Case Presentation

Open Fracture

Qurata Aini Dewi

2016 4011163
wasta
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AR
Jenis Kelamin : Laki-laki

m
Umur : 16 tahun
Alamat : Sleman,Yogyakarta
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal masuk : 04 12 2016
Background
Seorang pria berusia 16 tahun dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah
Gamping pada tanggal 04-12-2016 23.00 dengan menggunakan
brandcar karena mengalami kecelakaan lalu lintas (motor vs mobil)
pada pukul 22.00. Pasien mengeluhkan nyeri terutama pada bagian
kaki kanan, dan tampak adanya luka pada ekstremitas atas dan bawah.
 Primary Survey
Evaluating : ABCDE
Airway : Memeriksa dan menjaga patensi jalur nafas Plan
Assessment Cara memeriksa Hasil Intepretasi
1. Periksa patensi Tanyakan nama Pasien menjawab Jalur nafas paten Pertahankan
jalur nafas pasien/ajak pasien spontan dan jelas patensi jalur nafas
berkomunikasi

2. Periksa adanya - Dengarkan dan Pasien bernafas Tidak ada obstruksi

obstruksi jalur perhatikan adanya dengan normal, partial maupun
nafas bunyi stridor/ tidak dijumpai complete pada
menggunakan otot adanya stridor, jalur nafas
bantuan nafas pasien tidak
- Lihat adanya menggunakan otot
benda yang bantu nafas, tidak
menyumbat jalur ditemukan benda
nafas yang menyumbat
jalur nafas
 Primary Survey
Evaluating : ABCDE
BREATHING: Ventilasi dan oksigenasi Plan
Assessment Hasil Intepretasi
1. Ekspos leher dan dada pasien Pasien mampu Tidak terjadi cidera - Pasangkan
pastikan leher dan kepala dalam mempertahankan pada regio leher oksimetri untuk
kondisi immobile posisi kepala dan melihat saturasi
leher Tidak ada kesulitan oksigen:
2. Perhatikan frequensi dan Respirasi reguler bernafas saturasi
kedalaman nafas pasien Daya kembang oksigen 98
3. Lihat dan raba leher, trochlear, Respirasi bilateral paru simetris
dada unilateral dan bilateral, serta tampak simetris,
pemakaian otot bantu nafas untuk pasien tidak
melihat tanda cidera menggunakan otot Tidak ada
4. Perkusi toraks untuk mencari bantu nafas penumpukan
adanya perubahan bunyi normal Perkusi thoracal: cairan maupun
sonor sonor udara pada rongga
dada
5. Aukultasi dada bilateral
 Primary Survey
Evaluating : ABCDE
CIRCULATION WITH HEMORRHAGE CONTROL Plan
Assessment Cara memeriksa Hasil Keterangan
1. Identifikasi Inspeksi dengan Ditemukan luka Pemeriksaan - Rencana
sumber teliti sumber terbuka pada dilakukan untuk pemeriksaan
perdarahan dan perdarahan/ kedua ekstremitas mengevaluasi tekanan darah
perdarahan adanya (atas-bawah), kemungkinan - Berikan cairan
terbuka perdarahan ditemukan adanya gangguan RL IV
terbuka active bleeding hemodinamik sebanyak 2 L
pada digiti IV pedis akibat perdarahan
dextra
2. Periksa pulsasi: Periksa pulsasi
kualitas, bilateral pada Pulsasi reguler,
frekuensi, dan radius dan dorsal simetris, isi cukup
regularitas pedis, perhatikan
adanya
abnormalitas Tidak ditemukan
3. Evaluasi warna adanya pallor,
 Primary Survey
Evaluating : ABCDE
DISABILITY: BRIEF NEUROLOGIC EXAMINATION Plan
Assessment Hasil Intepretasi
1. Nilai level kesadaran pasien Compos mentis Normal - Diagnosis lesi
2. Nilai GCS pasien E 4 V5 M 6 Normal central nerve
3. Nilai reaksi pupil Isokhor; respon Normal system dapat
cahaya (+) disingkirkan
untuk
sementara
EXPOSURE/ENVIRONMENTAL CONTROL
Completely undress the patient but prevent hypothermia

REASSESS PATIENTS ABCDEs AND CONSIDER NEED FOR

PATIENT TRANSFER
Vital Sign
- Tekanan Darah : 126/88 mmHg
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 85 x/menit
- Suhu :36,8o C
- VAS : 7-8
 SecondaryHISTORY
Survey
AND MECHANISM OF INJURY
Assessment
1. Keluhan utama : nyeri karena cedera multipel, 3. RPO : pasien tidak sedang mengkonsumsi obat
dengan perdarahan, post KLL. tertentu; pasien belum diberikan terapi sebelum
datang ke IGD
2. RPS : pasien mengalami kecelakaan motor vs
mobil dari arah yang berbeda 1 jam sebelum 4. RPD : pasien belum pernah mengalami cidera
dibawa ke IGD RS PKU Gamping. Kecelakaan serupa, belum pernah opname di layanan medis
terjadi di daerah Kalibayem (+/- 4Km dari RSPKU
Gamping). Setelah tabrakan dengan, pasien 5. RPK : tidak ada riwayat penyakit
terjatuh dari motor dengan posisi miring, tubuh menurun/genetis
bagian kanan menopang seluruh bagian tubuh asthma: -
lainnya di jalan aspal. Selama proses pengiriman DM : -
pasien ke IGD, pasien dalam kondisi sadar, tidak hipertensi : -
mengalami pusing maupun muntah. Nyeri Tumor/cancer : -
terutama dirasakan pada bagian kaki dengan luka
terbuka. 6. RPSos: pasien tidak mengkonsumsi rokok.
 Secondary Survey
HEAD AND MAXILLOFACIAL
Assessment Hasil
1. Inspeksi dan palpasi kepala Vulnus laseratum : -hematome : -
Vulnus eksoriasi + (pada bagian
mentalis dextra) tenderness - ,
krepitasi
2. Inspeksi area mata
Conjuctiva anemis -/-
Corpus alienum
3. Inspeksi dan palpasi hidung
Deviasi septum
Discharge
Vulnus eksoriasi
Vulnus laceratum -
Halo sign -
Tenderness -
4. inspeksi Mulut
Hematome
Vulnus laceratum
Edema -
 Secondary Survey
CERVICAL SPINE AND NECK Chest Abdomen
Assessment Assessment Assessment
1. Inspeksi : 1. Inspeksi : Inspeksi : jejas : -
hematome - jejas/hematome Hematome
vulnus laceratum - penggunaan otot bantu
Vulnus eksoriasi - nafas : - Perkusi : tympanic +
Pemakaian otot bantu nafas Perkusi : Thoracal sonor
- Palpasi : Palpasi : tenderness
2. Palpasi : tenderness krepitasi -
Tenderness: - pengembangan dada simetris shifting dullness : -
krepitasi : - krepitasi : -
Swelling :- Auskultasi : ROM lumbar, lumbosacral : dbn
Pulsasi : +, simetris, reguler Suara paru vesikuler
3. ROM : DBN, nyeri -
 Secondary Survey
PELVIC HIP Neurologis
Assessment Assessment Assessment
1. Inspeksi 1. Inspeksi 1. EVALUASI GCS : E4V5M6
-. tanda jejas/hematom : - -. tanda jejas/hematom : - 2. Tanda-tanda peningkatan
-. laserasi/eksoriasi : - -. laserasi/eksoriasi : - aktivias otonom:
-. Intrascrotal bleeding : - -. Deformitas : Shortening :- -. Keringat: -
2. Palpasi : -. Lengthening: - -. Pulsasi meningkat : -
-. Tenderness : - -. Adduksi IR : - -. Gangguan retensi miksi : -
-. Femoral pulse : +, simetris, isi -. Abduksi ER : -
cukup 2. Palpasi :
-. Instabilitas : - -. Tenderness : -
-. SIAS : simetris -. Tuberositas Femur major :
3. ROM : DBN teraba
4. Additional : 3. ROM : DBN
-. Patrick manuever : - 4. Additional :
-. Contra Patrick manuever : - -Meralgia test : -
-. lasague manuever : -
 Secondary Survey : Status Lokalis
Ekstremitas Bawah Plan
Inspeksi: Palpasi ROM
vulnus eksoriasi : Pulsasi dorsal pedis D- Ankle joint: - Irigasi bagian
- Dorsum pedis dextra S: simetris, reguler dbn/dbn suspek digiti
- Digiti V pedis dextra Akral pedis D : dingin IV luka
- Medial cruris dextra lateralis (8x5 Akral pedis S : hangat Genu Joint : terbuka
cm) Krepitasi pedis: -/- dbn/dbn dengan
- Genu joint dextra et sinistra Krepitasi cruris: -/- menggunakan
Vulnus laseratum : Krepitasi femur :-/ Metatarsalphalanx normal saline
- Digiti IV Pedis dextra 1 cm, dasar Instabilitas patela : -/- joint: restriksi/dbn sebanyak 9L
luka: tulang, phalanx digiti IV Fungsi sensoris pedis: - Berikan ATS,
membentuk sudut 60o (suspek +/+ TT,
angulasi) Fungsi motoris pedis: cephalosporin
Pallor :- +/+ +aminoglycosi
Hematome : - Fungsi sensoris kruris: da
Edema : - +/+ - Bersihkan
Shortening :- Fungsi motoris kruris: vulnus
Lengthning : - +/+ eksoriasi
Knee alignment: simetris kanan kiri Fungsi sensoris femur: - Splinting
+/+ bagian suspek
 Secondary Survey : Status Lokalis
Ekstremitas atas Plan
Inspeksi: Palpasi ROM
vulnus eksoriasi : Tenderness : - Wrist joint : DBN - Bersihkan luka
- Tepi medial manus Krepitasi manus: -/- Elbow : DBN dengan normal
dextra Krepitasi brachium: -/- Shoulder Joint : saline
- Dorsal manus dextra Krepitasi antebrachium :-/- DBN - Berikan salep
- Medial antebrachi Instabilitas wrist joint: - antibiotik pada
dextra Instabilitas elbow: - area luka
- Dorsal manus sinistra Instabilitas shoulder joint : -
- Vulnus laseratum : - Fungsi sensoris manus: +/+
Pallor :- Fungsi motoris manus: +/+
Hematome : - Fungsi sensoris antebrahium: +/
Edema : - +
Shortening :- Fungsi motoris antebrahium : +/
Lengthning : - +
Angulasi : - Fungsi sensoris brachium: +/+
Fungsi motoris brachium: +/+
CRT <2 detik
Akral manus : hangat/hangat
Pulsasi arteri radiali D-S:
simetris, reguler
Diferential Diagnosis
- Fraktur phalanx digiti IV pedis dextra
- Sprain ligament flexor digiti IV pedis dextra
- Dislokasi metatarsal-phalanx joint pedis dextra
Pemeriksaan penunjang :
Rontgen Pedis dextra AP-Oblique

Identitas Pasien : A.R (16 tahun)

Rontgen Pedis dextra AP-Oblique tanggal 04-12-2016
Kesan:
- tidak tampak adanya tanda soft tissue sweeling
- Tidak tampak adanya joint dislocation
- Tampak discontinuitas pada phalanx proximal
digiti IV pedis dextra dengan total displacement
Diagnosis Klinis
- Open fracture grade III A total displacement phalanx proximal digiti IV pedis dextra
- Non Operatif
A. Farmakologis
Management
.Ringer lactate 2L (1 L 8 jam pertama, 1 L 16 jam selanjutnya)
.Injeksi analgetik : metamizole inj 1 amp IV/infus
.ATS 250 Unit
.TT 0,5 mg
.Zalf gentamycin pada vulnus ekskoriasi
.Cephalosporine inj IV/infus 1 g /12 jam + aminoglycoside 1g/24jam
B. Non Farmakologis
. irigasi pada bagian fraktur dengan normal saline sebanyak 9 L
. immobilisasi pada bagian fraktur: splintage + moist dressing
. bersihkan luka-luka pada ekstremitas lain dengan menggunakan povidon iodine/alternative: bersihkan dgn NS,
oleskan gentamycin zalf
. Operatif : Refer to the expert
PENATALAKSANAAN cont.
1. Terapi non operatif
- Farmakologis
- inj cephalosporine+aminoglycosida
- ats
- tt
- analgetic: acetaminofen 325 mg+codein mg 60
alternative: inj Ketorolac 1 amp/day
- terapi cairan : RL
-. Non farmakologis
irrigation (9L)
splintage
2. Terapi operatif : refer to the expert
Fixation : ORIF
Debridemen