LAPORAN JAGA BEDAH

19/1/2017
 Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Usia : 42 tahun
Alamat : Johar Baru
Rg Perawatan : Matahari Dua
No RM : 00956***
No kamar : 318
TMRS : 18 Januari 2017
 Anamnesa
KU : Benjolan di lengan kanan atas
RPS : Pasien datang ke poli RSIJ CP dengan keluhan
adanya benjolan di lengan kanan atas sejak 2 tahun yang
lalu. Benjolan mulanya hanya sebesar kelereng, namun
lama kelamaan membesar hingga saat ini berukuran
6x5x2 cm. Benjolan teraba lunak, mobile, permukaannya
rata, dan tidak ada nyeri tekan. Benjolan tidak terasa
panas dan tidak nampak kemerahan. Warna benjolan
sama seperti kulit disekitarnya dan batasnya tidak tegas.
Keluhan nyeri atau seperti tertekan di daerah lengan
kanan disangkal. Penurunan berat badan dan nafsu
makan disangkal. Adanya benjolan di daerah tubuh lain
juga disangkal. Adanya riwayat trauma disangkal.
 RPD: Pasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya. RPK : disangkal
RPK: Adik dan ayah pasien juga pernah
mengalami keluhan serupa.
Riw. pengobatan: belum pernah berobat atau
mengonsumsi obat-obatan apapun terkait
keluhannya saat ini.
Riw. Alergi: tidak ada alergi obat dan makanan
Riw. Psikososial: Pasien menyangkal memiliki
kebiasaan merokok, minum alkohol, dan minum
kopi.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit ringan
Kesadaran : CM
Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 37oC
 Status Generalisata
Kepala : Abdomen
Mata : CA -/-, SI -/- I : cembung
Hidung : deviasi septum -/-, P : supel, massa (-), hepar/lien tidak
sekret -/- teraba,
Mulut : mukosa bibir lembab P : timpani pada seluruh kuadran
abdomen
Leher : pembesaran KGB -/-,
A : BU (+) 8x/menit
pembesaran tiroid -/-
Ekstremitas
Thoraks : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik,
I : datar, pergerakan dinding dada edema -/-
simetris Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik,
P : vokal fremitus teraba sama di edema -/-
kedua lapang paru
P : sonor pada kedua lapang paru
A : Pulmo : vesikuler +/+, wh -/-,
rh -/-
Cor : BJ I & II reg, murmur (-),
gallop (-)
 Status Lokalisata
Regio deltoidea
Inspeksi: tampak benjolan berukuran
6x5x2 cm. Warna benjolan sama
seperti kulit disekitarnya dan
batasnya tidak tegas.
Palpasi: Teraba lunak, mobile,
permukaannya rata, dan tidak ada
nyeri tekan.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriks Hasil Satuan Nilai
aan Rujukan
Hb 13,6 g/dl 11,7-15,5

Leukosit 14,47 103/l 3,6-11

Hematokrit 41 % 35-47

Trombosit 325 103/l 150-440

Eritrosit 4,83 103/l 3,8-5,2

MCV 80 fL 80-100

MCH 27 pg 26-34

MCHC 33 g/dL 32-36

 Resume
Tn. Y, 42 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan di lengan
kanan atas sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan lama kelamaan
membesar hingga saat ini berukuran 6x5x2 cm. Benjolan teraba
lunak, mobile, permukaannya rata, dan tidak ada nyeri tekan.
Benjolan tidak terasa panas dan tidak nampak kemerahan. Warna
benjolan sama seperti kulit disekitarnya dan batasnya tidak tegas.
Penurunan berat badan dan nafsu makan disangkal. Adanya benjolan
di daerah tubuh lain juga disangkal. Adik dan ayah pasien juga
pernah mengalami keluhan serupa.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dan status generalisata
dalam batas normal, status lokalisata et regio deltoidea didapatkan
tampak benjolan berukuran 6x5x2 cm. Warna benjolan sama seperti
kulit disekitarnya dan batasnya tidak tegas. Teraba lunak, mobile,
permukaannya rata, dan tidak ada nyeri tekan.
Dari pemeriksaan laboratorium dalam batas normal
Diagnosis
Giant Lipoma

Rencana Terapi
Insisi

Prognosis
Dubia ad Bonam