LAPORAN JAGA BANGSAL 20 SAMPAI

21 DESEMBER 2016
15.00 - 06.00WIB

Marlia Novelia Safitri

Konsulen: dr. Lenny Elita, Sp. A, M. Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2016
Subjective
Identitas Pasien:
Nama : An. PIO
Usia : 2 Juli 2011( 5 tahun 5 bulan)
Jenis kelamin : Perempuan
Berat Badan : 10,6 kg
Tanggal masuk : 20 Desember 2016

Identitas Orang Tua Pasien :

Nama : Ny D./Tn. T
Alamat : Padang beriang, Manna
Usia : 33 th/ 36 th
Pekerjaan : SD/SD
Keluhan Utama:
bintik-bintik merah sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 5 hari pasien mengeluhkan muncul bintik-bintik
merah timbul dari kaki sampai keseluruh tubuh. + 3
hari sebelum muncul bintik-bintik merah pasien
mengalami demam naik turun, sudah diberikan obat
penurun panas oleh bidan tetapi tidak ada perubahan.
batuk kering (+), pilek, Mimisan (-), gusi berdarah (-),
nyeri kepala (-), nyeri otot dan sendi (-), sakit telinga
(-), nyeri dibelakang mata (-), mata merah (+),
menggigil (-), berkeringat banyak (-), nyeri tenggorok
(-), Keluhan mual (-), muntah (-), BAK (+) normal,
nyeri/terasa panas saat berkemih (-). BAB (-). nafsu
makan menurun, nyeri saat menelan (+), sesak (-).
Riwayat penurunan BB tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan

seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat asma, alergi
obat, alergi makanan dan riwayat penyakit
lainnya.

Riwayat penyakit keluarga :

Sepupu pasien baru sembuh sekitar 3 minggu
yang lalu dan dirawat di puskesmas kembang
seri,
Riwayat Sosial:
Pasien tinggal dirumah bersama orang tua
dan kakak pasien.
Saat ini 3 orang tetangga pasien memiliki
penyakit yang sama dengan pasien, tetapi
belum dirawat
Riwayat pemeliharaan antenatal :

Periksa kehamilan An. PIO rutin setiap

bulan di bidan, penyakit selama kehamilan
disangkal, obat-obatan yang diminum
berupa vitamin, tablet tambah darah. Usia
kehamilan cukup bulan.

Riwayat persalinan.
P3A0, BBL 3000 gram, lahir spontan
ditolong bidan langsung menangis.
Riwayat imunisasi :
Imunisasi hanya sampai umur 3 bulan
saja setelah itu tidak ada imunisasi lagi.
Polio dan DPT 2x
Pemeriksaan fisis
Keadan umum : Tampak lesu
Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Gizi kesan kurang
Tanda vital :
Nadi : 120 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5C (aksila)

Pemeriksaan antropometri:
Tinggi badan : cm
Berat Badan : 10,6 kg
Kepala Normocephali, rambut hitam tersebar
merata

Mata Mata Merah (+), Cekung(-), Konjungtiva

palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
edema palpebra - /-, sekret +
Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, sekret (-).

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - /-,

nyeri tekan mastoid - /-

Mulut Bibir tidak sianosis, bibir kering (+), lidah

kotor (-), stomatitis (+).

T1-T1, faring hiperemis, Nyeri saat menelan

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi

(-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistra

Batas atas :SIC II linea parasterna sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),

irama reguler,.
Abdomen I Datar , lemas, simetris

P nyeri tekan epigastrium (+), hepar lien tidak

teraba
P Timpani seluruh regio abdomen, turgor kulit
kembali cepat
A Bising usus (+)

Extrimitas Ptekie (-), Sianosis (-), akral hangat +/+,

Superior edema -/-, CRT < 2

Extrimitas Ptekie (-), Sianosis (-), akral hangat +/+,

inferior edema -/-, CRT < 2
Assesment
Diagnosis :
Rubella

Diagnosis banding
morbilli
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 20/12/2016 :
Hb : 14,3
Hematokrit : 44
Leukosit : 9.000 ul
Trombosit: 228.000/ul
Malaria: (-) negatif
Widal :
S typhi O : -
S paratyphi AO : 1/160
S paratyphi BO : -
S paratyphi CO : -
S paratyphi AH : 1/160
S paratyphi BH : -
S typhi CH : 1/160
Terapi
Terapi dari IGD
IVFD Kaen 3B xv

gtt/menit makro
Terapi Seharusnya
Inj. Ampisilin IVFD Kaen 3B xxv gtt/menit makro

3x150 mg Inj. Ampisilin 3x250 mg

Inj. Gentamicyn 2 x25 mg

Inj. Gentamicyn 2 Paracetamol 3x1 cth
Vitamin A 200.000 IU p.o
x15 mg
Paracetamol 3 x 1

tab p.o
Edukasi
Tirah baring
Pemberian cairan yang cukup
Makanan lunak dg rendah serat
Menjaga kebersihan pribadi
Planning
Observasi keadaan umum dan tanda vital
Pemeriksaan analisis gas darah
TERIMA KASIH