SOSIALISASI PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN KCU SURABAYA

Jl. Dharmahusada Indah No. 2
Surabaya
PERMASALAHA PESERTA EKS ASKES DAN JAMKESMAS DIMINTA UNTUK
N1 MENGGANTI KARTU KE KANTOR BPJS KESEHATAN
KEPESERTAA
N
 PESERTA DITARIK IUR BIAYA UNTUK PEMERIKSAAN
PERMASALAHA LABORATORIUM (ASAM UART, CHOLESTEROL) SERTA
N2 SAAT BEROBAT KE PUSKESMAS DI SORE/MALAM HARI
 1) Puskesmas beserta jejaringnya;
2) Praktik dokter beserta jejaringnya
(apotek, laboratorium, bidan, perawat);
FASILITAS
3) Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
KESEHATAN
4) Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
TINGKAT 5) Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI
PERTAMA beserta jejaringnya
6) Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang
setara
Faskes
Jejaring
Perpres no
12 tahun
2013
Pasal 30
 1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke
faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes
tingkat pertama
2. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan

RUANG 3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

4. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi
LINGKUP 5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi

PELAYANAN 6. rehabilitasi medik dasar

7. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
RJTP 8. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
9. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
10. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di faskes
tingkat pertama
11. pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan
12. pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
 1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat
pertama
RUANG 2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
LINGKUP 3. premedikasi
PELAYANAN 4. kegawatdaruratan oro-dental
GIGI DI 5. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
FASKES I 6. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7. obat pasca ekstraksi
8. tumpatan komposit/GIC
9. skeling gigi : 1x dalam setahun
NORMA
KAPITASI
PERMASALAHA MASA BERLAKU RUJUKAN
N3
SE MENKES Surat keterangan masih dalam perawatan
diberikan oleh dokter yang merawat di RS
31/2014 Berlaku 1x setiap kunjungan
Selama tidak ada surat keterangan masih
dalam perawatan, rujukan berlaku 1
bulan (jika masa berlaku rujukan habis,
maka harus peserta harus kembali ke
faskes I)
 PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA,
PERMASALAHA PEMERIKSAAN KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN PASCA
N4 PERSALINAN
 1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama
2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
RUANG 3. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan

LINGKUP 4. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun

paramedis.
PELAYANAN 5. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan
RITP penyulit
6. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa
perawatan.
8. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
 1. ANTE NATAL CARE (ANC) :
a. 1 kali pada triwulan pertama
b. 1 kali pada triwulan kedua
c. 2 kali pada triwulan ketiga,

PELAYANAN 2. POST NATAL CARE (PNC) :

a. Pelayanan nifas bagi ibu pasca melahirkan selama 42
KEHAMILAN hari
b. Pelayanan PNC bagi bayi baru lahir selama 28 hari
DAN Dengan masing-masing kunjungan terdiri dari :

PERSALINA a. Kunjungan pertama untuk Kf1 dan KN1 (6 jam s/d hari
ke-2)

N b. Kunjungan kedua untuk KN2 (hari ke-3 s/d hari ke-7)

c. Kunjungan ketiga untuk Kf2 dan KN3 (hari ke-8 s/d hari
ke-28)
d. Kunjungan keempat untuk Kf3 (hari ke-29 s/d hari ke-42)
e. Pelayanan KB pasca persalinan dilakukan hingga hari ke
42
 LANJUTAN...

3. Persalinan pervaginam normal

4. Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi
dasar
PELAYANAN 5. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta
KEHAMILAN manual)

DAN 6. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan

dan neonatal
PERSALINA 7. Pelayanan KB pasca persalinan untuk pemasangan:
N a. IUD, Implant
b. Suntik KB, pil
Alat dan obat kontrasepsi (alokon) disediakan oleh
BKKBN
8. Penanganan komplikasi KB paska persalinan
 1. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus dilakukan di
faskes tingkat pertama. ANC di tingkat lanjutan hanya
dapat dilakukan sesuai indikasi medis berdasarkan
rujukan dari faskes tingkat pertama.
2. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi peserta BPJS
Kesehatan dan tidak ada batasan jumlah persalinan
KETENTUAN yang ditanggung
3. Persalinan normal diutamakan dilakukan di faskes
PERSALINA tingkat pertama
N 4. Penjaminan persalinan normal di faskes rujukan tingkat
lanjutan hanya dapat dilakukan dalam kondisi gawat
darurat
5. Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin (4) di
atas adalah perdarahan,kejang pada kehamilan, ketuban
pecah dini, gawat janin dan kondisi lain yang
mengancam jiwa ibu dan bayinya
 JENIS PELAYANAN TARIF
Rawat Inap 100,000
TARIF Paket Persalinan pervaginam normal 600,000
PELAYANAN Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan pervaginam dengan tindakan
750,000

RITP & emergensi dasar

KASUS Pelayanan tindakan paska persalinan (mis.

placenta manual)
175,000

PERSALINA Pelayanan pra rujukan pada komplikasi 125,000

kebidanan dan neonatal
N Penanganan komplikasi KB paska 125,000
persalinan
 1. Pelayanan darah dapat dilakukan di faskes tingkat pertama maupun tingkat
lanjutan sesuai indikasi medis.
2. Prosedur pelayanan darah di faskes tingkat pertama adalah sebagai berikut:
a. Disesuaikan dengan kompetensi Faskes untuk melakukan transfusi
darah
b. Pelayanan tranfusi darah di faskes tingkat pertama dapat dilakukan
pada kasus:
(1) Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan
PELAYANAN (2) Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasien

DARAH (3) Penyakit thalasemia, hemofili dan penyakit lain setelah

rekomendasi dari dokter Faskes tingkat lanjutan
mendapat

c. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan darah yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan
d. Penggunaan darah maksimal 2 (dua) kantung/hari berdasarkan surat
permintaan darah yang ditanda tangani oleh dokter yang merawat,
kecuali atas kebutuhan medis bisa diberikan lebih.
3. Prosedur pelayanan darah di faskes tingkat lanjutan mengikuti ketentuan
pelayanan darah yang diatur oleh Faskes tingkat lanjutan dan jejaringnya
yang melayani darah
PERMASALAHA PELAYANAN ALAT KESEHATAN
N5
 PROTHESE GIGI/GIGI PALSU
1. Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang
kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis
2. Pelayanan prothesa gigi diberikan pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan
PELAYANAN 3. Penjaminan pelayanan prothesa gigi/gigi palsu
PROTHESE diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi

GIGI 4. Prothesa gigi/gigi palsu dapat diberikan paling cepat 2

(dua) tahun sekali untuk gigi yang sama.
5. Besaran penggantian :
Full prothese gigi : 1,000,000
Masing-masing rahang maksimal : 500,000
1 sampai 8 gigi : 250,000
9 sampai 16 gigi : 500,000
 Legalisasi pelayanan
prothese gigi

Peserta

Prosedur FASKES I
Pelayanan Faskes I menagihkan
klaim prothese gigi
Pe
mb
u

Prothese
ke BPJS Kesehatan at
an
secara kolektif, pr
ot
maksimal tanggal 10 he
se
setiap bulannya gig

Gigi
i
 KACA MATA
1. Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan dengan gangguan
penglihatan sesuai dengan indikasi medis
2. Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang
diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan

PELAYANAN 3. Penjaminan pelayanan kacamata diberikan atas rekomendasi

dari dokter spesialis mata dan dibuktikan dengan hasil
ALAT pemeriksaan mata.

KESEHATAN 4. Ukuran kacamata yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah:

i. Untuk lensa spheris, minimal 0.5 Dioptri
ii. Untuk lensa silindris minimal 0.25 Dioptri

5. Kacamata dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2 (dua) tahun

6. Besaran penggantian :
Kelas I : 300.000
Kelas II : 200.000
Kelas III : 150.000
 ALAT JANGKA BESARAN KETERANGAN
KESEHATA WAKTU PENGGANTI
N PEMBERIA AN
N
ALAT BANTU 5 TAHUN 1,000,000
PELAYANAN DENGAR
PENYANGGA 2 TAHUN 150,000
ALAT LEHER DIAMBIL DI
FASKES YANG
KESEHATAN PENYANGGA
TULANG
2 TAHUN 350,000
BEKERJA SAMA
DENGAN BPJS
PROTHESE 5 TAHUN 2,500,000 KESEHATAN
ALAT GERAK
ALAT BANTU 5 TAHUN 350,000
GERAK/KRUK
PERMASALAHA PELAYANAN OBAT RUJUK BALIK
N6
 Diagnosa Rujuk Balik : Diabetes Mellitus, Hipertensi,
Jantung, Asthma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis
PELAYANAN (PPOK), Epilepsi, Skizofren, Sirosis Hepatis, Stroke,
Sindroma Lupus Eritromatosus (SLE)
OBAT RUJUK Pemberian obat : 30 hari
BALIK Pengambilan obat di apotek yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan (di luar kapitasi)
 POLI RS FASKES
I

ALUR BPJS Center

Pendaftaran/Legalisasi Rujuk
Balik :
1. Surat Rujuk Balik (SRB)
Bila
peserta
obat habis,
membawa
Surat Rujuk Balik

PELAYANAN
(SRB) dan Buku

B
2. Menunjukkan kartu peserta

PR
Pelayanan Rujuk

a
rt
Balik (PRB) ke Faskes

se
I untuk memperoleh

OBAT RUJUK

Pe
a
resep obat yang

at
id
sama dengan yang

as
diresepkan di RS

rm
BALIK

fo
In
Pengambilan obat rujuk
balik :

1. Surat Rujuk Balik

(SRB)/Buku Pelayanan
Rujuk Balik (PRB)
2. Resep Obat Rujuk
Balik
3. Menunjukkan kartu
peserta
Informasi data
Peserta PRB

KANTOR BPJS
KESEHATAN
PERMASALAHA PEMERIKSAAN LAB BAGI PESERTA PRB
N7
 Jenis Periode Diagnosa Faskes
Pemeriksaan
Gula Darah Puasa 1 bulan Diabetes Faskes I
sekali Mellitus
Gula Darah 2 Jam 1 bulan Diabetes Faskes I
PP sekali Mellitus
HbA1C 6 bulan Diabetes Faskes lanjutan
sekali Mellitus
Lipid profile 1 tahun Diabetes Faskes lanjutan
PELAYANAN (cholesterol total, sekali Mellitus,
LABORATORIUM HDl, LDL, Hipertesi
PESERTA RUJUK trigliserida)
Kreatinin serum 1 tahun sekali Diabetes Mellitus, Faskes lanjutan
BALIK Hipertesi
Albumin dalam 1 tahun sekali Diabetes Mellitus, Faskes lanjutan
Hipertesi
darah
Pemeriksaan 1 tahun sekali Diabetes Mellitus, Faskes lanjutan
Hipertesi
urine
(albumin/protein,
keton, sedimen)
EKG 1 tahun sekali Diabetes Mellitus, Faskes lanjutan
Hipertesi
Rontgen Thorax 1 tahun sekali Diabetes Mellitus, Faskes lanjutan
Hipertesi
PERMASALAHA KELENGKAPAN BERKAS KLAIM
N8
 1. Kuitansi asli rangkap 3, bermaterai cukup
2. Formulir Pengajuan Klaim, rangkap 3
3. Foto kopi masing-masing kartu peserta
4. Surat perintah/keterangan rawat inap dari dokter dan
peserta/anggota keluarga
5. Resume medis

KLAIM RITP 6. Rekapitulasi Pelayanan :

Nama pasien
Nomor kartu
Alamat
Diagnosa
Tindakan
Tanggal masuk
Tanggal keluar
Besaran tarif paket
Jumlah tagihan (besaran tarif paket x jumlah hari rawat)
 1. Kuitansi asli rangkap 3, bermaterai cukup
2. Formulir Pengajuan Klaim, rangkap 3
3. Foto kopi masing-masing kartu peserta
4. Surat keterangan kelahiran
5. Partograf
KLAIM 6. Resume medis
PERSALINA 7. Rekapitulasi pelayanan :

N

Nama pasien
Nomor kartu
Usia
Alamat
GPA
Jenis tindakan persalinan
Tanggal pelayanan
Biaya
 1. Kuitansi asli rangkap 3, bermaterai cukup
2. Formulir Pengajuan Klaim, rangkap 3
3. Foto kopi masing-masing kartu peserta
KLAIM 4. Resume medis
PELAYANAN 5. Rekapitulasi pelayanan :
KEBIDANAN Nama pasien
Nomor kartu
DAN Diagnosa
NEONATAL

Alamat
Tindakan
Tanggal pelayanan
Biaya
 1. Kuitansi asli rangkap 3, bermaterai cukup
2. Formulir Pengajuan Klaim, rangkap 3
3. Foto kopi masing-masing kartu peserta
4. Surat keterangan pelayanan prothese gigi
KLAIM 5. Rekapitulasi pelayanan :
Nama pasien
PROTHESE

Nomor kartu
GIGI

Alamat
Faskes I
Tanggal pelayanan
Rahang Atas
Rahang Bawah
Biaya
 1. Kuitansi asli rangkap 3, bermaterai cukup
2. Formulir Pengajuan Klaim, rangkap 3
3. Foto kopi masing-masing kartu peserta
4. Resume medis

KLAIM 5. Bukti layanan ambulance

6. Rekapitulasi pelayanan :
AMBULANC Nama pasien
E

Nomor kartu
Tanggal pelayanan
Jam
Faskes perujuk
Faskes penerima rujukan
Jarak
biaya
 1. Kuitansi asli rangkap 3, bermaterai cukup
2. Formulir Pengajuan Klaim, rangkap 3
3. Foto kopi masing-masing kartu peserta
4. Permintaan pemeriksaan lab oleh dokter
5. Hasil pemeriksaan lab
KLAIM LAB 6. Foto kopi surat rujuk balik
PESERTA 7. Rekapitulasi pelayanan :

PRB

Nama pasien
Nomor kartu
Diagnosa
RS Perujuk balik
Tanggal rujuk balik
Tanggal pelayanan lab
Hasil : GDP & GDPP
Biaya
GATE
KEEPER
CONCEPT
ALUR
PELAYANAN
KESEHATAN
SISTEM
RUJUKAN
BERJENJANG
 Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang
sesuai kebutuhan medis, sebagai berikut:
Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama di
faskes primer
Pelayanan kesehatan di faskes sekunder hanya dapat
diberikan atas rujukan dari faskes primer.

SISTEM Pelayanan kesehatan di faskes tersier hanya dapat

diberikan atas rujukan dari faskes sekunder dan faskes
RUJUKAN primer.
BERJENJANG Pelayanan kesehatan di faskes primer yang dapat dirujuk
langsung ke faskes tersier hanya untuk kasus yang
sudah ditegakkan diagnosis dan rencana terapinya,
merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di
faskes tersier
Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke
dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan
kesehatan tingkat pertama
 Ketentuan rujukan berjenjang dikecualikan pada :
1. Keadaan gawat darurat
Kondisi kegawatdaruratan mengikuti ketentuan
yang berlaku
2. Bencana
SISTEM Kriteria bencana ditetapkan oleh Pemerintah Pusat
RUJUKAN dan atau Pemerintah Daerah

BERJENJANG 3. Kekhususan permasalahan kesehatan pasien yang

ditetapkan oleh dokter yang merawat
4. Pertimbangan geografis.
Batasan dan kriteria geografis ditetapkan bersama
antara BPJS dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan Propinsi.
 1. Faskes tingkat pertama sebagai Gatekeeper adalah sebagai
kontak pertama pada pelayanan kesehatan dasar dan penapis
rujukan sesuai dengan standar pelayanan medis.
2. Semua faskes tingkat pertama berfungsi sebagai gate keeper,
kecuali bidan dan perawat. Dokter Gigi berfungsi sebagai gate
keeper untuk pelayanan gigi.
3. Kompetensi wajib di fasilitas kesehatan tingkat pertama :
Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil
PERAN tentang SKDI (144 Dx)

GATE 4. Empat falsafah pokok pelayanan primer :

a. First Contact (kontak pertama) : bahwa Fasilitas kesehatan tingkat

KEEPER pertama merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta

setiap kali mendapat masalah kesehatan.
b. Continuity (Kontinuitas pelayanan) : Hubungan fasilitas kesehatan
tingkat pertama dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
c. Comprehensiveness (komprehensif) : Fasilitas kesehatan tingkat
pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama
untuk pelayanan promotif dan preventif.
d. Coordination Dokkel sebagai Care Manager koordinasi: Fasilitas
tingkat pertama berperan sebagai koordinator pelayanan bagi
peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
SISTEM
RUJUKAN
MEDIK DI
LAYANAN
PRIMER
 Ruang Lingkup Pelayanan Gate Keeper adalah :
1. Promosi kesehatan (promotif)
PERAN 2. Pencegahan penyakit dan proteksi khusus
GATE (Preventive dan Specific protection)
3. Pengobatan (Curative)
KEEPER
4. Pembatasan kecacatan (disability limitation)
5. Pemulihan kesehatan (rehabilitative)
 Implementasi Gate Keeper Concept :
PERAN 1. Peningkatan Kompetensi faskes tingkat pertama,
GATE 2. Audit Medis pelayanan di faskes tingkat pertama
KEEPER 3. Monitoring, evaluasi dan umpan balik (feedback)