ini dikatakan tidak sampai mengganggu
aktivitas sehari-hari tetapi mengganggu kenyamanan
pasien. Pasien masih dapat merasakan bila kakinya disentuh
atau memegang sesuatu.

Pasien mengaku nafsu makannya meningkat namun

terjadi penurunan berat badan terutama sejak pasien
mengalami luka di kakinya. Pasien juga mengatakan sering
merasa haus dan frekuensi buang air kecil yang meningkat
dengan total volume kencing yang banyak dan warna kuning
jernih. Keluhan mual, muntah serta pandangan kabur
disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri saat BAK (-). Keluhan
pada BAB (-). Keluhan lain seperti batuk, sesak nafas, dada
berdebar, dan cepat merasa lelah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan didiagnosis dengan Diabetes Melitis Tipe 2

sejak usia 49 tahun. Pasien awalnya merasakan badannya lemas,
sering merasa lapar dan haus serta sering buang air kecil. Pasien
makan nasi lebih dari 4 kali dalam sehari disertai dengan
konsumsi makanan ringan lainnya dan pasien buang air kecil
lebih dari 6 kali dalam sehari dan sering terbangun 2-3 kali pada
malam hari untuk buang air kecil. Penurunan berat badan juga
dikeluhankan oleh pasien.

Pasien mengatakan bahwa dulu badannya gemuk dengan berat

badan 78 kg dan sekarang menjadi 63 kg. Pasien mengaku
berobat di RSUD Karangasem namun pasien tidak teratur minum
obat dan tidak rutin kontrol. Pasien mengkonsumsi glibenclamid
untuk obat diabetesnya. Riwayat mual dan muntah disangkal oleh
pasien. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, hati dan ginjal
disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien diberikan glibenclamid 2 x 5 mg untuk
pengobatan kencing manis. Obat tersebut tidak
diminum secara teratur dan tidak melakukan
kontrol teratur ke Rumah Sakit. Pasien hanya
meminum obat selama satu minggu, setelah itu
pasien tidak setiap hari meminum obat dan lama
kelamaan pasien tidak meminum obat sama sekali.

Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan adanya anggota keluarga
yang menderita penyakit diabetes mellitus. Namun
mereka menyangkal memiliki penyakit lain seperti
hipertensi, asma, penyakit jantung maupun
gangguan sistemik lain.
Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang pensiunan. Pasien sehari-
hari tinggal bersama istri dan keluarga anaknya.
Pasien memiliki riwayat merokok dan mengkonsumsi
alkohol. Pasien mengatakan pola makannya tidak
teratur dan memiliki kebiasaan makan jajanan manis
dan minum minuman manis setiap hari. Pasien tidak
pernah melakukan olahraga dan apabila ingin
berpergian pasien lebih memilih diantar dengan
menggunakan sepeda motor.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital (22 Pebruari 2017)

Kondisi Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gizi : Lebih
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36,2 oC
VAS : 3/10
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan : 156 cm
BMI : 25.9 kg/m2
emeriksaan Umum (22 Pebruari 2017)
Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-), hemiparesis (-)
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, odem palpebral -/-, reflek pupil +/+ Isokor
THT :
Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
Hidung : Sekret tidak ada
Tenggorokan: Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Bibir : Basah, stomatitis (-)

eher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks:
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 (S)
batas kanan jantung 1 cm parasternal line (D)
batas kiri jantung 1 cm midclavicula line (S) ICS 5
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : sonor sonor
sonor sonor
sonor sonor
Auskultasi : Vesikuler + +
+ +
+ +

Rhonki - -
- -
- -

Wheezing - -
- -
- -
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-) scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar & lien tidak teraba, ginjal
tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas :
Hangat + + Edema - -
+ + - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (16 Pebruari 2017)

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan

WBC 6,65 4,1-11,00
- Neu % 64,94 47-80
- Lym % 23,49 13-40
- Mo % 5,77 2,0-11,0
- Eo % 4,64 0,0-5,0
- Ba % 1,06 0,0-2,0
- Neu # 4,32 2,50-7,50
- Lym # 1,56 1,00-4,00
- Mo # 0,38 0,10-1,20
- Eo # 0,32 0,00-0,50
- Ba # 0,07 0,0-0,1

RBC 4,55 4,00-5,20

HGB 11,89 12,00-16,00 Rendah
HCT 38,23 41,00-53,00 Rendah
MCV 84,08 80,00-100,00
MCH 26,15 26,00-34,00
MCHC 31,11 31,00-36,00
RDW 11,55 11,60-14,80 Rendah
 Kimia Klinik (16 Pebruari 2017)

Pemeriksaan Hasil Rentang Keterangan

Normal
Protein Total 6,67 6,40-8,30
Albumin 3,6 3,40-4,80
Globulin 3,3 3,2-3,7
Asam Urat 2,95 2,00-5,70
Natrium (Na) 144 136-145
Kalium (K) 3,9 3,50-5,10
Glukosa Darah 253,00 70,00-140,00 Tinggi
(Sewaktu)

 Foto Pedis Dekstra AP/Oblique (11 Pebruari 2017)
Tampak destruksi tulang-tulang phalanges proksimal digiti I
dengan dislokasi sendi interphalang digiti I pedis Dekstra serta
soft tissue swelling dan gas forming patter sekitarnya.
Tampak amputatum setinggi phalang proksimal digiti II pedis
Dextra
Tampak deformitas pada phalang proksimal digiti III, IV.
Trabekulasi tulang phalang proksimal digiti I tampak menurun,
diluar lesi tampak normal.
Celah dan permukaan sendi diluar lesi normal.
Kesan: Osteomielitis dengan gas gangrene
Foto Thoraks AP (11
Pebruari 2017)
Foto Thoraks AP (kurang inspirasi)
Cor: kesan membesar, tampak kalsifikasi aortic knob
Pulmo: tak tampak infiltrate/nodul, corakan bronchovaskuler
normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan letak tinggi, kiri normal
Tulang-tulang: tampak osteophyte vertebra thorachalis

Kesan: Kardiomegali dengan aortosclerosis

Diafragma kanan letak tinggi
Spondylosis thoracalis
EKG (11
Pebruari 2017)

Interpretasi:
Irama: Sinus rhythm
Heart rate: 97x/menit, regular
Axis: normal
P wave: 0,08 sec
P-R Interval: 0,16 sec
QRS complex : <0,12 sec
ST-T changes: (-)
R/SV1: <1 mm
RV5/SV2: <35mm
Kesan : Sinus rhythm dengan HR
97x/menit

DIAGNOSIS KERJA
Diabetes Mellitus Tipe II (tidak terkontrol)
DF Wagner IV pedis dekstra post debridement + amputasi
digiti I hari ke-5
Anemia Ringan Normokromik Normositer ec ACD dd Bleeding
TERAPI ( 22 Pebruari 2017)
IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Diet DM 1800 kkal
Ciprofloxacin 400mg/12jam (IV)
Glibenclamid 5mg/12 jam (oral)
Novomix 20-0-18 unit (subcutan)
Metronidazole 500mg/8jam (IV)
Rawat luka
Rencana Diagnosis:
Urine Lengkap
Evaluasi laboratorium :
Glukosa darah puasa dan 2 jam PP
Lipid profile
Kultur swab luka/pus & darah
Monitoring:
Vital Sign & Keluhan
Kadar gula darah (puasa dan 2 jam pp) setiap hari
TERIMA KASIH