MYASTENIA GRAVIS

Dr. AGUS KUSNANDANG Sp.S

PENDAHULUAN
SUATU PENYAKIT NEUROMUSKULER OTOIMUN
YANG DI TANDAI KELEMAHAN OTOT SKELETAL.
GEJALA UTAMA NYA KELEMAHAN OTOT YANG
MENINGKAT PADA SAAT AKTIVITAS DAN MEMBAIK
SETELAH ISTIRAHAT.
TRANSMISI IMPULS SARAT DI NEUROMUSKULAR
JUNCTION DAN DEFISIENSI RESEPTOR
ASETYLKHOLIN
PENYAKIT INI MENGENAI OTOT-OTOT YANG
MENGGENDALIKAN PERGERAKAN MATA DAN
KELOPAK MATA ,EKPRESI
WAJAH,MENGUNYAH,BERBICARA DAN
MENELAN,SERTA MENGENAI OTOT
PERNAPASAN ,LEHER DAN ANGGOATA GERAK.
 BANYAK DI JUMPAI USIA 10-30 TAHUN DIBAWAH
40 TAHUN BANYAK PADA WANITA. DIATAS 40
TAHUN LEBIH BANYAK PRIA.
PREVALENSI DI AS : 0,5-14,2 KASUS PER 100.000
ORANG.
GEJALA YANG PALING NYATA TERLIHAT ADALAH
KELEMAHAN OTOT MATA,KESULITAN MENELAN
DAN GANGGUAN BICARA.
PASIEN MYASTENIA GRAVIS DAPAT MENGALAMI
KEADAAN GAWAT DARURAT YANG DISEBUT
KRISIS MYASTENIA.
FISIOLOGI
NEUROMUSKULER JUNCTIO MENGANDUNG
KOMPONEN PRESINAPTIK DAN POSTSINAPTIK
YANG DIPISAHKAN OLEH SELAH SINAPTIK.
PRESINAPTIK TERBENTUK DARI TERMINAL
SARAF MOTOR.
POST SINAPTIK TERDIRI DARI LIPATAN LIPATAN
BASAL LAMINA.
ASETHYLKHOLIN (ACh) DISINTESA DI TERMINAL
SARAF DAN DISIMPAN DI VESIKEL PRESINAPTIK,
KEMUDIAN DILEPASKAN KE CELAH SINAP UNTUK
MENCETUSKAN KONTRAKSI OTOT.
 PELEPASAN Ach TERJADI SECARA SPONTAN ATAU
DEPENDEN TERHADAP KALSIUM.
Ach YANG MELEWATI CELAH SINAPS DIIKAT OLEH
ASETHYLKHOLIN-RESEPTOR (AChR).
PENINGKATAN PERMEABILITAS NATRIUM,KALIUM DAN
MAGNESIUM SEHINGGA TERJADI KONTRAKSI OTOT.
KEJADIAN INI BERAKHIR DENGAN KELUARNYA Ach DARI
ACHR SECARA DIFUSI.
Ach DIHIROLISA DENGAN CEPAT OLEH
ASETHILKHOLINESTERSE (AChE).
AChR YANG BERADA DI NEUROMUSKLAR JUNCTION
MEMPUNYAI MASA AKTIF.
BILA TERJADI DENERVASI MASA AKTIF AChR LEBIH PENDEK.
PENURUNAN MASA AKTIF AChR DI INDUKSI OLEH ANTI BODI
AChR
 AChE MERUPAKAN ENZIM GLIKOPROTEIN UTAMA
DI NMJ.
AChE DISINTESA DALAM OTOT DAN DIEKRESIKAN
DAN DIIKAT DILAMINA BASAL CELAH SINAP.
FUNGSI AChE : MENGHIDROLISA Ach
,MENGATIVASI SERAT OTOT YANG
REPETITIP,MENCEGAH DESENTISISASI AChR.
GANGGUAN IMUNOLOGI : AChR BERKURANG DI
POSTSINPTIK NMJ.
KELELAHAN DAN KELEMAHAN DISEBABKAN
KEGAGALAN TRANSMISI BERKURANGNYA AChR
DAN AKTIVITAS ANTI-AChR SECARA KOMPETITIP.
 ANTI-AChR MERUPAKAN ANTI BODI IgG .
- PADA MG ; DITEMUKAN 80-95%
- SPESIFIK UNTUK KULIT PUTIH.
- ANTI-AChR DITEMUKAN RENDAH (7%) PADA ORANG TUA
DENGAN GANGGUAN IMUNOLOGI.

CARA KERJA ANTI-AChR :

1. ANTIBODI MENGHAMBAT PENGIKATAN ACh KE AChR.

2. SERUM IgG PASIEN MG MENGINDUKSI DEGRADASI
AChR 2-3 LEBIH BANYAK.
3. ANTI BODI MEMBENTUK MEDIATED-KOMPLEMEN
YANG MERUSAK LIPATAN LIPATAN POST SINAPTIK
 AWAL PENYAKIT , ANTI AChR DAPAT
TIDAK TERDETEKSI.
BILA ANTI AChR TIDAK DITEMUKAN
MENNADAKAN PROGNOSA BAIK.
ANTI AChR DISINTESA OLEH LIMFOSIT
THYMUS.
KASUS FAMILIAL DITEMUKAN BEBERAPA
KASUS.
HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN (HLA)
HAPLOTITE MENYOKONG ADANYA
PREDISPOSISI GENETIK.
PATOFISILOGI
PENYEBAB MG ADALAH GANGGUAN RESEPTOR
ASETILKHOLIN DI UJUNG SARAF.
HAMPIR 70% BERHUBUNGAN DENGAN KELENJAR
TIMUS.
KELENJAR TIMUS MEMBENTUK SISTIM IMUN
YANG KEMUDIAN MENGGANGGU PENEMPELAN
ASETILKHOLIN.
ANTIBODI ANTI ASETILKOLIN RESEPTOR
DITEMUKAN 80-90% PADA PENDERITA MG.
PENGIKATAN ANTIBODI RESEPTOR
ASETYLKHOLIN RESEPTOR TERSEBUT
MENYEBABKAN GANGGUAN TRANSMINI
NEUROMUSKULER.
GANGGUAN TRANSMISI
NEUROMUSKULER
- MEMPECEPAT INTERNALISASI DAN
DEGRADASI MOLEKUL RESEPTOR
ASETILKHOLIN DAN MENYEBABKAN
KERUSAKAN PADA LIPATAN JUNCTION
DAN MEMBRAN POST SINAPS.
- MENGHAMBAT PENGIKATAN ASETIKHOLIN
PADA RESEPTOR ASETYIL KHOLIN DAN
MENURUNKAN JUMLAH RESEPTOR
ASETILKHOLIN PADA NEUROMUSKULER
JUNCTION DENGAN MERUSAK LIPATAN
JUNCTION POST SINAPS
GAMBAR PAUT
NEUROMUSKULER

GAMBARAN KLINIS
KELEMAHAN BEBERAPA OTOT ATAU SEMUA OTOT
VOLUNTER.
BERTAMBAG BERAT SAAT AKTIVTAS DAN SIANG HARI DAN
BERKURANG DENGAN ISTIRAHAT.
MENSTRUASI,INFEKSI VIRUS DAN EMOSI MEMPERBURUK
GEJALA.
BEREFEK PADA OBAT-OBAT KOLINESTERASE
OTOT OKULER EKTERNAL TERKENA PADA AWAL PENYAKIT.
OTOT PROKSIMAL LEBIH BERAT DIBANDING DISTAL.
REFLEK TENDO BIASANYA NORMAL
KADANG GANGGUAN SENSORIK
DAPAT REMISI SPONTAN
DAPAT MENJADI PROGRESIF (KRISIS MYASTENIA)
TRANSIEN
NEONATAL MYASTENIA
HASIL TRANSFER TRANSPLASENTA AChR
ANTIBODI DARI IBU DENGAN MG KE JANIN.
TIMBUL 10-15% BAYI DARI IBU PENDERITA MG.
GEJALA TIMBUL DALAM BEBERAPA JAM PERTAMA
SETELAH LAHIR DAN GEJALA MENGHILANG
SETELAH 18 HARI.
GEJALA : KESULITAN MENYUSU,KELEMAHAN
UMUM,KESULITAN RESPIRASI,TANGISAN
LEMAH,KELUMPUHAN FASIALIS,PTOSIS.
BERATNYA PENYAKIT BERHUBUNGAN DENGAN
TITER ANTI BODI IBU.
ABSORPSI TRANSENTERIK MELALUI ASI DAN
KOLOSTRUM.
KRISIS MYASTENIK
PERBURUKAN CEPAT DARI MYASTENIA SENDIRI.
KUADRIPLEGI,KELEMAHAN OROFARINGEAL DAN
KEGAGALAN RESPIRASI.
DIPRESIPITASI ; INFEKSI SARURAN NAFAS,OBAT-
OBAT SEDATIF DAN PENGHAMBAT
NEUROTRANSMITER.
DAPAT PULA TERJADI SPONTAN TANPA
PRESIFITASI.
GAGAL NAFAS SEBAGAI GEJALA PERTAMA
KRISIS.
BEBERAPA OBAT MEMICU MG.

ANTIBIOTIK
(AMINOGLYCOSIDES,CIPOFLOXACIN,ERYTROMYCIN,
AMPICILIN)
PENGHAMBAT RESEPTOR BETA ADRENERGIK
(PROPANONOL).
LITHIUM
MAGNESIUM
PROCAINAMIDE
PERAVAMIL
QUINIDINE
CHLORQUINE
PREDNISON
TIMOLOL
ANTIKHOLINERGI (THF)
KLASIFIKASI KLINIS MG
1. MYASTENIA GRAVIS OKULAR
- MENGENAI OTOT OKULER DISERTAI PTOSIS DAN DIPLOPIA.
2. MYASTENIA GRAFIS UMUM RINGAN
- MENGENAI MATA,MENYEBAR KE OTOT RANGKA DAN BULBAR
3. MYASTENIA GRAVIS UMUM SEDANG
- BERTAHAP DARI OKULER,BERLANJUT KE SELURUH OTOT
RANGKA DAN BULBAR DISARTRI, DISFAGIA DAN KESULITAN
MENGUYAH.
4 MYASTENIA GRAVIS BERAT AKUT
- AWITAN CEPAT KELEMAHAN OTOT RANGKA DAN BULBAR
BERAT DISERTAI GANGGUAN PERNAFASAN.
5 MYASTENIA GRAVIS BERAT LANJUT
-TIMBUL PALINGSEDIKIT 2 TAHUN SESUDAH AWITAN
MYASTENIA GRAVIS RINGAN.
KLASIFIKASI LAIN
1. MIASTENIA GRAVIS YANG BERHUBUNGAN DENGAN
THYMOMA.
- TIDAK DERHUBUNGAN DENGAN SEKS DAN HLA.
- TITER ANTIBODI AChR TINGGI

2. MIASTENIA GRAVIS TANPA THYMOMA,ONSET

SEBELUM 40 TAHUN
- TIMBUL PADA PEREMPUAN,HLA A1,B8, DRw3
- TITER ANTIBODI AChR SEDANG.

3. MIASTENIA GRAVIS TANPA THYMONA ,ONSET SETELAH

40 TAHUN.
- TIMBUL PADA LAKI LAKI,HLA A3.B7,DRw2.
- TITER ANTIBODI AChR RENDAH.
DIAGNOSA

RIWAYAT MEDIS
PEMERIKSAN FISIK DAN NEUROLOGIS
TES DIAGNOSTIK :

- ACETYLCHOLINESTERASE
INHIBITORS
- PEMERIKSAAN ELEKTROFISIOLOGI
- PEMERIKSAAN ANTI BODY
TES ANTIKHOLINESTERASE
ENDOPHONIUM (TENSILON)
- INHIBITOR AChE
- ONSET BERAPA DETIK ,DURASI
BEBERAPA MENIT.
- CARA :
0,1ml -0,2ml IV DALAM 15 DETIK
DINILAI ; ADA PERBAIKAN ATAU
PERBURUKAN KLINIS.
- UNTUK MENCEGAH EFEK MUSKARINIK :
SULFAS ATROPIN SC
 PROSTIGMIN (NEOSTIGMIN METHYLSULFAT).
- CARA ; 1,5 MG IM ATAU 0,5 IV
- SEBELUMYA DIBERIKAN SULFAS
ATROPIN (0,8MG)
- EFEK PERBAIKAN 10-15 MEMIT
- DURASI 2 JAM

TES PROVOKASI
- PASIEN MG SENSITIF DENGAN CURARE,DOSIS
KECIL DAPAT MEMPROVOKASI KELEMAHAN
- TES PROVOKASI INI SUDAH TIDAK DIANJURKAN.
 EMG
- TERJADI PENURUNAN AKSI POTENSIAL OTOT DENGAN
PEMBERIAN RANGSANGAN 3 Hz SECARA BERULANG.
- AKSI POTENSIAL POSITIF BILA TERJADI PENURUNAN
LEBIH 10%.

ANTIBODI AChR
- ANTI BODI AChR DITEMUKAN PADA PASIEN YANG REMISI.
- PENURUNAN TITER ANTIBODI LEBIH 50% BERHUBUNGAN
DENGAN PERBAIKAN KLINIS.
- BERHUNGAN PERBAIKAN JANGKA PANJANG YANG
DIINDUKSI OLEH PREDINSON,AZATHIOPRIN ATAU
TYMEKTOMI
 ANTIBODI STRIATA (MYOSIN)
- DITEMUKAN PADA MYASTENIA GRAVIS
LAMA, SEBELUM ANTIBODI-AChR DITEMUKAN.
- BERHUBUNGAN DENGAN THYMOMA.

THYMUS
- HAMPIR 75% PENDERITA MG MEMPUNYAI
GLANDULA THYMUS ABNORMAL
- HIPERPLASIA TIMUS ATAU THYMOMA.
- RONTGEN THORAK ATAU CT SCAN THORAK
DIAGNOSA BANDING

1. NEURASTENIA
2. DYSTROFI MUSCULAOKULOFARINGEAL
3. OFTALMOPLEGI EKSTERNAPROGRESIF
4. SINDROMA EATON LAMBERT
5. REAKSI IMUN TERHADAP AChE
6. INTOKSIKASI ORGANOFOSFAT
7. BOTULISME
PENATALAKSNAAN
MEMERLUKAN PENDEKATAN BERTINGKAT .
PENGOBATAN HANYA MENCEGAH TIDAK
RELAPS,TIDAK KAMBUH ATAU MENCAPAI REMISI
GEJALA RINGAN ATAU AWAL DAPAT DITANGANI
DENGAN CHOLINESTERASE INHIBITOR.
GANGGUAN OTOT BERAT DIOBATI DENGAN
PLASMAFERESIS ATAU IVIG
TIMEKTOMI
IMUNOSUPRESAN
ALGORITME PENATALASANAN
MIASTENIA GRAVIS
KESIMPULAN
MIASTENIA GRAVIS MERUPAKAN PENYAKIT
AUTOIMUN,BERUPA KELEMAHAN OTOT KARENA
BERKURANGNYA RESEPTOR ASETHYLKHOLIN DI
PAUT SARAF OTOT.
KELEMAHAN BISA TERLOKALISIR DI MATA ATAU
GENERALISATA BAHKAN MENIMBULKAN
GANGGUAN PERNAFASAN.
PERBURUKAN DAPAT DICETUSKAN OLEH
INFEKSI,KEHAMILAN DAN OBAT-OBAT TERTENTU.
OBAT OBATAN MIASTENIA GRAVIS DIPAKAI
JANGKA PANJANG.
PERLU DIPERHATIKAN PENYAKINYA DAN
KOMPLIKASI DARI OBAT-OBATAN