Anda di halaman 1dari 28

Asimptomatic pada pasien

hidronefrosis ren sinistra and


unfungtional kidney

Oleh :
dr. Melania Taolin
Identitas Pasien
Nama : Ny.XX
Usia: 39 thn
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai negri
Pendidikan : D1
Alamat : Situbondo
Tanggal kasus : 25 juni 2016
Tanggal pemeriksaan : 27 juni 2016
Anamnesa
Keluhan utama:
Nyeri pinggang sejak 3 bln lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
(RPS)
Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan
nyeri pinggang hilang timbul sejak 3 bulan lalu,
nyeri menjalar di pinggang sisi kiri. Selama ini
nyeri pinggang sisi kiri dirasakan hanya pada
saat mendekati masa haid, perut terasa keram,
tapi di luar masa haid nyeri pinggangnya tidak
ada keluhan. Nyeri yang dirasakan dapat
membaik dengan obat anti nyeri .

Tidak ada keluhan demam, lemah dan lesu


namun ada keluhan mual dan muntah sejak 6
bulan lalu, muntah pernah 2x namun sangat
jarang, sedangkan mual lebih sering di rasakan
setiap hari baik waktu pagi , siang dan malam,
RPS

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan


saat berkemih seperti panas, nyeri saat memulai BAK
ataupun sebelum BAK, warna urin kuning jernih , Tidak
pernah ada kebiasaan menahan rasa ingin BAK. Pasien
juga mengatakan tidak ada keluhan saat BAB.

Pasien mengatakan tidak ada keluhan bengkak pada


kedua kaki.
Setiap hari rutin minum air 3 botol ukuran 250 ml.
pasien jarang minum kopi teh dan minuman soda, tidak
pernah minum alcohol, suplemen , obat-obatan , jamu-
jamuan.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengobati sendiri keluhan nyeri
pinggangnya , minum obat anti nyeri beli di apotik.
Pasien melakukan pemeriksaan USG 3 bulan lalu
untuk keluhan nyeri pinggang kiri.

Riwayat penyakit dahulu (RPD):


Pasien pernah mengalami ISK saat usia 18 tahun
DM (-) Asma (-) alergi (-) hipertensi (-)
Riwayat penyakit keluarga (RPK) :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama.

Riwayat lingk.sosial :
Tidak ada tetangga sekitar yang menderita
penyakit yang sama.
.
Pemeriksaan fisik
Pasien mengatakan tidak merasakan keluhan.

Pemeriksaan fisik:
Berat badan : 65 kg
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 80 x/menit kuat
angkat, reguler
Respiration rate : 22 x/menit
Suhu : 36,5C
Tekanan : 120/80 mmHg
Kepala : Normosefalik
Mata : Conjungtiva anemis (-) /(-), Sklera ikterik (-)/(-)
Leher : pembesaran kel. limfe (-)

Thorax : simetris, bentuk normal, jejas (-)


Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), regular
Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonchi -/-

Abdomen : supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)


Status urologi :
Sudut CVA : massa (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-),
nyeri ketuk (-)/(-)
Supra simfisis : massa (-), nyeri tekan (-),
kesan buli kosong

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik,


oedem -/-
Resume

Pasien mengeluhkan nyeri pinggang hilang timbul sejak 3 bulan lalu,


nyeri menjalar di pinggang sisi kiri. Selama ini nyeri pinggang sisi kiri
dirasakan hanya pada saat mendekati masa haid dan perut terasa keram,
namun di luar masa haid tidak ada keluhan nyeri pinggang. Keluhan
mual dan muntah sejak 6 bulan lalu, muntah pernah 2x, sedangkan mual
lebih sering di rasakan hampir setiap hari .

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan saat


berkemih seperti panas, nyeri saat memulai BAK ataupun sebelum
BAK, warna urin kuning jernih , Tidak pernah ada kebiasaan menahan
rasa ingin BAK . keluhan bengkak pada kedua kaki tidak ada.
Setiap hari rutin minum air 3 botol ukuran 250 ml. pasien jarang minum
kopi teh dan minuman soda, tidak pernah minum alcohol, suplemen ,
obat-obatan , jamu-jamuan.

Pasien mengatakan pernah melakukan usg 3 bulan lalu untuk keluhan sakit
pinggangnya kemudian dokter mengatakan ginjal kiri mengalami
hidronefrosis grade 1. memiliki riwayat ISK usia 18 tahun.
Objective :
Hasil pemeriksaan fisik : dalam batas normal
Hasil laboratorium: DL , GDA, faal hati, faal ginjal : dalam batas normal

Hasil USG ( 26 April 2016):


Hydronefrosis grade I dan hydroureter sinsitra e.c suspect
obstruksi post renal (ureterolithiasis)
Hasil USG ( 23 Juni 2016):
Hydronefrosisi grade II ren sinistra e.c.(?) , di banding hasil
usg sebelumnya grade hidronefrosis bertambah.
Hasil BNO IVP ( 26 Juni 2016)
Penurunan fungsi ren sinistra ( non renal fungtion hingga
menit ke 120)
Fungsi ren dextra dalam batas normal
Assessment :
Advis dari dr.bedah : Pemeriksaan BNO IVP

Diagnosis akhir:
Asymptomatic hidronefrosis ren sinistra
Planning
Nefrektomi ren sinistra (27 Juli 2016 di Jember)

Hasil foto USG ( 26 April


2016)
Hasil bacaan usg abdomen
Hepar : ukuran normal ,sudut tajam ,permukaan reguler ,echopharencym
homogen meningkat dengan atenuasi posterior mulai mengaburkan sistem
porta/vaskuler /billier.nodul/kista (-)
Gall bladder: uk.normal ,dinding tak menebal. batu/sludge/massa(-)
Pancreas: uk.normal ,echoparencym homogen normal, kalsifikasi(-),nodul/kista (-)
Lien : ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, echoparencym homogen,
nodul/kista (-)
Ren: ukuran D/ 10,35 x 5,09 cm,S/ 11,99 x 5,84 cm .echo cortex D
normal,S meningkat. Batas cortex medulla D tegas .sistem
pelviocalyceal D tak melebar, massa/ batu(-), S melebar grade 1 hingga
ureter proximal yang tervisualisasi .batu/ kista pada ren (-)
VU: terisi urine optimal dinding reguler tak menebal ,massa/batu(-)
Uterus : uk.normal kedudukan anteversi, tampak struktur IUD, intra cavum uteri,
tak tampak lesi patologis.
Tampak lesi kistik anechoic uniloculer berdidnding tebal muk.4,11x 4,83x 3,89
cm (vol: 4 cc) di adeneksa dextra
Tak tampak cairan bebas intra abdomen.
Kesimpulan:
Fatty liver grade I-II
Hydronefrosis grade I dan
hydroureter sinsitra e.c suspect
obstruksi post renal
(ureterolithiasis)
Lesi kistik anechoic uniloculer vol.
40 cc di adnexa dextra suspect
simple ovarii kistik.
Hasil usg (23 Juni 2016)
Hasil bacaan USG:
Ren sinistra:
ukuran 11X5,63
cm. Echo kortex
normal.
Tampak pelebaran
sistem
pelviocalyceal
grade II hingga
ureter proximal
yang tervisualisasi.
Kesimpulan :
Hydronefrosisi grade II ren sinistra e.c.
(?) , di banding hasil usg sebelumnya grade
hidronefrosis bertambah.
Hasil BNO IVP
Hasil bacaan foto BOF/ BNO + IVP
(26 Juni 2016)
IVU:
BOF/ BNO tak tampak bayangan radioopak di sepanjang tractus urinarius
D/S
Kontras water soluable non ionik disuntikan IV , reaksi alergi (-)
Nefrogram dan fungsi sekresi ,ekskresi drainase ren D normal tampak pada
menit ke 5
Nefrogram ren sinistra tampak menit ke 5 dengan densitas rendah
/tipis
Nefrogram ren dextra : ukuran ,bentuk, posisidan axis normal.
Sistem pelviocalyceal ren D/S tak melebar dengan bentuk calyx ren
cupping.ureter D: kaliber dan posisi normal
Tak tampak kontras mengisi sistem pelviocalyceal ren sinistra
hingga menit ke 120
Vu: mukosa reguler, tidak tampak densitas, filling defect maupun additional
shadow
PM residu urine minimal
Kesimpulan :
Penurunan fungsi ren sinistra
( non renal fungtion hingga
menit ke 120)
Fungsi ren dextra dalam batas
normal

Saran CT Urography bila klinis


memerlukan
Terima kasih