Delayed Post Traumatic

Vasospasm Leading to
Ischemia in a Patient with
Mild Traumatic Brain Injury
Jean-Edouard Loret1,2*, Ilyess IQROMMATUL LAILA
Zemmoura1, Benjamin Daumas-
Duport3, Kvin Buffenoir2, Jrme 012116417
Paulus4 and Olivier Hamel2

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2015
 ABSTRACT

Artikel ini menerangkan gejala iskemik pasca

traumatik vasospasme pada pasien cedera otak
ringan.

Seorang perempuan 17-tahun mengalami

adanya hemiparesia kiri, kebingungan dan
mydriasis kanan 14 hari setelah cedera kepala
sedang yang mengakibatkan luka memar otak
dan perdarahan subarachnoid cisternal basal.
Supraclinoidal bilateral arteri carotis interna
vasospasme dan bagian depan (anterior) dan
arteri cerebral tengah didiagnosa menderita
stroke.
 ABSTRACT

Dia tidak menjalani decompressive

craniectomy dan balloon angioplasty.
Pasien dengan cedera otak ringan dan lesi
serius pada hasil tomografi awal harus
dievaluasi dengan strategi skrining awal
menggunakan precomputed tomographic
angiografi dan transcranial doppler untuk
mendiagnosis posttraumatic vasospam.
 INTRODUCTION

Trauma sub-arachnoid
hemorrhage (tSAH) diakui yang
paling sering pada trauma lesi
pada otak. Namun, akan
menjadi kasus pertama gejala
iskemik pasca-traumatic
vasospasm (PTV) setelah cedera
otak traumatis ringan (TBI),
gambaran TBI dengan Glasgow
Coma Scale (GCS) skornya tidak
kurang dari 13.
 CASE REPORT

Seorang perempuan berusia 17 tahun jatuh dari

tangga dan mengalami cedera kepala dengan
kehilangan kesadaran sementara. Glasgow Coma
Scale (GCS)14. CTSCAN menggambarkan
adanya luka memar basifrontal kiri, hematom tipis
pada subdural frontal kanan bersifat konveks dan
frontal kiri falx cerebri, garis tengah mengalami
pergeseran kurang dari 5 mm, tSAH dengan
prepontine, chiasmatic dan sylvian cisternal darah
(gambar 1).
 Gambar 1

Figure 1 Axial initial CT scan showing a

prepontine sub-arachnoid hemorrhage (a) and
left basifrontal contusion, thin subdural
hematomas of the right frontal convexity and
the left frontal falx cerebri, midline shift < 5
Skor CT rotterdam [1] adalah 3. Selama
hari-hari berikutnya, orientasi penuh,
tanpa defisit neurologis focal, dan sakit
kepala berat berkurang karena efek
analgetik yang diminum, Hasil CT-SCAN
tetap sama. 9 hari setelah jatuh tidak
ada tanda defisit neurologis apapun.
Pada hari ke 14, dia tiba-tiba mengalami
hemiparesia kiri, penurunan kesadaran
dan fluktuasi mydriasis kanan. Gcs skor
adalah 10. CT-SCAN baru menunjukkan
hypodensity di frontal hemisfer dekstra
(gambar 2).
Figure 2 Axial CT scan on day 14
showing new hypodensity in the
right frontal lobe.
CT-Angiografi (CTA) menunjukkan
penyempitan bilateral supraclinoidal
arteri karotid internal (ICA) (gambar 3)

Figure 3 Left
anterolateral
view of the
circle of Willis
by 3D
reconstructed
CTA showing a
narrowing of
the
supraclinoidal
left (arrow
head) and right
Difusi Weighted Magnetic Resonance
Imaging (MRI) menggambarkan iskemia
akut di bagian anterior kanan dan
kanan tengah arteri cerebral (gambar
4).

Figure 4
Diffusion
weighted MRI
(b1000) on day
14 confirming
ischemia
interritories of
the right
anterior and
the right
middle
cerebral
Pasien tidak mengkonsumsi
obat yang menginduksi
vasospasm.
Mengingat kondisi pasien
yang memburuk dan
adanya penemuan
radiologis, diputuskan
untuk decompressive
craniectomy. Setelah
operasi, pasien menjalani
pengelolaan Endovaskuler
arteri karotid internal
vasospasm. Arteri
femoralis cannulated, dan
kateter NPDTM utusan 6-
Perancis (Cordis Warren,
NJ, USA) ditempatkan di
arteri karotis interna.
Beberapa hari kemudian, hemiparesia hampir
seluruhnya teratasi. Dia telah diberikan
pengobatan dan rehabilitasi fisik 2 minggu
kemudian dengan kelemahan wajah kiri,
lumpuh ektremitas atas sebelah kiri dan
keluhan ringan bagian depan. Hasil neurologis
akhir menurut skala hasil diperpanjang
Glasgow 3 bulan adalah pemulihan baik atas
(GOS-E 8) . Dia melanjutkan sekolah di tingkat
yang sama. Cranioplasty dilakukan dua bulan
setelah craniectomy.
 DISKUSI
Pada Pre-Ct SCAN, tSAH dikenali dari otopsi
sebagai trauma lesi otak yang paling sering, juga
dikenali sebagai prediksi dari hasil klinis yang
lebih buruk dan telah diusulkan sebagai sebuah
faktor penyebab delayed PTV, Namun usulan ini
belum diterangkan sepenuhnya. Vasospasm yang
dihasilkan dari aneurysmal SAH merupakan
komplikasi terkenal, yang terjadi hingga 40%
pasien tetapi menghasilkan gejala neurologis
iskemik hanya dalam 50% dari kasus vasospasm,
dan biasanya dimulai sekitar 3 hari setelah onset
SAH. Risiko vasospam maksimal dalam 7 hari,
Insiden PTV sebenarnya pasti, tetapi dengan
kepala cedera parah, dan repeated
transcranial doppler (TCD) dan penggunaan
rasio lindegaard , kira-kira 40%. PTV
tampaknya lebih umum pada pasien
hyperthermia, skor awalnya rendah dan pada
pasien muda . Menurut zubkov & al, tidak
ada pasien dengan awal skor hingga 12
menderita PTV. CT-SCAN faktor risiko tidak
jelas dikenal pasti. Banyak laporan
mengkonfirmasi bahwa adanya perdarahan
subaraknoid setelah cedera kepala
berpengaruh secara signifikan pada insidens
PTV.
Jumlah dan lokasi perdarahan subarachnoid
juga dapat berperan dalam prognosis TBI.
Selanjutnya PTV dapat dilihat pada pasien
dengan perdarahan intraventrikular,
subdural hematoma dan parenchymal
kontusio tetapi tidak pada orang-orang
dengan CT-SCAN biasa, edema serebral
atau hematoma ekstradural. Dalam
ringkasan, pasien muda (< 45 tahun),
dengan tSAH cisterna basalis dan kontusio
basifrontal atau basitemporal di awal CT-
SCAN kepala, mungkin menggambarkan
PTV.
 Tujuan mendefinisikan pasien berisiko
tinggi PTV supaya bisa memberikan
perawatan pencegahan untuk populasi.
Oral Nimodipine (60 mg setiap 4 jam)
harus dikelola setelah aneurysmal SAH
selama 21 hari untuk mencegah
vasospasm . Namun demikian tidak
terdapat bukti bahwa pengobatan
pencegahan ini harus diajukan setelah
tSAH.
TCDdapat digunakan untuk deteksi arteri
vasospasm
CTA merupakan pemeriksaan pilihan untuk
mendiagnosa arteri serebral vasospasm
Tinggi tingkatan korelasi CTA tampaknya kurang
tepat pada kuantifikasi tingkat vasospasm dan
penilaian distal arteri dibanding DSA.
Recommandations ini dapat diterapkan untuk
manajemen tSAH, tetapi paparan sinar-x harus
Terapi
dipertimbangkan. TRIPLE-H (Hipertensi,
Hypervolemia, Hemodilusi) mungkin
merugikan untuk pasien dengan
edema menyebar, hyperhemia,
massa lesi. Namun, hipertensi
mungkin diperlukan pada pasien
dengan hipoperfusi. Intraarterial
papaverine dan balon angioplasti
Decompressive craniectomy pada infark ringan
pada arteri serebral secara signifikan mengurangi
kematian dan kecacatan.
patients with diffusion weighted MRI infarct volume
> 145cm3 who were treated within 48 hours of
stroke onset. In HAMLET (Hemicraniectomy After
Middle cerebral artery infarction with Life-
threatening Edema Trial) 22% dari pasien yang
dirawat dilakukan pembedahan arteri serebral
tengah ditambah arteri serebral posterior atau
anterior penanganan pasien. Oleh karena itu,
mempertimbangkan usia pasien, penanganan
pasien yang mengalami volume dan tertunda
kerusakan neurologis yang kita akan
rekomendasikan penggunaan hemicraniectomy
 KESIMPULA
N
screening strategies mungkin berguna untuk
awal mendiagnosa PTV dan mencegah
kerusakan iskemik pada pasien muda dengan
TBI (bahkan ringan atau sedang) dan basal
cisternal tSAH atau basal serebral contusion
pada awal CT SCAN. Meskipun mengidentifikasi
faktor-faktor risiko PTV tidak jelas, dan efisiensi
dari setiap obat pencegahan saat ini tidak pasti,
studi diperlukan untuk menilai pasien yang
benar-benar membutuhkan pemeriksaan
lengkap ini dan pengobatan pencegahan pasca-
traumatic serebral vasospasm.

CRITICAL APPRAISAL
JOURNAL
 Judul :

Delayed Post Traumatic Vasospasm

Leading to Ischemia in a Patient with Mild
Traumatic Brain Injury
Sudah sesuai dengan isi penelitian
 ABSTRACT

Terdiri
Pembahasan
Laporan kasus
 ANALIS
ANALISPICO
PICO
KRITERI JAWAB PEMBENARAN & CRITICAL THINKING
A
P Ya pasien muda (< 45 tahun), dengan cedera kepala
ringan
I tidak Tidak ada intervensi
C tidak

O Ya berguna untuk mendiagnosa awal PTV dan

mencegah kerusakan iskemik pada pasien muda
dengan TBI (bahkan ringan atau sedang) dan
basal cisternal tSAH atau basal serebral contusion
pada awal CT SCAN.
Terim
a
Kasih