Anda di halaman 1dari 31

Laporan Kasus

Stroke Non
Hemoragik
Fanny Fadhilatunnisa 2012730040
Pembimbing :
Dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN SARAF
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
Identitas Pasien
No. RM : 00-94-25-45
Nama: Ny. MF

Jenis Kelamin : Perempuan


Usia : 62 th

Alamat : Jl. Bungur Besar, Kel. Gunung Besar


Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, Ibu PKK

Tanggal Masuk RS : 12.22 WIB, 15 Mei 2016

Tempat Rawat : Matahari II


ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Lemah tangan dan kaki sebelah kiri sejak 6 jam


SMRS

Keluhan Tambahan :

Pusing (-), Sakit kepala (-), Pelo (-), Demam (-), Mual
(-), Muntah (+) 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien mengeluh tangan dan kaki terasa lemas
tiba-tiba sejak 6 jam SMRS, awalnya terasa
ditangan terlebih dahulu baru di kaki. Pasien
mengeluh tangan sulit untuk menggenggam.
Wajah juga terasa baal sebelah kiri namun pasien
tidak ada gangguan bicara atau pelo. Pusing (-),
sakit kepala (-), Mual (-) Muntah (+). 1 hari
sebelum masuk rumah sakit di perjalanan pulang
dari rekreasi di puncak bogor. BAB dan BAK lancar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sebelumnya belum pernah merasa keluhan yang seperti ini
Hipertensi (+)
DM disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada di keluarga yang memiliki keluhan seperti ini

RIWAYAT PENGOBATAN
Os belum pernah berobat sebelumnya, dan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang dikonsumsi secara rutin
dan os mengaku tidak terdapat alergi obat-obatan atau makanan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1 hari sebelumnya pasien pergi ke puncak, dan saat perjalanan


pulang muntah 1x
Merokok (-)
Sering makan makanan berlemak dan santan
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Vital
Tekanan Darah : 160/80 mmHg
Nadi : 93 x/m
Pernapasan : 22 x/m
Suhu : 36,5C
Status Generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata

Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil


bulat isokor diameter 3 mm, RCL (+/+)RCTL (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), nyeri tekan (-)
Mulut : Stomatitis (-), lidah tremor (-), deviasi lidah (-)

Telinga: Normotia, Sekret (-), nyeri (-), serumen (-)


Leher : Pembesaran KGB (-)
THORAKS
Inspeksi = Simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal
Palpasi = Vocal premitus teraba di seluruh lapang paru
Perkusi = Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi = Vesikuler di seluruh lapang paru, wh -/-, Rh -/-.
JANTUNG
Inspeksi = Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi = Teraba ictus cordis di ICS 5 mid clavicularis
sinistra
Perkusi = Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi = BJ I & BJ II normal reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan
ABDOMEN
Inspeksi = Supel, bekas operasi (-)

Auskultasi= Bising usus dalam batas normal


Palpasi = Nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)

Perkusi = Timpani pada abdomen

EKSTREMITAS
Atas : Edema (-), Akral hangat (+), CRT < 2

Bawah : Edema (-), Akral Hangat (+), CRT < 2


PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

NERVUS I DEXTRA SINISTRA


(OLFAKTORIUS)
Daya pembau Normal Normal
NERVUS II (OPTIKUS)
Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS III (OKULOMOTORIUS) DEXTRA SINISTRA
Ptosis - -
Gerak mata ke :
medial + +
atas + +
bawah + +
Ukuran pupil 3mm 3mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
Strabismus divergen - -
Diplopia - -
NERVUS IV (TROKHLEARIS) DEXTRA SINISTRA
Gerak mata Medial bawah + +
NERVUS VI (ABDUSEN) DEXTRA SINISTRA
Gerak mata ke lateral + +
Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS V (TRIGEMINUS) DEXTRA SINISTRA
Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka :
Atas + +
Tengah + +
Bawah + +
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dextra Sinistra
VII (Fascial) Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata + +
Menyeringai - +

VIII Tes Bisik Normal Normal


(Vestibulochoclearis) Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus IX Daya kecap Tidak dilakukan
(Glossopharingeus), X Refleks muntah Tidak dilakukan
(Vagus) Refleks menelan Normal
Disartria -
XI (Aksesorius) Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik

XII (Hipoglossus) Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi


Fasikulasi - -
Tremor lidah - -
Atrofi lidah - -
Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kekuatan 5 5 5 5 2 2 2 2

Anggota Gerak Bawah


Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kekuatan 5 5 5 5 4 4 4 4
Pemeriksaan Sensorik

Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
Rangsang Meningeal

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Kaku kuduk - -

Kernig - -

Lasegue - -

Brudzinski I - -

Brudzinski II - -
Refleks Fisiologi
Dextra Sinistra
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Hoffman - -
Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Satua Nilai
n Rujukan
Penunjang Hematologi
Hemoglobin 13.1 g/dL 11.7 15.5
Hematologi Rutin
Jumlah 13.9 /L 3.60 11.00
Leukosit 7 % 35 47
Hematokrit 35
Jumlah 294 /L 150 440
Trombosit 4.07 /L 3.80 5.20
Eritrosit 87 fL 80 100
MCV/VER 32 Pg 26 34
MCH/HER 37 g/dL 32 - 36
MCHC/KHER
Ekeltrolit
Natrium Darah 139 mEq/L 135 147
Kalium Darah 3.7 mEq/L 3.5 5.0
Klorida Darah 106 mEq/L 94 111
Glukosa Darah 218 mg/dL 70 200
Sewaktu
RESUME
Perempuan usia 62 tahun datang ke UGD dengan keadaan
composmentis disertai keluhan utama tangan dan kaki lemah sejak 6 jam
SRMS. Awalnya terasa ditangan terlebih dahulu baru di kaki. Pasien
mengeluh tangan sulit untuk menggenggam. Wajah juga terasa baal
namun pasien tidak ada gangguan bicara atau pelo. Pusing (-), sakit
kepala (-), demam (-), mual (+), Muntah (+) 1 hari sebelum masuk rumah
sakit di perjalanan pulang dari rekreasi di puncak bogor. BAB dan BAK
lancar.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan ;


Tekanan Darah : 160/80mmHg
Nadi : 93 kali/m
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu : 36.5 C
Pemeriksaan Saraf Kranial:
N.VII Fascialis sinistra tidak dapat menyeringai baik
N.IX & N.X disartria (+)
N.XII menjulurkan lidah: lidah mencong ke kanan
Pemeriksaan Motorik: 555 222
5 2
555 444
Pada pemeriksaan Lab5ditemukan
4 GDS 218 mg/dL
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra susp. SNH
Diagnosis Topis : Korteks serebri dextra
Diagnosis Etiologi : CVD
Diagnosis Patologis : Iskemik
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Captopril tab 12,5 mg 2 x 1
Aspilet tab 80 mg 1 x 1
Clopidogrel tab 75 mg 1 x 1
Methycobal IV 500 mg 1 x 1
Citicolin IV 500 mg 2 x 1

Non medikamentosa
Tirah baring
Melakukan aktifitas ringan untuk melatih ektremitas yang mengalami paresis
Prognosis
Ad vitam : ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam
Tinjauan
Pustaka
Definisi
Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang
terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala
klinik baik fokal maupun global yang berlangsung
lebih dari 24 jam, atau dapat langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata
disebabkan gangguan peredaran darah otak non
traumatik. (WHO)
Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai
sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh
sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau
lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya
Etiologi
Emboli, 2-3% stroke emboli diakibatkan olej
Infark Miokard dan 85% diantaranya terjadi pada
bulan pertama setelah terjadinya infark miokard
Trombosis, tempat terjadinya trombosis yang
paling sering adalah titik percabangan arteri
serebral utamanya pada daerah distribusi dari
arteri karotis interna
Faktor Resiko
Usia lanjut
Hipetensi
Merokok
Penyakit jantung
Hiperkolesterolemia
Riwayat penyakit serebrovaskuler
Klasifikasi
Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis
:
TIA
RIND
Stroke Progresif
Stroke Komplet
Diagnosis