Anda di halaman 1dari 19

LBP

Pembimbing : dr. Wiwin S., Sp.S


Penyusun : Fatimah Zahra (2011730029)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PUSAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. S
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kemayoran
Tanggal berobat : 21 Juni 2016
Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang bagian bawah sejak 3 hari yang lalu

Pasien datang dengan keluhan pinggang sejak 3 hari yang lalu. Sebelum masuk
rumah sakit, pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur. Nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri pada bagian pinggang saja, tidak menjalar ke depan, bokong
ataupun kaki, bertambah nyeri jika berjalan atau membungkuk, nyeri berkurang
jika pasien berbaring. Sebulan yang lalu, pasien pernah mengambil map di lantai
dengan posisi membungkuk. Setelah itu, pasien merasakan nyeri pinggang namun
pasien tetap beraktivitas seperti biasa dan masih bisa berjalan. Lama kelamaan
nyeri yang dirasakan pasien semakin bertambah sehingga akhirnya pasien tidak
kuat berjalan ataupun duduk. Pasien juga merasa kesemutan pada kedua pahanya.
Riwayat pinggang terbentur disangkal, jatuh terduduk disangkal, demam
disangkal, riwayat batuk lama disangkal, adanya nyeri pada perut kanan bawah
disangkal, nyeri saat berkemih disangkal, air seni berwarna kemerahan disangkal.
Riwayat
Psikososial
Pasien menyangkal
Riwayat Penyakit sering duduk atau
Dahulu Riwayat Alergi mengetik dalam
Riwayat Penyakit Riwayat waktu yang lama.
Pasien mempunyai Keluarga Pengobatan Pasien mempunyai
Pasien mengatakan
riwayat diabetes terhadap obat
Di keluarga pasien Pasien belum pernah alergi bahwa dirinya
mellitus dan maag. antibiotik namun
tidak ada yang sakit berobat ke dokter bergerak aktif saat
Tidak dikontrol, pasien lupa nama
seperti ini. sebelumnya. bekerja dan sering
pasien lupa nama obatnya.
naik turun tangga di
obatnya.
tempatnya bekerja.
Pasien menyangkal
sering mengangkat
beban berat.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Tanda Vital


Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
RR : 24 kali/menit, reguler
Suhu : 36 oC
Status Generalisata
Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Hidung : Normosmia, secret -/-
Mulut : Mukosa bibir lembab, stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tampak datar, BU normal, turgor kulit baik
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Rangsang Meningeal
Tanda kaku kuduk : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Kernig : (-/-)
Tanda Brudzinski II : (-/-)
Tanda Lasegue : (-/+)
Tes spesial
Tes Patrick : (-/+)
Tes Counter Patrick : (-/+)
Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)

Dextra Sinistra

Daya pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (Optikus )

Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Baik Baik
Lapang pandang Baik Baik
Pengenalan warna Baik Baik
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
N.III (Okulomotorius)

Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
Medial
+ +
Atas
Bawah
Ukuran pupil Pupil bulat isokor ODS 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya konsensual + +
Akomodasi Baik Baik

N.IV (Trokhlearis)
Dextra Sinistra
Gerakan mata medial
Baik Baik
bawah
N.V (Trigeminus)

Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus +
Maksilaris +
Mandibularis +
Refleks kornea +

N.VI (Abdusens)

Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +
N.VII (Fasialis)

Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Normal Normal

N.VIII (Vestibulokoklearis)

Dextra Sinistra
Tes Bisik + +
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach
N. IX (Glosofaringeus) dan N. X (Vagus)

Arkus faring Normal


Daya kecap lidah 1/3
Tidak dilakukan
belakang
Uvula Normal
Menelan Normal
Refleks muntah Tidak dilakukan

N. XI (Aksesorius)

Dextra Sinistra

Memalingkan kepala Normal Normal


Mengangkat bahu Normal Normal
N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah Deviasi ke kanan


Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot : 5 5

5 5

Tonus otot : Normal


Atrofi : Tidak ada
Pemeriksaan Sensorik

Dextra Sinistra
Rasa Raba
Ekstremitas Atas + +
Ekstremitas Bawah - -
Rasa Nyeri
Ekstremitas Atas + +
Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah

Refleks Fisiologis

Dextra Sinistra
Bisep + +
Trisep + +
Brachioradialis + +
Patella + +
Achilles + +
Refleks Patologis

Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
Koordinasi, langkah, dan keseimbangan
Cara berjalan : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Ataksia :-
Nistagmus :-
Tes Telunjuk hidung : Tidak dilakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan
Tes telunjuk-telunjuk : Tidak dilakukan
Gerakan abnormal :
Tremor :-
Khorea :-
Atetose :-
Balismus :-
Mioklonik :-
Fungsi vegetatif :
Miksi
Inkontinensia urin :-
Retensi Urin :-
Poliuria :-
Anuria :-
Defekasi
Inkontinensia alvi :-
Retensio alvi :-
RESUME
Tn. S, 63 tahun dengan nyeri pada pinggang bagian bawah sejak 3 hari yang lalu, nyeri tidak
menjalar. Tes Lasegue (-/<600), Tes Patrick (-/+), Tes Counter Patrick (-/+).

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Low back pain
Diagnosis topis : Vertebra lumbalis
Diagnosis etiologi : Trauma mekanis
Diagnosis patologi : Inflamasi

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Edukasi pasien tentang penyebab/faktor pencetus dari penyakitnya.
Edukasi pasien tentang posisi ergonomis.
Saran bedrest
Fisioterapi

Medikamentosa
Gabapentin 3 x 900 mg p.o
Ibuprofen 3 x 200 mg p.o
Ranitidin 2 x 150 mg p.o
SARAN PEMERIKSAAN LANJUTAN
Laboratorium

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo Ad Sanactionam : Ad bonam