Laporan jaga

bangsal
Nama: I Wayan Padayasa
jenis kelamin: Laki laki
Usia: 28 tahun
No REM: 2186.26
Tanggal MRS: 09-11-2016
 Subjektif

Keluhan utama: demam, sesak dan batuk

Riwayat Penyakit sekarang: pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang
lalu.demam dirasakan naik turun, menggigil dan keringat dingin. Pasien sudah minum
obat, tapi demam hanya sesaat. Pasien juga mengeluh batuk sudah sejak satu tahun
yang lalu, batuk berdahak berwarna kehijauan, dimana pasien ada riwayat minum obat
selama 6 bulan (tuntas). Saat ini pasien juga mengeluh sesak yang dirasakan sejak
kemarin dan memberat sejak tadi pagi.
 Cont,,

Terjadi penurunan berat badan secara perlahan juga pada pasien. Pasien biasa tidur dengan satu
bantal dan tidur menghadap ke arah kiri. Pasien mengaku tidak bisa beraktivitas seperti biasa
(mandi), karena sering merasa sesak secara tiba tiba. Pasien sudah tes VCT pada bulan Mei
dengan hasil (-)
 Riwayat penyakit dahulu: TB paru 1 tahun yang lalu, dan terakhir
kontrol kemarin dengan keluhan yang sama.
Riwayat Penyakit Keluarga: batuk lama (+), sesak (+).
Riwayat Sosial: merokok (-), alkohol (-), pekerjaan (pengrajin patung).
 Objektif

Keadaan umum: Lemah Kepala: normochepali

GCS: 4E,5M,6V Mata: anemis -/-, ikterus-/-, RP +/+, edem -/-
TD: 120/70 mmHg BB:40kg THT: pembesaran KGB (-), tonsil (N), lidah
N: 69x/menit TB:158 (tidak kotor), bibir (tidak sianosis)
R: 22x/menit IMT:16 kg/m Leher: JVP (R-2mmH2O), kaku kuduk (-),
T:36,5C pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Thoraks : simetris
Cor : Inspeksi: ikterus tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan
batas jantung kiri
batas jantung atas
auskultasi: suara jantung 1 dan 2 normal regular, murmur (-)
Pulmo: Inspeksi : tidak ada ketertinggalan nafas
Palpasi: nyeri tekan (-), taktil premitus sama kanan dan kiri sama
perkusi : sonor disemua lapang paru
Auskultasi: vesikular
+ + ronchi
+ + weezing+ +
+ - - +
+ +
+ - - -
+ +
+
 Abdomen :
Inspeksi: datar, tidak ada massa, tidak ada tanda peradangan
Auskultasi: bising usus normal
Palpasi :nyeri tekan (-), sifting dulnes (-),
hepar teraba 1cm bac dan 1cm dpc
lien (tidak teraba)
Perkusi :timpani pada semua lapang paru
Ekstremitas :
akral hangat : semua ekstremitas
edem ekstremitas : tidak ada edem pada semua ekstremitas
 Assesemant

Cor pulmonale
Susp TB paru relaps
Obs.febris ec demam typoid fever
 Planing

Planing terapi : Planing monitoriong: vital

O2 3 lpm sign, keluhan
IVFD RL 12 tpm
Ceftriaxon 3x1 gr I.V
Planing pemeriksaan:BUN-
Parasetamol 3x1 gr I.V
SC, sputum BTA 3x,
Ranitidin 2x1 amp I.V
Vectrin 3x10cc
Nebulizer combivan @6jam