Laporan Kasus

Dian Prima 2009730131

Winda Frans P 2009730055
Tutor : dr. Hilman M, SpKJ
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Revhi
Jenis Kelamin: Perempuan
Usia: 18 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SMK
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Cipari, Cilacap Jawa Tengah
Tanggal Pemeriksaan : 23 1 2014
RIWAYAT PERAWATAN
Rawat Inap : belum pernah
Rawat Jalan : belum pernah
 RIWAYAT PSIKIATRI
ALLOANAMNESIS dan AUTOANAMNESIS
Tanggal: 23 1 2014
Nama dan Hubungan dengan pasien :
Ny. M Bibi pasien.
Keluhan Utama
Tiba-tiba mengamuk tanpa sebab
yang jelas.
Riwayat Gangguan Sekarang
ALLOANAMNESIS
5 hari yang lalu
pasien mengunjungi keluarga di Banjar, bibi
pasien mengaku pasien berbicara tentang pacar
terus menuerus, yang dianggap bukan
kebiasaan pasien karena pasien adalah anak
yang dikenal sangat pendiam. Pada sore hari
tiba-tiba pasien menangis dan mengamuk serta
mencurigai sepupunya bahwa pasein mau
merebut suami dari sepupunya tersebut. Pasien
mengamuk dan merusak barang-barang
disekitarnya.. Bibi pasien mengaku, setelah
mengamuk pasien tampak sadar dan meminta
maaf pada keluarga.
4 hari yang lalu
saat tiba di rumahnya di cipari pasien tampak
gelisah, lebih banyak diam, berbicara melantur,
menangis tiba-tiba dan sering mengamuk. Kadang
pasien ketakutan karena merasa diikuti oleh
beberapa ekor macan yang datang ke rumahnya
bersama raja prabu siliwangi dan para
pengawalnya. Bibi pasien mengaku pasien tidak
tidur dan tidak mau makan selama 3 hari 3 malam.
Bibi pasien mengatakan bahwa pasien merupakan
anak yang selalu dimanja oleh ayah dan ibunya.
Pasien selalu mendapat apa yang diminta dan akan
marah bila tidak dikabulkan. Pasien memiliki
temperamen yang keras. Ayah pasien sangat
melarang pasien berpacaran yang membuat pasien
menjadi terkekang.
1 hari yang lalu
Pada hari rabu malam, bibi pasien
mengatakan bahwa pasien
mengamuk dan berperilaku seperti
macan. Maka dari itu keluarga pasien
membawa pasien ke RSUD Banjar
keesokan harinya.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Gangguan psikiatrik
Pasien belum pernah mengalami gangguan
psikiatrik sebelumnya, jadi gangguan yang
terjadi sekarang adalah gangguan psikiatrik
yang pertama kali dan 1 episode.
Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala,
cidera kepala, demam, maupun kejang.
Gangguan Zat Psikoaktif
Merokok, minum alcohol dan mengkonsumsi
obat-obatan terlarang disangkal.
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Perkembangan Prenatal dan Perinatal
Ibu pasien tidak mengalami trauma saat kehamilan dan
tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu apapun.
Pasien dilahirkan secara normal (pervaginam) tidak ada
kelainan atau penyulit dalam proses persalinan.
Persalinan di bantu oleh Dukun.
Riwayat Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal (0
3 tahun)
Perkembangan fisik pasien baik, pola perkembangan
motorik juga baik.
Riwayat Kanak-kanak Pertengahan ( 3 11 tahun)
Sejak sekolah, pasien memiliki banyak teman, tidak
pernah bermasalah di sekolah dan lingkungan tempat
tinggal. Prestasi di sekolah baik dan tidak pernah tinggal
kelas.
Riwayat Masa Pubertas dan
Remaja
Hubungan sosial
Pasien dikenal sebagai anak yang manja yang segala
permintaannya harus dituruti. Pasien juga dikenal pendiam
dan jarang menceritakan masalah yang ada pada keluarga
Sikap pasien terhadap kedua orang tua, kakak, saudara
lain cukup baik. Hal ini tergambarkan dengan komunikasi
pasien setiap harinya yang tidak terganggu dengan saudara
saudaranya. Begitupun dengan tetangga dirumahnya,
pasien tidak pernah memiliki masalah
Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMK.
Perkembangan kognitif
Pasien tidak memiliki gangguan belajar, pasien tidak pernah
tinggal kelas meskipun pasien jarang mendapatkan
peringkat lima besar selama sekolah.
Perkembangan motorik
Perkembangan fisik pasien selama ini normal.
Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan
sehari-hari dengan baik seperti makan, minum,
toilet, dan kebersihan diri.
Perkembangan emosi dan fisik
Pasien dinilai memiliki emosi yang normal dan
perkembangan fisik tidak ada gangguan, sesuai
usia.
Riwayat psikoseksual
Pasien belum menikah
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan
Pasien belum memiliki pekerjaan tetap
Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan
Pasien belum menikah
Riwayat keagamaan
Pasien jarang beribadah
Riwayat aktivitas sosial
Pasien sering bergaul dengan tetangga dirumahnya.
Pasien mau mengikuti aktivitas dilingkungan tempat
tinggalnya dan pasien juga banyak memiliki teman
(tetangga) yang akrab dengannya. Dilingkungan sekolah
kerja pasien dikenal sebagai pribadi yang mudah bergaul,
banyak teman dan tidak pernah membuat masalah baik
kepada guru maupun teman
Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
 Riwayat Keluarga
Ibu pasien bekerja sebagai TKW di Singapur sejak 3
tahun yang lalu. Ayah pasien bekerja sebagai petani

Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal satu rumah dengan ayah dan
kakak perempuannya. Pasien merupakan anak yang
manja agak pendiam. Pasien kurang dekat dengan
ayahnya. Pasien sehari-hari membantu mengurus
rumah bersama kakak dan ayahnya. Menurut
kerabatnya pasien merupakan anak yang keras kepala

 Berdasarkan home visit ke rumah pasien pada hari minggu
tanggal 26 Januari 2014, didapatkan : Rumah yang ditinggali
pasien adalah milik keluarga pasien sendiri. Kondisi rumah
pasien baik, rumah dengan luas 7,5 x 12 m, dengan halaman
yang cukup luas. Beratapkan genteng, terdiri dari 3 kamar
tidur, 1 ruang keluarga, 1 dapur,1 ruang makan, 1 kamar
mandi.

Rumah terbilang cukup bagus untuk tempat tinggal yang

dihuni oleh 4 orang. Lantai rumah sudah terpasang keramik
(ubin) di seluruh ruangan. Perabotan rumah terbilang baik.

Sirkulasi udara didalam rumah terasa cukup. Akses jalan

menuju rumah pasien dirasakan kurang memadai
dikarenakan letak rumah di perbukitan. Pasien tidak
mempunyai kendaraan. Jarak antara rumah pasien dengan
tetangga sekitar 50-100 meter. Dipisahkan dengan kebun-
kebun dan pepohonan.
 h. Tanggapan keluarga setelah pasien dirawat
Keluarga inti tidak merasa malu memiliki keluarga
yang dirawat di RSUD Banjar. Keluarga menyadari
sepenuhnya bahwa pasien sedang sakit dan perlu
perawatan khusus di RSUD untuk penyakitnya.
Keluarga optimis pasien akan sembuh dari gangguan
jiwanya
i. Tanggapan tetangga sekitar rumah setelah
pasien dirawat
Tetangga sekitar rumah pasien mendukung pasien dan
masih optimis bahwa pasien bisa sembuh. Tetangga
sekitar mayoritas tidak menganggap pasien gila
 STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien seorang perempuan, berbadan agak gemuk, tinggi
sekitar 150cm dan berat badan 57 kg, tidak ada kelainan
bentuk tubuh. Pasien berkulit sawo matang, rambut berwarna
hitam, agak sedikit ikal, dan pendek. Pasien memakai kaos
dan celana jeans. Pakaian pasien terbilang rapih dan sesuai
dengan usia sebenarnya.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien nampak gelisah, perhatian kurang, tidak bisa
diwawancara karena terus mengamuk dan memaki-maki
orang sekitarnya
Sikap terhadap pemeriksa
Pada wawancara pertama, pewawancara kesulitan untuk
menggali informasi perihal keluhan pasien, saat wawancara
kedua pasien cukup kooperatif dalam menjawab, Pasien cukup
perhatian dalam mendengarkan pertanyaan yang diberikan.
Pembicaraan (speech)
Cara berbicara : Spontan, relevan
Volume berbicara : Normal, tidak keras
Kecepatan berbicara : normal
Gaya berbicara : Normal
Gangguan berbicara : tidak ada afasia, tidak ada
disartria, tidak ada ekolalia.
Alam Perasaan
Mood : sedih
Afek : luas
Kesesuaian : Sesuai
 Gangguan Persepsi
Halusinasi
Auditorik : disangkal
Visual : ada (pasien sering melihat banyak macan
yang melindungi)
Taktil : disangkal
Gustatorik : disangkal
Ilusi : disangkal
Gangguan Pikir
Proses Pikir
Produktivitas : Normal
Kontinuitas
Assosiasi longgar : Tidak ada
Word salad : Tidak ada.
Neologisme : Tidak ada.
Flight of Idea : Tidak ada
Sirkumstansial : Tidak ada.
Isi pikir
Gangguan isi pikiran :
Waham Curiga : ada
Waham Kebesaran : ada
Waham dosa : Tidak Ada
Thought of insertion : ada (pasien merasa
dirasuki oleh raja prabu siliwangi)
Thought of broadcasting : Tidak ada
Thought of withdrawal : Tidak ada
Thought of echo : Tidak ada
Delution of control : Ada (pasien merasa
dirasuki oleh macan putih
 Sensorium dan Kognitif

Kesadaran : Composmentis
Orientasi : baik
Waktu (pasien mampu menyatakan sekarang ini siang/sore/malam)
Tempat (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di
RS)
Orang (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh Dokter Muda)
Daya ingat : Baik
Daya ingat jangka panjang (pasien dapat mengingat alamat rumah,
nama sekolah SD)
Daya ingat jangka pendek (pasien dapat mengingat menu sarapan pagi
tadi)
Daya ingat yang baru-baru ini terjadi (pasien dapat mengingat kapan ia
datang ke rumah sakit)
Daya ingat segera (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
wawancara saat itu, dan dapat mengulang dengan baik urutan nama
benda kursi, pulpen, buku)
Konsentrasi : konsentrasi cukup baik
Pasien masih bisa menghitung 100 dikurang 7.
 Daya Nilai
Daya nilai sosial : Baik
Menurut pasien mencuri adalah perbuatan tidak baik.
Uji daya nilai : Baik
Misalnya jika pasien menemukan dompet (dengan identitas
pemilik) dijalan dan terdapat uang Rp. 1.000.000,- ia akan
mengembalikan dompet beserta uang tersebut ke kantor
Polisi
Daya nilai realitas: Terganggu
Reality Test Ability (RTA) : Terganggu
Karena sudah sejak lama pada pasien terdapat halusinasi
visual, delution of control, waham curiga, dan waham
paranoid maka pada pasien ini RTA dinilai tidak baik
Tilikan : Tilikan derajat I
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit dan dia
menganggap keluarganya menganggapnya gila
IKHTISAR PENEMUAN YANG
BERMAKNA
RTA : Terganggu
Mood : sedih
Afek : luas
Gangguan persepsi : Ilusi (-)/ Halusinasi
(+)
Gangguan proses pikir : autistic thinking
Gangguan isi pikir : waham kontrol
(+),Thought of insertion (+), waham
curiga (+)
Tilikan : Tilikan tipe 1
Faktor stressor : Pasien selalu merasa
dikekang oleh ayahnya dan diperlakukan
tidak adil
 EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I : F23. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
DD : F32.3. episode Depresif Berat dengan Gejala psikotik
AKSIS II: F60.3 gangguan kepribadian emosional tidak stabil
AKSIS III : Belum ada diagnosis
AKSIS IV : masalah dengan primary support group
(keluarga)
AKSIS V : Global Assesment of Functioning (GAF) SCALE 1
tahun 80-71 &GAF pemeriksaan 70-61

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ada.
Psikologi : Halusinasi visual, delution of control, thought
insertion
Sosial : Masalah hubungan sosial tidak ada
Keluarga : Hidup sebagai anak bungsu di keluarga yang
mendapat larangan berlebihan dari ayahnya untuk berteman
dengan lawan jenis
 PROGNOSIS
Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis
baik:
Keluarga pasien masih mendukung pasien untuk sembuh.
Faktor - faktor yang mendukung ke arah prognosis
buruk:
Ayah pasien kurang memberikan kebebasan pasien untuk
bergaul dengan lawan jenis
Keluarga dekat pasien tidak berani untuk membantu
merubah persepsi ayahnya

Kesimpulan prognosisnya adalah:

Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN
Rawat ruang isolasi dengan fiksasi
Farmakoterapi
Klhorpromazin injeksi 50 mg/5ml ( 1 amp
0 1 amp ) selama 2 hari.
Hari ke III diganti oral :
R/ Risperidone 1,25 mg
Triheksifenidil 1 mg
Mf pulvus da in cap dtt No X
S 2 dd 1
 Terapi Psikoterapi

Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan

kontrol rutin setelah pulang dari perawatan.
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien
dalam menghadapi masalah serta memberikan
dorongan agar lebih terbuka bila mempunyai
masalah dan jangan memperberat pikiran dalam
menghadapi suatu masalah.
Memberikan edukasi kepada pasien bahwa obat
yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan
justru sebagai pengontrol zat kimia di otak agar
gejala yang dialami pasien bisa terkontrol dan
pasien bisa menjalani kehidupan sehari-hari
seperti sebelum sakit
 Terapi Kognitif
Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan gejala-
gejalanya, menerangkan tentang gejala penyakit yang
timbul akibat cara berfikir, perasaan dan sikap terhadap
masalah yang dihadapi.
Terapi Sosial
Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi
aktivitas kelompok di RS agar ia dapat beraktivitas dan
berinteraksi dengan lingkungannya
Terapi Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit
pasien, penyebabnya, faktor pencetus, perjalanan penyakit
dan rencana terapi serta memotivasi keluarga pasien
untuk selalu mendorong pasien mengungkapkan
perasaaan dan pemikirannya.
Terapi Pekerjaan
Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau
pekerjaan yang bermanfaat.
 F23. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Pedoman Diagnostik
Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan
prioritas yang diberikan untuk cirri-ciri utama terpilih dari
gangguan ini. Urutan prioritas yang dipakai ialah :
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka
waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu
sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari,
tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak
jelas) sebagai cirri khas yang menentukan seluruh kelompok.
b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka
ragam dan berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala
skizofrenia yang khas)
c. Adanya stress akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga
dispesifikasi dengan karakter ke 5, x0 = tanpa penyerta stress
akut; x1 = dengan penyerta stress akut), kesulitan atau problem
yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber
stress dalam konteks ini
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung
 Tidak ada gangguan dalam kelompok ini
yang memenuhi criteria episode manic
(F30) atau episode depresif (F32),
walaupun perubahan emosional dan
gejala-gejala afektif individual dapat
menonjol dari waktu ke waktu
Tidak ada penyebab organic, seperti
trauma kapitis, delirium, atau demensia.
Tidak merupakan intoksikasi akibat
penggunaan alcohol atau obat-obatan.
 F32.3. episode Depresif Berat
dengan Gejala psikotik
Pedoman Doagnostik
Episode depresi berat yang memenuhi criteria
menurut F32.2 tersebut diatas
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresi.
Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa,
kemiskinan, atau malapetakan yang mengancam,
dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa
suara yang menghina atau menuduh, atau bau
kotoran atau daging membusuk. Retardasi
psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat
ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan
afek (mood-congruent)