ANALGESIA EN EL

PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE

Dr. GIOVANNE A. QUINTERO

ANESTESIOLOGIA
IAHULA 2009
Tutor: Dra Angela Falcón.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• DEFINICIONES:


• Farmacodependencia (Drogodependencia):
 “estado psíquico y a veces físico causado por la
interacción entre un
 organismo vivo y un fármaco produciendo cambios
del comportamiento y otras reacciones” 1964 OMS; en
1969 la cataloga como “enfermedad progresiva,
maligna y transmisible”.
•
• Drogadicción:
 “consumo voluntario, abusivo, periódico o crónico;
nocivo para el individuo y la sociedad”.

 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• DEFINICIONES:


• Adicción:
 “enfermedad crónica con recaídas caracterizadas por la búsqueda y
el uso compulsivo de la droga, y por cambios neuroquímicos y
moleculares en el cerebro.”


• Dependencia:
 “impulso irreprimible de continuar administrándose la droga o un
fármaco de forma periódica o continua” o “la relación entre un
organismo y un fármaco desde el inicio de contacto entre ambos”.
puede ser de dos tipos:


 1. Dependencia física: “manifestaciones fisiológicas relacionadas

con la abstinencia”.

 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• DEFINICIONES:


• Dependencia química:
 “es la relación entre los efectos del fármaco en el organismo del
sujeto, la estructura química de la sustancia y los sistemas
metabólicos y neurofisiológicos del organismo.”
• Uso:
 “es el consumo aislado, único, ocasional, episódico, sin que haya
tolerancia o dependencia”.
• Hábito: “es la costumbre de consumir una sustancia o droga por
adaptación a sus efectos”.
• Abuso: la OMS lo ha dividido en 4 criterios en relación a cantidad
y calidad.
 1) Uso no aprobado. 2) Uso peligroso. 3) Uso dañino.
 4) Uso que comporta una disfunción.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Droga:
 “sustancia (psicoactiva o psicotrópica) que causa
farmacodependencia o drogadicción”.


 Según la OMS en 1969 es “toda sustancia química

que es introducida voluntariamente al organismo, con
propiedades para modificar las condiciones físicas y/o
químicas del organismo”


 En 1982 con el propósito de determinar aquellas

que producen dependencia se define como droga de
abuso “aquella sustancia de uso no médico, que tiene
efectos psicoactivos (capaz de producir cambios en el
estado de ánimo, percepción, comportamiento y
conciencia)siendo susceptible de ser auto
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Sustancias psicoactivas o psicotrópicas:

•
 “Sustancias capaces de modificar la función del sistema nervioso
central (SNC), produciendo cambios en su comportamiento”.


Pueden ser:


• Psicoestimulantes (cocaína, marihuana, anfetaminas, etc.)



• Psicodepresoras (barbitúricos, benzodiacepinas,alcohol, etc.)



• Síndrome de abstinencia (“withdrawal”):


 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
 CLASIFICACION:


 I. Dependiendo de sus efectos

psicopatologicos sobre el
 SNC:


• Depresoras (psicolepticas): alcohol,

barbitúricos, benzodiazepinas, inhalantes.
• Estimulantes (psicoanalepticos): cocaina,
anfetaminas, marihuana, drogas de
diseño(opiaceos).
• Alucinogenas (psicodislepticos): hongos,
peyote, nuez moscada, LSD, cannabis y
drogas diseño.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
 II. De acuerdo al tipo de sustancias:
•
1) Opiáceos: opio y derivados.
2) Psicodepresores: barbitúricos, benzodiacepinas y afines.
3) Alcohol (etanol)
4) Psicoestimulantes mayores: cocaína y derivados,
anfetaminas y derivados, ketamina, efedrina y derivados.
5) Alucinógenos: LSD, mescalina, psilocibina,

metanfetaminas.
6) Cannabis y derivados

7) Inhalantes: solventes (alcoholes, hidrocarburos

saturados, alquihaloides, alquilnitritos, hidrocarburos

aromáticos, éteres y cetonas) óxido nitroso, halogenados.
8) Psicoestimulantes menores: tabaco, cafeína, colas.

9) Drogas de diseño.

 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
III. POR LA PELIGROSIDAD DE
PRODUCIR DEPENDENCIA QUÍMICA.


1. Opio y derivados

2. Barbitúricos y alcohol
3. Cocaína y anfetaminas
4. Cannabis, derivados y alucinógenos
ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• VALORACIÓN PREANESTÉSICA.

 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
 ADICCIÓN A OPIÁCEOS (HEROÍNA)


• Tienen una importante acción toxicomanígena (reforzadora de

la autoadministración).


• Perfil del adicto a heroína:



• Suele tratarse de individuos varones, con edad comprendida

entre 15-20 años y que previamente han consumido otro
tipo de drogas (tabaco, alcohol y cannabis).
• Las vías de administración pueden ser: oral (fumada o
“chino”), nasal (esnifada), subcutánea (“skin poppers”) o
intravenosa (“main linners“).
• Tras la inyección i.v. experimenta efecto Flash, seguida de una
fase de somnolencia y bienestar que dura varias horas.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE


 La mayor parte de los efectos farmacológicos de

la heroína son debidos a su conversión en
morfina y mono acetil morfina.


 La vida media de la heroína tras su administración

(i.v.) esde 3 minutos, y la de la morfina es 2,5-3
horas, encontrandose indicios de morfina en el
organismo hasta 48 horas después de su
administración.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Heroína y el fenómeno tolerancia-dependencia:
•
• La dependencia psicológica aparece antes que la física,
considerándose necesaria una toma continuada de 25
mg/día durante un período de 3-6 meses.
•
• HIPOTESIS:
• 1. Aumento del metabolismo periférico de los opiáceos.
• 2. Adaptación celular.
• 3. Teoría noradrenérgica:
• 4. Teoría de la redundancia:.
• 5. Hipersensibilidad por denervación.
• 6. Aumento en la concentración de adenilciclasa secundaria a
una disminución inicial de los niveles de AMPc en las
neuronas con receptores opiáceos.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• VALORACIÓN PREANESTÉSICA: PATOLOGÍA MÉDICA
ASOCIADA.
•


• El consumo de heroína conlleva a un lento deterioro físico y

marginación social.


 La patología acompañante más frecuente es la de tipo infeccioso:



a) Septicemia. Amenudo polimicrobianas y con foco primario en

piel, tejidos blandos o endocardio.
b) Hepatitis. La más frecuente es la hepatitis B (HB). El 70%
de adictos a drogas
 parenterales son portadores de antígenos frente a hepatitis
C.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
d) Neumonías. Las bacterianas suelen implicar al S.


neumoniae y en menor proporción a Staphilococcus

aureus. No son infrecuentes el absceso de pulmón
de etiología anaerobia y el empiema pleural.
También puede manifestarse como neumonía
atípica.


e) Artritis sépticas. Suele ser de predominio axial



(sacro-ilíacas y esterno-clavicular) y de etiología

estafilocócica.


f) Enfermedad venérea.



 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE


Además de la patología infecciosa, el heroinómano

presenta un
cortejo sintomático típico:

• “hipotensión ortostática”.
• “estreñimiento pertinaz”.
• “náuseas y vómitos incohercibles”.
• “Afectación multiorgánica” que hace que nunca se
pueda considerar al paciente adicto a heroína
como grado ASA-I.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• ACTUACIÓN DEL ANESTESIÓLOGO
FRENTE AL HEROINÓMANO
•
• La patología quirúrgica habitual en la
población joven.
• Sobredosis de heroína.
• Intoxicación por los adulterantes. (anafilaxia
aguda).
• Síndrome de abstinencia.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• PATOLOGÍA QUIRÚRGICA HABITUAL
•
Correcta anamnesis y revision por sistemas.

Entre las pruebas complementarias debe incluirse:

• - Hemograma (frecuente leucocitosis y anemia con VCM

elevado.)
• - Estudio bioquímico (alteración en transaminasas y enzimas
hepáticas).
• - Pruebas de coagulación (frecuente hepatopatía acompañante
y trombocitopenia).
• El ECG puede ser normal o bien mostrar QT alargado;
fibrilación auricular, o bradicardia por sobredosis;
taquicardia por abstinencia; arritmias por quinina* usada
como adulterante y signos isquémicos si se asocia la
heroína con cocaína.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• PREMEDICACIÓN:


• En heroinómanos activos:
 Se recomienda premedicar sólo con atropina, debido al riesgo
de causar sobredosis.
• En los adictos no completamente deshabituados: se
prefiere la metadona a la meperidina por su mayor vida
media y su mayor efectividad en suprimir el síndrome de
abstinencia. *
• En intervenciónes programadas: Comenzar con una dosis
de metadona equivalente a la heroína usada por el
paciente; teniendo en cuenta las equivalencias entre
opiodes.
• Ex-heroinómanos se aconseja no premedicar con opiáceos.


 5 mg de heroína : 10 mg de morfina : 10 mg de
metadona.*
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Inducción:

• No está demostrada una tolerancia cruzada entre barbitúricos

y opiáceos.
• Los cuadros psicóticos asociados al uso de ketamina
desaconsejan su uso.
• Las benzodiazepinas pueden emplearse.
•
• Mantenimiento:


• No existe acuerdo unánime.

• Agentes inhalatorios Vs Neuroleptoanalgesia.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Frecuentemente aparecen episodios de
hipotensión haciendo necesario un
diagnostico diferencial.
• Los relajantes musculares
despolarizantes y no despolarizantes
pueden ser utilizados sin problema.
• En pacientes ex-heroinómanos siempre
que sea posible se aconseja utilizar un
agente volátil evitando los opiáceos
(técnicas loco-regionales).
• Si es irremediable usar opiáceos debe
efectuarse una deshabituación
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Recuperación:
•
• Pueden emplearse fármacos anticolinesterásicos si no existe
contraindicación.
• No se recomiendael uso de naloxona.
• Durante su estancia en reanimación es imprescindible un
adecuado TRATAMIENTO DEL DOLORrecomendando
bloqueos nerviosos con anestésicos locales.
• En caso de no ser posible las siguientes pautas pueden ser
útiles:


• a) Heroinómanos activos. Asociar meperidina (50 mg i.m.

c/4-6 horas) con
• neurolépticos (haloperidol 2,5 mg i.m. c/12 horas) y
flunitrazepan (2 mg. i.m. por la noche).

 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Al tercer día del postoperatorio puede
comenzarse una pauta con metadona (10 mg
i.m./12horas) para posteriormente utilizar la
vía oral.
• Si el procedimiento quirúrgico no es muy
doloroso puede comenzarse directamente con
metadona, junto con analgésicos no opioides.
•
• b) Pacientes en proceso de deshabituación
con metadona pueden desarrollar gran
tolerancia a este fármaco, por lo que se
aconseja dosis adicionales de meperidina.
•
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• SOBREDOSIS DE HEROÍNA:


El cuadro clínico incluye:



• Estupor, coma y flaccidez generalizada.

• Pupilas puntiformes (excepto si la sobredosis es
de meperidina o existe anoxia cerebral).
• Hipotermia, bradipnea, bradicardia y otras
arritmias, hipotensión arterial que puede
llegar al colapso circulatorio.
• Broncoespasmo y edema de pulmón no
cardiogénico con presiones en la arteria
pulmonar discretamente elevadas y presión
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• La actuación del anestesiólogo debe
incluir:


• 1. Soporte respiratorio con intubación

endotraqueal y ventilación asistida. Si es
preciso se utilizará FiO2 100%, PEEP y
broncodilatadores .
• 2. Soporte circulatorio. El manejo de líquidos es
difícil. La utilización de inotropos (dopamina,
efedrina) puede ser necesaria.
• 3. Antagonización con naloxona. Un miligramo
de naloxona es capaz de antagonizar 25
mg.de heroína. Su eficacia es de 90 minutos.
Una titulación incorrecta puede provocar un
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
Se recomienda:


• Comenzar con 0,4 mg./i.v. y seguir con

suplementos de 0,2 mg hasta conseguir
respuesta.
• El mantenimiento puede realizarse con una
infusión de 0,8 mg. en 500 cc. (1.6 ug/cc)
de SF a un ritmo de 1ml/min (=20 gotas/
minuto) con lo que se obtienen niveles
plasmáticos adecuados durante más de 8
horas.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• SÍNDROME DE ABSTINENCIA:


• Los síntomas aparecen a las 8-12 horas después de la

última dosis alcanzando su máxima expresión entre las
48-72 horas, incluyen:


• Lagrimeo, rinorrea, bostezos y sudoración.

• Alas 12 horas el adicto entra en un sueño intranquilo,
aparecen midriasis, irritabilidad, temblor.
• Es común la diarrea, náuseas , vómitos, piloerección y la
necesidad de patalear.
• Durante este período existe taquicardia, HTA y
leucocitosis q junto con el dolor abdominal
semejan un cuadro de abdomen agudo).
•
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• El tratamiento consiste en la administración de
un opioide, tratamiento de deshidratación,
corrección de balance hidroelectrolítico y del
equilibrio ácido-base, etc.
• El opioide de elección es la metadona por poder
administrarse vía oral (evita autorrefuerzo de
la inyección i.v.) y tener una vida media larga.
• En procesos agudos se puede comenzar por 10
mg. i.m. o i.v. aumentando 5-10 mg. cada 2
horas hasta que los síntomas sean leves.
• Después se pasará a su administraciónpor vía
oral.
• Se recomienda el apoyo por parte del servicio
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• ADICCIÓN, EMBARAZO Y PARTO:
•
• El embarazo no es el momento oportuno para intentar la
deshabituación de la heroinómana.
• Se ha comprobado una evolución más favorable instaurando un
tratamiento sustitutivo con Metadona.
• Durante el momento del parto la analgesia peridural será de elección
para el control del dolor, que “per se” puede desencadenar un
síndrome de abstinencia (el dolor es un antídoto delos opiáceos).
• Si ello no es posible (sacroileítis, cesárea urgente) se debe administrar
la suficiente dosis de opiáceo para evitar la abstinencia que puede
producir sufrimiento fetal.
• El 75-85% de RN de madre heroinómana activa presentará síndrome
de abstinencia durante los 6 primeros días y el 90% convulsiones.
• Si el niño presenta apnea, el tratamiento de elección es intubación
endotraqueal y ventilación mecánica. Si ésta no es posible se
administrará naloxona (0,01 mg/kg.).
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• ADICCIÓN A FÁRMACOS ESTIMULANTES
• Cocaína y anfetaminas:
• Los efectos psicoestimulantes de la cocaína y de
las anfetaminas son muy similares por loque
pueden estudiarse juntos.
• Existen 4 formas básicas de consumo de
derivados de la coca:
• 1. Hoja de coca mascada. Utilizada por los indios
andinos.
• 2. Clorhidrato de cocaína “esnifada” (también
conocida como coca, nieve, polvo dorado o
dama).
• 3. Clorhidrato de cocaína “pinchada” o “picada”.
• 4. Cocaína base fumada o “crack” de
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
 EFECTOS TOXICOS:


• Cardiovascular: Se relaciona con el bloqueo de

recaptación de noradrenalina y con las
liberaciones de catecolaminas suprarrenales.
Incluye patología coronaria. *
• Respiratorio: Se ha descrito un cuadro de fiebre
con infiltrados alveolares y edema agudo de
pulmón.
• Nervioso: puede originar muerte neuronal,
produciendo (parkisonismo), espasmos
cerebrovasculares e isquemia neurológica
transitoria o infartos establecidos.
 La cocaína disminuye el umbral convulsivo
• Psicotoxicidad: con aumento manifiesto de
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• No hay evidencia de teratogenicidad.
• Las mujeres que consumen cocaína durante
el embarazo tienen mayor probabilidad de
abortos espontáneos, DPP y muerte fetal.


• El síndrome de abstinencia para estas drogas

cursa con depresión, ansiedad, fatiga
general con necesidad irresistible de
dormir (hasta 18 horas). Después de
despertar aparece hiperfagia, somnolencia
continua, depresión y anhedonia.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• CONDUCTA ANESTÉSICA
•
• Premedicación
• Se recomienda una sedación fuerte.
(benzodiazepinas, haloperidol y
barbituricos).
• Profilaxis con heparina de bajo peso
molecular.
• Parches de nitroglicerina.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Inducción y mantenimiento:


• Aunque no existe ninguna técnica que puede considerarse de

elección, considerar a estos enfermos como portadores “en
potencia” de cardiopatía isquémica.
• Si existe taquicardia e hipertensión en el momento de la
inducción, debe ser controlada.
• Durante el mantenimiento se deberían evitar aquellos agentes
que sensibilizan el miocardio a las catecolaminas. El
isoflurano se ha utilizado con buenos resultados, si bien
suelen ser necesarias mayores concentraciones de lo
habitual para conseguir una adecuada profundidad
anestésica.
• No existe ningún problema en utilizar narcóticos (son
potenciados por la cocaína) ni relajantes musculares,
excepto si existe una taquicardia importante donde no se
recomienda usar pancuronio.
• La temperatura debería monitorizarse de forma rutinaria.
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Recuperación:


• Durante el postoperatorio inmediato se evitarán aquellos

estímulos que causen aumento en el consumo de
oxígeno como el dolor, los temblores, la taquicardia,
etc.
• La naloxona intensifica los efectos de la cocaína.
• Si aparecieran arritmias ventriculares la lidocaína puede
ser útil.
• Si aparecen convulsiones las benzodiazepinas son
fármacos de elección.
• La clorpromazina se ha utilizado para disminuir la
hipertensión en caso de toxicidad por cocaína, pero
también disminuye el umbral convulsivo.
• En caso de presentarse hipotensión durante el
postoperatorio, deben emplearse agentes
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• ADICCIÓN A CANNABINOIDES
(MARIHUANA):


• La marihuana (“yerba”, “porro”, “canuto”,”

hashish”, etc.) es la droga de uso más común
entre los jóvenes. Se extrae del cáñamo de la
india.
• El responsable de la mayoría de sus efectos
psicológicos característicos es el
tetrahidrocanabinol (THC).


• El fumar un cigarrillo (2% de THC) produce

sensación de bienestar, euforia, risas
espontáneas y sensación de relajación. La
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Dosis elevadas pueden producir alucinaciones
francas, ansiedad, sentimientos paranoides y
sensación de pánico.
• Aunque no existe evidencia clara de causar
daño cerebral orgánico irreversible, tampoco
puede descartarse.
•
• En el aparato cardiovascular produce
taquicardia, enrojecimiento conjuntival
pronunciado.


• Sobre el aparato respiratorio se ha asociado con

bronquitis y asma. El alquitrán producido por
la pirólisis de la marihuana es más
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
 CONDUCTA ANESTÉSICA
•
• Premedicación:


• Si existen signos de sobredosis, o consumo

reciente de marihuana, el paciente suele
presentar sequedad de mucosas y
taquicardia, por lo que no se recomienda la
utilización de atropina.
• Los barbiturricos no deben emplearse, ya que
pueden intensificar las alucinaciones
producidas por THC.
• Si existe gran componente de ansiedad el uso
cuidadoso de las benzodiazepinas puede ser
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Inducción
• Las benzodiazepinas pueden ser de elección,
aunque el uso de barbitúricos de acción corta,
como el tiopental probablemente no
contribuyan a la aparición de alucinaciones en
el postoperatorio.


• Mantenimiento
• No existe ninguna técnica de elección.
• Los agentes inhalatorios pueden utilizarse,
teniendo en cuenta que habrá una
disminución en la MAC.
• La patología pulmonar sobreañadida hace
preferible el uso de una mezcla de
 ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
• Los narcóticos pueden utilizarse, teniendo
presente que puede estar aumentando el
tiempo de depresión respiratoria.
• Los relajantes musculares no provocan
problemas sobreañadidos.


• Recuperación
• Pueden usarse fármacos anticolinesterásicos
para revertir relajantes musculares.
•
ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE
ANALGESIA EN EL PACIENTE
FARMACODEPENDIENTE