PEDOMAN TATALAKSANA

EPILEPSI

By :
Ignatius Letsoin, MD, Msi.Med, Neurointerventionist
INTERVENTIONAL NEUROLOGY AND
STROKE PROGRAM
 PENDAHULUAN

Dpt terjadi pd siapa saja

Masih terutama di negara berkembang
Prevalensi 8,2 per 1.000 penduduk
Insidensi 50 per 100.000 penduduk
Di Indonesia 220 juta penduduk butuh
pengobatan sekitar 1,8 juta
PENDAHULUAN...

Di kalangan masyarakat awam stigma

yg keliru thd epilepsi
Dianggap sbg peny.kutukan, guna-guna,
kerasukan, peny.menular lewat air liur, dll
Menimbulkan masalah sosio-ekonomi dan
medikolegal yg me kualitas hidup
kesempatan utk memperoleh hak atas
pekerjaan, tanggungan asuransi, pendidikn,
perkawinan & surat izin mengemudi (SIM)
 DEFINISI

Suatu keadaan yg ditandai oleh bangkitan

(seizure) berulang sbg akibat dari adanya ggn
fungsi otak scr intermiten yg disebabkan oleh
lepas muatan listrik abnormal & berlebihan di
neuron-neuron scr paroksismal, didasari oleh
berbagai faktor etiologi

Pellegrino TR. Seizures and Status Epilepticus in Adult. New York. 1996
DEFINISI...

Kejang :
Suatu manifestasi klinis akibat cetusan
yang berlebihan dan abnormal dari sel-sel
neuron di otak.
Manifestasi klinis berupa suatu fenomena
abnormal yang sementara dan mendadak,
antara lain dpt berupa ggn kesadaran,
motorik, sensorik, otonom atau psikis

(Epilepsia 1993; Epilepsia 1997)

DEFINISI...

Epilepsi :

Suatu keadaan yg ditandai oleh bangkitan

kejang yg timbul dua kali atau lebih secara
spontan dlm waktu lebih dari 24 jam
(Epilepsia 1993; Epilepsia 1997)

Catatan:
Bangkitan kejang berulang yg terjadi dlm waktu
24 jam dianggap sebagai satu kejadian kejang
tunggal (single seizure), bukan epilepsi
DEFINISI...

Bangkitan epilepsi (epileptic seizure) :

Manifestasi klinik dari bangkitan serupa

(stereotipik), berlangsung scr mendadak &
sementara dg atau tanpa perubahan kesadaran,
disebabkan olh hiperaktivitas listrik sekelompok
sel saraf di otak, bukan olh suatu peny.otak akut
(unprovoked)

Shorvon S. Handbook of Epilepsy Treatment. Toronto. 2000

DEFINISI...

Sindrom epilepsi :

Sekumpulan gejala & tanda klinik epilepsi yg

terjadi scr bersama-sama yg berhubungan dg
etiologi, umur, awitan (onset), jenis bangkitan,
faktor pencetus, & kronisitas

Panayiotopoulos CP. General Aspects on The Diagnosis of Epileptic

Seizures and Epileptic Syndrome in A Clinical Guide to Epileptic Syndrome
and their Treatment. Oxfordshire. 2002
 KLASIFIKASI
ILAE 1981 utk jenis bangkitan epilepsi :
1. Bangkitan Parsial :
Sederhana / simpleks
- Motorik, sensorik, otonom & psikis
Kompleks
- Sederhana yg diikuti dg ggn kesadaran
- Dari awal disertai ggn kesadaran
Menjadi umum sekunder
- Simpleks umum tonik-klonik
- Kompleks umum tonik-klonik
- Simpleks kompleks umum tonik-klonik
KLASIFIKASI...

2. Bangkitan Umum :
Lena (absence)
Mioklonik
Klonik
Tonik
Tonik-klonik
Atonik

3. Tak tergolongkan
KLASIFIKASI...

ILAE 1989 utk sindroma epilepsi :

1. Berkaitan dg lokasi kelainan (localized related)
Idiopatik (primer)
- Epilepsi benigna dg gel paku di sentrotemporal
- Epilepsi benigna dg gel paroksismal di oksipital
- Epilepsi membaca primer
Simtomatik (sekunder)
- Epilepsi parsial kontinua kronik pd anak-anak
- Epilepsi lobus temporal
- Epilepsi lobus frontal
- Epilepsi lobus parietal
- Epilepsi lobus oksipital
- Sindrom dg bangkitan yg dipresipitasi rangsangan
Kriptogenik
KLASIFIKASI...

2. Epilepsi umum & berbagai sindroma epilepsi

berurutan sesuai dg peningkatan umur
Idiopatik (primer)
- Kejang neonatus familial benigna
- Kejang neonatus benigna
- Kejang epilepsi mioklonik pd bayi
- Epilepsi lena pd anak
- Epilepsi lena pd remaja
- Epilepsi mioklonik pd remaja
- Epilepsi dg bangkitan tonik-klonik pd saat terjaga
- Epilepsi umum idiopatik lain yg tdk termasuk diatas
- Epilepsi tonik-klonik yg dipresipitasi dg aktivasi ttt
KLASIFIKASI...

Kriptogenik berurutan sesuai peningkatan umur

- Sindroma West (spasme infantil)
- Sindroma Lennox-Gestaut
- Epilepsi mioklonik astatik
- Epilepsi lena mioklonik
Simtomatik
- Etiologi non spesifik
- Etiologi spesifik
KLASIFIKASI...

3. Epilepsi & sindroma yg tdk dpt ditemukan fokal

atau umum
Bangkitan umum & fokal
- Bangkitan neonatal
- Epilepsi mioklonik berat pd bayi
- Epilepsi dg gel paku kontinu slm tidur dalam
- Epilepsi yg tdk terklasifikasikan selain yg di atas
Tanpa gambaran tegas fokal atau umum
KLASIFIKASI...

4. Sindroma khusus
Bangkitan yg berkaitan dg situasi tertentu
Kejang demam
Bangkitan kejang/status epileptikus hanya sekali
Bangkitan yg terjadi bila terdpt kejadian metabolik
akut, atau toksis, alkohol, obat2an, eklampsia
Bangkitan berkaitan dg pencetus spesifik
 ETIOLOGI

1. Idiopatik

2. Kriptogenik

3. Simtomatik
ETIOLOGI...

Etiologi simtomatik ggn fungsi otak krn

kelainan intra & ekstrakranial
Penyebab intrakranial cidera otak, SNH
& SH, neoplasma & infeksi otak, anomali
kong., peny.degeneratif
Penyebab ekstrakranial gagal jantung,
ggn pernapasan, ggn metabolisme
(uremia, hiper/hipoglikemia), intoksikasi
obat, ggn keseimbangan elektrolit
ETIOLOGI...

Sifat epileptogenik yg mencetuskan serangan dpt

dimiliki o/ neuron & lingkungan neuron

Serangan akan terjadi apabl mekanisme intrinsik

dr membran neuron yg berfungsi utk mstabilkan
ambang lepas muatan listrik terganggu

Krn ggn2 tsb, neuron2 terus-menerus mengalami

depolarisasi shg menghasilkan letupan potensial
aksi
 PATOFISIOLOGI

Mekanisme seluler yg bertanggung jwb dlm

terjadix kejang pd epilepsi masih belum
jelas
Terdpt 3 hal yg mendasari terjadinya
ledakan lepas muatan listrik pd epilepsi,
yaitu :
1. Adanya kerusakan primer membran sel
saraf
2. Kelainan dlm sistem hambatan GABA
3. Ggn kepekaan & pengaturan transmisi
 Epileptogenesis
GABA the main neurotransmitter at
inhibitory neurons

GLUTAMATE the primary neurotransmitter

at the excitatory synapses

Normal brain function depends upon the

balance of both excitation and inhibition
(Persad, 2004)
Epileptogenesis...

If excitation exceeds inhibition, the brain

tissue becomes hyperexcitable leading to
a low seizure threshold

If the imbalance is sufficiently large, a

seizure occurs and may eventually lead to
epilepsy (recurring, spontaneous seizures)
(Persad, 2004)
 GAMBARAN KLINIS
A. Bentuk Bangkitan
Bangkitan Umum Lena (Petit Mal) :

- Ggn kesadaran mendadak (absence) detik

- Slm serangan pasien diam tanpa reaksi
- Mungkin terdapat automatisme
- Pemulihan kesadaran tanpa perasaan bingung
GAMBARAN KLINIS...

Bangkitan Umum Tonik-Klonik (Grand Mal):

- Dpt didahului prodromal spt jeritan, sentakan

- Pasien kehilangan kesadaran, Kaku (fase tonik)
slm 10-30 dtk, diikuti fase klonik slm 30-60 dtk,
mulut berbusa
- Selesai serangan pasien lemas (fase flaksid) &
tampak bingung
- Pasien sering tidur setelah serangan
GAMBARAN KLINIS...

Bangkitan Parsial Kompleks :

- Serangan fokal disertai ggn kesadaran

- Sering diikuti automatisme yg stereotip seperti
mengunyah, menelan, tertawa & kegiatan lain
tanpa tujuan yg jelas
GAMBARAN KLINIS...

Bangkitan Parsial Simpleks (sederhana) :

- Tdk terjadi perubahan kesadaran

- Serangan dimulai dari tangan, kaki atau muka
(unilateral/fokal) kmdn menyebar (Jacksonian-
march)
- Kepala mungkin berpaling kearah yg terkena
kejang (serangan adversif)
GAMBARAN KLINIS...

Bangkitan Umum Sekunder :

- Berkembang dari parsial simpleks/kompleks yg

dlm wkt singkat menjadi serangan umum
- Bangkitan parsial dpt berupa aura
- Bangkitan bersifat kejang tonik-klonik
GAMBARAN KLINIS...

B. Sindroma Epilepsi

Sindroma West

- Bangkitan epilepsi berupa spasme infantile dlm

bbrp dtk, regresi perkembangan psikomotor
- pola EEG hipsaritmia
- Terjadi pd usia dibawah 1 thn
GAMBARAN KLINIS...

Sindroma Lennox-Gastaut

- Bangkitan epilepsi berupa tonik aksial, atonik &

absans atipikal
- Pola EEG diffuse slow spike and wave (SSW)
atau petit mal variant (PMV) pd kondisi tidur, &
burst of fast rhytms 10 spd pd keadaan tidur
- Perkembangan mental yg lambat
- Biasanya pd usia 3-5 thn (banyak pd )
GAMBARAN KLINIS...

Sindroma Landau-Kleffner
- Terdpt 2 gejala mayor berupa afasia didapat &
pola EEG paroksismal dg spike dan spike and
wave
- Sebagian besar multifokal
- Predominan di regio parieto-temporo-parietal or
di regio temporal slm tidur
- Bangkitan epilepsi berupa tonik-klonik or parsial
motor
 DIAGNOSIS

Ada 3 langkah menuju diagnosis epilepsi :

1. Memastikan apakah bangkitan epilepsi atau bukan

2. Menentukan jenis bangkitan (lihat klasifikasi)

3. Menentukan etiologinya
DIAGNOSIS...

Diagnosis epilepsi ditegakkan berdasarkan :

Gejala & tanda klinik (bangkitan, minimum 2 kali)

Gambaran epileptiform pd EEG

DIAGNOSIS...

Anamnesis (auto & alo-anamnesis) :

- Pola / bentuk bangkitan
- Lama bangkitan
- Gejala sebelum, selama & sesudah bangkitan
- Frekuensi bangkitan
- Faktor pencetus
- Ada / tdk adanya peny. lain yg diderita sekarang
- Usia pd saat terjadinya bangkitan pertama
- Riwayat terapi epilepsi sebelumnya
- Riwayat peny.epilepsi dlm keluarga
- Riwayat pd saat dlm kandungan, persalinan dan
kelahiran serta perkembangan bayi/anak
DIAGNOSIS...

Pemeriksaan fisik umum & neurologik :

- Tanda2 dari ggn yg berhubungan dg epilepsi

trauma kepala, ggn kongenital, ggn neurologik
fokal/difus, infeksi telinga/sinus, alkoholisme &
obat terlarang, dan kanker
DIAGNOSIS...

Pemeriksaan penunjang :
1. EEG Indikasi :
- Membantu menegakkan diagnosis epilepsi
- Menentukan prognosis pd kasus tertentu
- Sbg pertimbangan dlm penghentian OAE
- Membantu dlm menentukan letak fokus
- Bila ada perubahan bentuk bangkitan
DIAGNOSIS...

2. Pencitraan otak (brain imaging) Indikasi :

- Semua kasus bangkitan pertama yg diduga
ada kelainan struktural
- Adanya perubahan bentuk bangkitan
- Terdapat defisit neurologik fokal
- Epilepsi dg bangkitan parsial
- Bangkitan pertama di atas usia 25 thn
- Utk persiapan tindakan pembedahan

3. Pemeriksaan laboratorium
 Diagnostic Management
Step I : Is it a seizure or not ?
Step II : Is it an epileptic seizure ?
If YES : - type of seizure ?
- single seizure or epilepsy ?
Step III : Is it an epilepsy diagnosis ?
If YES : - what syndrome ?
- etiology and prognosis ?
- how to treat ?
Step IV : Can the epilepsy be controlled ?
If NOT : - correct diagnosis ?
- further diagnosis work up ?
- treatment option ?
 TERAPI
Tujuan utama terapi :
- Utk tercapainya kualitas hidup yg optimal

Upaya yg dilakukan :
- Menghentikan bangkitan
- Mengurangi frekuensi bangkitan
- Mencegah timbulnya efek samping bangkitan
- Menurunkan angka kesakitan & kematian
- Mencegah timbulnya efek samping OAE
TERAPI...

Prinsip Terapi Farmakologi :

- Pengobatan bila terdpt minimum 2x bangkitan/thn
- Bila diagnosis sdh ditegakkan, penyandang atau
keluarganya sdh menerima penjelasan ttg tujuan
pengobatan & efek samping OAE
- Pemilihan OAE sesuai dg jenis bangkitan
- Sebaiknya pengobatan dg monoterapi
- Dimulai dosis rendah, dinaikkan bertahap sampai
dosis efektif tercapai
- Dimulai OAE lini pertama, atau kombinasi OAE lini
kedua & ketiga
TERAPI...

Pasien dg bangkitan tunggal diberi terapi bila :

Dijumpai fokus epilepsi yg jelas pd EEG

Pd pem CT-scan/MRI otak dijumpai lesi
Pd pem neurologik dijumpai kelainan
Terdpt riwayat epilepsi pd saudara kandung
Riwayat bangkitan simtomatik
Riwayat trauma kepala dg penurunan kesadaran,
stroke, infeksi SSP
Bangkitan pertama berupa status epileptikus
TERAPI...

Jenis OAE Lini OAE Lini OAE Lain OAE Yg

Bangkitan Pertama Kedua Dihindari

Bangkitan Na-Valproat Clobazam Clonazepam

Umum Lamotrigin Levetiracetam Phenobarbital
Tonik-Klonik Topiramat Oxcarbazepin Phenytoin
CBZ Acetazolamid

Bangkitan Na-Valproat Clobazam CBZ

Lena Lamotrigin Topiramat Gabapentin
Oxcarbazepin

Bangkitan Na-Valproat Clobazam CBZ

Mioklonik Topiramat Topiramat Gabapentin
Lamotrigin Oxcarbazepin
Piracetam
Levetiracetam
Bangkitan Na-Valproat Clobazam Phenobarbital
Tonik Lamotrigin Topiramat Phenytoin
Levetiracetam
 TERAPI...

Jenis OAE Lini OAE Lini OAE Lain OAE Yg

Bangkitan Pertama Kedua Dihindari

Bangkitan Na-Valproat Clobazam Phenobarbital CBZ

Atonik Lamotrigin Levetiracetam Acetazolamid Oxcarbazepin
Topiramat Phenytoin

Bangkitan CBZ Clobazam Clonazepam

Fokal Dg/ Oxcarbazepin Gabapentin Phenobarbital
Tanpa Umum Na-Valproat Levetiracetam Acetazolamid
Sekunder Topiramat Phenytoin
Lamotrigin Tiagabine
 TERAPI...

Sindroma OAE Lini OAE Lini OAE Lain OAE Yang

Epilepsi Pertama Kedua Dihindari

Epilepsi Lena Na-Valproat Levetiracetam CBZ

Pd Anak kecil Lamotrigin Topiramat Oxcarbazepin
Phenytoin

Epilepsi Lena Na-Valproat Levetiracetam CBZ

Pd Anak Lamotrigin Topiramat Oxcarbazepin
Phenytoin

Epilepsi Na-Valproat Levetiracetam Acetazolamid CBZ

Mioklonik pd Lamotrigin Oxcarbazepin
Anak Phenytoin

Epilepsi Na-Valproat Levetiracetam Acetazolamid

Umum Tonik Lamotrigin Clobazam
Klonik CBZ Clonazepam
Topiramat Phenytoin
Oxcarbazepin
Phenobarbital
 TERAPI...

Sindroma OAE Lini OAE Lini OAE Lain OAE Yang

Epilepsi Pertama Kedua Dihindari
Epilepsi Topiramat Clobazam Acetazolamid
Fokal CBZ Gabapentin Clonazepam
Kriptogenik / Na-Valproat Levetiracetam Phenobarbital
Simtomatik Oxcarbazepin Phenytoin
Lamotrigin
Spasmus Steroid Clobazam CBZ
Infantil Clonazepam Oxcarbazepin
Na-Valproat
Epilepsi CBZ Levetiracetam
Benigna dg Lamotrigin Topiramat
Gel. Paku di Oxcarbazepin
Sentro-Temp. Na-Valproat
Epilepsi CBZ Levetiracetam
Benigna dg Lamotrigin Topiramat
Gel Paroks. di Oxcarbazepin
Oksipital Na-Valproat
 TERAPI...

Epilepsi Clobazam Levetiracetam Phenobarbital CBZ

Mioklonik Clonazepam Lamotrigin
Berat pada Topiramat Oxcarbazepin
Bayi Na-Valproat

Gel Paku yg Clobazam Levetiracetam CBZ

Kontinu pada Clonazepam Topiramat Oxcarbazepin
Stadium Tidur Lamotrigin
Dalam Na-Valproat

Sindroma Topiramat Clobazam CBZ

Lennox- Na-Valproat Clonazepam Oxcarbazepin
Gestaut Lamotrigin Levetiracetam

Sindroma Na-Valproat Levetiracetam CBZ

Landau- Lamotrigin Topiramat Oxcarbazepin
Kleffner Steroid
Epilepsi Clobazam Lamotrigin CBZ
Mioklonik- Clonazepam Levetiracetam Oxcarbazepin
Astatik Topiramat
Na-Valproat
 TERAPI...
Obat Dosis Awl Dosis Rmt Jml Dosis Wkt Paruh Steady
(mg/hr) (mg/hr) Per Hari (jam) State (Hr)
CBZ 400-600 400-1.600 2-3 x 15-35 2-7

Phenytoin 200-300 200-400 1-2 x 10-80 3-15

Valproic acid 500-1.000 500-2.500 2-3 x 12-18 2-4

Phenobarb. 50-100 50-200 1 50-170

Clonazepam 1 4 1 atau 2 20-60 2-10

Clobazam 10 10-30 2-3 x 10-30 2-6

Oxcarbazep. 600-900 600-3.000 2-3 x 8-15

Levetiracet. 1.000-2.000 1.000-3.000 2x 6-8 2

Topiramat 100 100-400 2x 20-30 2-5

Gabapentin 900-1.800 900-3.600 2-3 x 5-7 2

Lamotrigin 50-100 20-200 1-2 x 15-35 2-6

TERAPI...

OBAT EFEK SAMPING EFEK SAMPING

TERKAIT DOSIS IDIOSINKRASI
Carbamazepin Diplopia,dizziness,nyeri Ruam,agranulositosis,he
kepala,mual,mengantuk, patotoksik,sindr.Stevens-
neutropenia,hiponatremi Johnson,teratogenik
Phenytoin Nistagmus,ataksia,mual, Jerawat, hirsutism, ruam,
hipertrof sindr.Stevens-Johnson,
gusi,mengantuk, hepatotoksik, teratogenik
paradoxical increase in
seizure, anemia megalob
Valproic Acid Tremor, BB bertambah, Hepatotoksik,
dispepsia, mual-muntah, Pankreatis Akut,
kebotakan, teratogenik trombositopenia & edem
perifer,ensefalopati
Phenobarbital Kelelahan & restlegless, Ruam, hepatotoksik dan
hiperkinesia & irritability, teratogenik, Dupuytrens
distractability, insomnia contracture,
Clonazepam Kelelahan, mengantuk & Ruam, trombositopenia
sedasi, dizziness, agresi
& hiperkinesia pd anak
TERAPI...

OBAT EFEK SAMPING EFEK SAMPING YG

UTAMA LEBIH SERIUS
Levetiracetam Somnolen, astenia, srg
muncul ataksia, p kadar
Hb, Ht & eritrosit
Gabapentin Somnolen, kelelahan &
ataksia, dizziness, ggn.
Saluran cerna
Lamotrigin Ruam, tremor, dizziness, Sindr. Stevens-Johnson
ataksia, diplopia, ggn sal
cerna
Clobazam Dysinhibition, dizziness,
sedasi, irritability,
depresi
Oxcarbazepin Ruam, diplopia,dizziness
& ataksia, kelemahan

Topiramat Tremor, dizziness, ggn.

Kognitif & ataksia, lelah
TERAPI...

Syarat umum untuk penghentian OAE :

Bebas dari bangkitan selama minimal 2 thn

Gambaran EEG normal
Hrs dilakukan scr bertahap, pd umumnya 25% dari
dosis semula setiap bln dlm jangka wkt 3-6 bln
Penghentian dimulai dari OAE yg bukan utama
 STATUS EPILEPTIKUS

Bangkitan yg berlgsg lbh dr 30 mnt, atau ada

2 bangkitan/lebih dimana diantara bangkitan2
tsb tdk terdpt pemulihan kesadaran
 EPILEPSI REFRAKTER

Bangkitan berulang, meski sdh dicapai kadar

terapi OAE dlm 1 thn terakhir setelah awitan

Bangkitan tersebut benar-benar akibat kegagalan OAE

utk mengontrol fokus epileptik, bukan karena dosis yg
tdk tepat, ketidaktaatan minum OAE, kesalahan
pemberian OAE atau perubahan dalam formulasi
TERIMA KASIH