Laporan Jaga Bedah Lipoma
Laporan Jaga Bedah Lipoma
19/1/2017
Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Usia : 42 tahun
Alamat : Johar Baru
Rg Perawatan : Matahari Dua
No RM : 00956***
No kamar : 318
TMRS : 18 Januari 2017
Anamnesa
KU : Benjolan di lengan kanan atas
RPS : Pasien datang ke poli RSIJ CP dengan keluhan
adanya benjolan di lengan kanan atas sejak 2 tahun yang
lalu. Benjolan mulanya hanya sebesar kelereng, namun
lama kelamaan membesar hingga saat ini berukuran
6x5x2 cm. Benjolan teraba lunak, mobile, permukaannya
rata, dan tidak ada nyeri tekan. Benjolan tidak terasa
panas dan tidak nampak kemerahan. Warna benjolan
sama seperti kulit disekitarnya dan batasnya tidak tegas.
Keluhan nyeri atau seperti tertekan di daerah lengan
kanan disangkal. Penurunan berat badan dan nafsu
makan disangkal. Adanya benjolan di daerah tubuh lain
juga disangkal. Adanya riwayat trauma disangkal.
RPD: Pasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya. RPK : disangkal
RPK: Adik dan ayah pasien juga pernah
mengalami keluhan serupa.
Riw. pengobatan: belum pernah berobat atau
mengonsumsi obat-obatan apapun terkait
keluhannya saat ini.
Riw. Alergi: tidak ada alergi obat dan makanan
Riw. Psikososial: Pasien menyangkal memiliki
kebiasaan merokok, minum alkohol, dan minum
kopi.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit ringan
Kesadaran : CM
Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 37oC
Status Generalisata
Kepala : Abdomen
Mata : CA -/-, SI -/- I : cembung
Hidung : deviasi septum -/-, P : supel, massa (-), hepar/lien tidak
sekret -/- teraba,
Mulut : mukosa bibir lembab P : timpani pada seluruh kuadran
abdomen
Leher : pembesaran KGB -/-,
A : BU (+) 8x/menit
pembesaran tiroid -/-
Ekstremitas
Thoraks : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik,
I : datar, pergerakan dinding dada edema -/-
simetris Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik,
P : vokal fremitus teraba sama di edema -/-
kedua lapang paru
P : sonor pada kedua lapang paru
A : Pulmo : vesikuler +/+, wh -/-,
rh -/-
Cor : BJ I & II reg, murmur (-),
gallop (-)
Status Lokalisata
Regio deltoidea
Inspeksi: tampak benjolan berukuran
6x5x2 cm. Warna benjolan sama
seperti kulit disekitarnya dan
batasnya tidak tegas.
Palpasi: Teraba lunak, mobile,
permukaannya rata, dan tidak ada
nyeri tekan.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriks Hasil Satuan Nilai
aan Rujukan
Hb 13,6 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 41 % 35-47
MCV 80 fL 80-100
MCH 27 pg 26-34
Rencana Terapi
Insisi
Prognosis
Dubia ad Bonam