ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN

DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : ____________________________________________________

Anggota 1. ____________ 4. _____________________________________

2. ______________ 5. ________________________________
3. _______________ 6. _____________________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? _______________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ___________ A. ____________ A. ___________ A. ____________ A. ____________ A. ______________

B. ____________ B. ____________ B. ___________ B. ____________ B. _____________ B. ______________

C. ____________ C. ____________ C. ___________ C. ____________ C. _____________ C. ______________

D. ____________ D. ____________ D. ___________ D. ____________ D. _____________ D. _____________

E. ____________ E. ____________ E. ___________ E. ____________ E. _____________ E. ______________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

A B C D E F

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________

2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________

3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________

4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________

5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagalan : Tindakan /

Yang Bertanggung Jawab

Poin Tunggal Kelemahan ?

Adakah Kontrol/Pengendalian ?
Alasan untuk

Apakah mudah di deteksi ?

Dukungan Manajemen
Evaluasi awal POTENSI
modus mengakhiri

Ukuran Outcome
PENYEBAB
kegagalan Tipe

Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan
sebelum Tindakan

Proses ?
(Kontrol,
terima,
Eliminasi)

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis


DAMPAK MINOR
1 2
(Kegagalan yang tidak
disadari oleh pasien dan tidak
menimbulkan dampak dalam
pelayanan kesehatan)
Pasien Tidak ada cedera, atau tidak
adanya perpanjangan hari
rawat
Pengunjung Dievaluasi dan tidak
dibutuhkan penanganan
Staf: Hanya penanganan ringan
tanpa kerugian waktu atau
tidak menimbulkan
kecelakaan kerja
Fasilitas atau Kerusakan kurang dari
Perlengkapan $10,000 atau tanpa
Kesehatan menimbulkan dampak
terhadap pasien
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
ANALISIS HAZARD
TINGKAT BAHAYA
MODERAT MAYOR KATASTROPIK
3 4
(Kegagalan dapat (Kegagalan menyebabkan (Kegagalan menyebabkan kematian
mempengaruhi proses kerugian yang lebih besar atau kecacatan)
pelayanan kesehatan tetapi terhadap pasien)
menimbulkan kerugian
minor)
Perpanjangan hari rawat Kerugian terhadap fungsi organ Kematian atau kerugian permanent
atau perpanjangan kualitas tubuh (sensorik, motorik, terhadap fungsi tubuh (sensorik,
pelayanan untuk 1 atau 2 psycologic atau intelektual), motorik, physiologic atau
pasien diperlukan operasi lebih lanjut, intelektual), bunuh diri,
perpanjangan hari rawat untuk 3 pemerkosaan, reaksi transfuse,
atau lebih pasien, peningkatan operasi pada bagian atau pada
level pelayanan untuk 3 atau lebih pasien yang salah, pemberian bayi
pasien pada orang tua yang salah
:
Evaluasi dan penanganan Perawatan untuk 1 atau 2 Kematian; atau perawatan 3 atau
untuk 1 atau 2 pengunjung pengunjung lebih
Pengeluaran Medis, Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau Kematian atau perawatan 3 atau
kehilangan waktu atau ada lebih, terjadi kecelakaan kerja lebih staf
kecelakaan kerja untuk 1
atau 2 staf
Kerusakan lebih dari Kerusakan sama dengan atau lebih Kerusakan sama dengan atau lebih
$10,000 tetapi kurang dari dari $100,000 dari $250,000
$100,000
 ANALISIS HAZARD
TINGKAT PROBABILITAS
LEVEL DESKRIPSI CONTOH
4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
3 Kadang-kadang (Occasional) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)
2 Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 HampirTidak Pernah (Remote) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)

SKOR HAZARD
TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR

4 3 2 1

SERING 16 12 8 4
4

KADANG 12 9 6 3
3

JARANG 8 6 4 2
2

HAMPIR TIDAK PERNAH 4 3 2 1

1

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

 POHON KEPUTUSAN
DECISION TREE
Gunakan Pohon Keputusan utk menentukan apakah modus kegagalan perlu diProses

Apakah bahaya ini SERING terjadi dan example, momentary

berbahaya sehingga harus di kontrol ? interruption of the power
(nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih) Tidak supply that would result in
loss of data.

Apakah hazard ini merupakan point

tunggakelemahan l dalam proses?
(contoh: kalau hazard terjadi, akan terjadi
Ya
kegagalan sistem ) Tidak
(KRITIS)

Ya

Apakah terdapat pengendalian efektif

berupa KONTROL untuk mengidentifikasi Ya
STOP
hazard ini?

Tidak

example, an Apakah hazard sudah sedemikian

nyata sehingga tidak perlu dikontrol Ya
anesthesiology machine
may prevent cross ?
connection of medical Tidak
gases through the use
of pin indexing and
PROSES
connectors that have
Dilanjutkan ke AMKD
different threads
langkah 5
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis