STEP (SEQUENTIAL TIMED Nama Kelompok :

1. Frisalia Yuniarti
EVENTS PLOTTING) (0135)
2. Vandy Setia .P
(0132)
1 DEFINISI

(STEP) merupakan Multi-linear sebuah urutan model

dan metode yang
telah digunakan dalam analisis kecelakaan
untuk mengatasi keterbatasan cause effect linear
sederhana melalui suatu pendekatan.
Dalam STEP, sebuah kecelakaan merupakan kelas
khusus dari proses di mana gangguan yang mengubah
aktivitas dinamis stabil dalam
perubahan berinteraksi yang tidak diinginkan dan
berbahaya. Dalam pendekatan multi-linear ini,
kecelakaan dipandang sebagai beberapa urutan
peristiwa dan system yang terurai oleh struktur.
2 KONSEP
(STEP) dirancang dengan 4 konsep :
1. Proses identifikasi masalah keamanan, untuk pengembangan rekomendasi
keselamatan yang bertujuan untuk mengatasi keterbatasan deskripsi linear
tunggal. Hal ini diimplementasikan dalam lembar kerja dengan prosedur untuk
membangun
flowchart untuk menyimpan dan menggambarkan proses kecelakaan
2. Format bangunan BLok untuk data yang digunakan guna mengembangkan
deskripsi kecelakaan di lembar kerja. Sebuah bangunan blok menggambarkan
salah satu acara, yaitu satu pelaku melakukan satu tindakan. Dimana untuk
memastikan bahwa ada gambaran yang jelas peristiwa yang dipecah sampai
adalah mungkin untuk memvisualisasikan proses dan dapat memahami kontrol
yang tepat. Selain itu, perlu untuk membandingkan kecelakaan yang
sebenarnya acara dengan apa yang diperkirakan akan terjadi.

3. Acara mengalir secara logis selama proses. Panah di STEP worksheet

menggambarkan aliran. bahwa peristiwa mengalir secara logis disebuah
proses. Konsep ini dicapai dengan menghubungkan panah menunjukkan
melanjutkan / mengikuti dan hubungan logis Antar peristiwa. Hasil konsep
ketiga adalah Cascading aliran peristiwa yang mewakili proses kecelakaan dari
awal yang tidak direncanakan perubahan acara pertama sampai acara
terakhir.

4. Proses produktif dan kecelakaan yang serupa dan dapat dipahami dengan
menggunakan prosedur penyelidikan yang sama. Mereka berdua melibatkan
aktor dan tindakan, dan keduanya mungkin diulangi sekali lagi hingga mereka
3 STEP WORKSHEET
STEP Worksheet menyediakan cara sistematis untuk mengatur bangunan blok menjadi
deskripsi multi-linear yang komprehensif dari proses kecelakaan STEP Worksheet hanya
berbentuk matriks, dengan barisdan kolom. Ada satu baris dalam worksheet untuk
setiap aktor. Kolom diberi label berbeda, dengan tanda atau angka sepanjang waktu
garis di bagian atas lembar kerja, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 22. Waktu
skala tidak perlu ditarik pada skala linear, titik utama dari time line adalah untuk
menjaga acara dalam rangka, yaitu, bagaimana mereka berhubungan satu sama lain
dalam hal waktu.
Sebuah acara yang satu aktor melakukan satu tindakan. Seorang aktor adalah
orang atau item yang langsung mempengaruhi aliran atau peristiwa yang merupakan
proses kecelakaan. Aktor dapat terlibat dalam dua jenis perubahan, perubahan adaptif
atau perubahan memulai. Mereka dapat berubah reaktif untuk mempertahankan
keseimbangan dinamis atau mereka dapat memperkenalkan perubahan yang aktor-
aktor lain harus beradaptasi. Suatu tindakan sesuatu yang dilakukan oleh aktor. Suatu
tindakan adalah sesuatu yang aktor melakukan dan keharusan
dinyatakan dalam suara aktif.
3 STEP WORKSHEET
4 PROSEDUR STEP
Prosedur analisis perubahan STEP yang meliputi lima terkait
kegiatan dapat digunakan untuk evaluasi penanggulangan
keamanan:

1. Identifikasi mungkin counterchanges

2. Sebuah peringkat efek keselamatan counterchanges
3. Penilaian terhadap pengorbanan yang terlibat
4. Pemilihan rekomendasi terbaik
5. Sebuah kualitas pemeriksaan terakhir dari rekomendasi
yang dipilih
KEUNTUNGAN &
KELEBIHAN
Keuntungan :
- Metode STEP relatif lebih simple untuk dimengerti
- Grafik STEP memberikan penjelasan lustrasi tentang
event dari suatu masalah yang terjadi secara
jelas
Kekurangan :
- Metode STEP hanya menampilkan event secara
spesifik yang terjadi secara berurutan
- Dalam mapping worksheet STEP dipisahkan antara
penjelasan fungsional dengan teknikal sistem dari event
yang terjadi
5 STUDI KASUS
Sebuah pesawat Norwegian Air Shuttle Boeing 737-36N dengan
callsign NAX541 -rute dari bandara Stavanger Sola ke bandara Oslo
(OSL). Pesawat dekat dengan Gardermoen dan dikendalikan oleh
Oslo Pendekatan (APP). Landasan digunakan di Gardermoen adalah
19R. Pesawat itu dibersihkan untuk mengurangi ketinggian ke 4000
ft. Pendekatan dan landingwere yang dilakukan oleh co-pilot sebagai
'' Pilot-Terbang '' (PF) dan kapten sebagai '' Percontohan Non-Terbang
'' (PNF). Tak lama setelah pembukaan 4000 ft, kru diberitahu bahwa
runway 19R ditutup karena sweeping dan bahwa pendaratan harus
dilakukan di landasan 19L. Pesawat itu dipandu oleh kontrol lalu
lintas udara untuk mendarat di 19L. Mengubah dari landasan pacu
dari 19R ke 19L mengakibatkan perubahan go-sekitar-ketinggian dari
4000 ft di 19R 3000 ft di 19L.
Selama bagian terakhir dari penerbangan, sementara pesawat
didirikan pada localizer (LLZ) dan glide kemiringan (GS) untuk
landasan pacu 19L, sinyal glide slope gagal. Butuh beberapa waktu
untuk memahami ini untuk pilot, yang belum beralih ke menara
(TWR) frekuensi dari frekuensi APP setelah mengakui frekuensi baru.
Segera setelah sinyal glide path menghilang pesawat meningkat
tingkat keturunan untuk 2200 ft / minwhile diterbangkan secara
manual terhadap LLZ minimal. Pesawat mengikuti secara signifikan
lebih rendah Pendekatan daripada yang dimaksudkan dan pada titik
terendah hanya 460 ft lebih dari permukaan tanah di DME 4,8.
Ketinggian pada jarak ini dari landasan pacu seharusnya 1.100 ft
tinggi. The crewinitiated go-around (GA) karena pesawat masih di
awan padat dan itu melayang sedikit dari LLZ di OSL. Namun, awak
APLIKASI STEP METOD
Insiden itu digambarkan oleh diagram LANGKAH. Gambar 1 menggambarkan
sebagian kecil dari diagram LANGKAH yang diciptakan Berbasis pada laporan
insiden. Dalam Gambar 1, garis waktu di sepanjang sumbu X dan aktor di Y-
axis. Sebuah acara dianggap berarti berkinerja actor satu tindakan. Peristiwa
dijelaskan di gedung acara blok, misalnya '' permintaan APP ke A / C untuk
mengubah frekuensi TWR ''. Panah digunakan untuk menghubungkan
peristiwa. Masalah keamanan diilustrasikan pada baris atas dengan segitiga
dalam proses kejadian. Tiga masalah tersebut
diidentifikasi :
1) tidak ada komunikasi antara pesawat 1 (NAX541) dan tower (segitiga 1
pada Gambar 1);
2) berubah peran antara PF dan PNF tidak terkoordinasi; dan
3) pilot tidak menyadari ketinggian rendah (2 dan 3 tidak ditunjukkan pada
gambar karena disederhanakan).
PENYEBAB (CAUSES)
- Status dan informasi teknis untuk sistem pada
transmisi glide slope tidak memadai
- Pemahaman pilot yang salah mengenai pengambilan
tindakan pergerakan pesawat dan posisi
- Adanya kekurangan dalam prosedur untuk transfer
tanggung jawab antara pemahaman pilot dan kontrol
menara lalu lintas udara
REKOMENDASI
Lima rekomendasi yang dihasilkan dari AIBN penyelidikan.
Rekomendasi pertama adalah bahwa tanggung jawab antara
pusat-pusat kontrol harus ditransfer 8 NM sebelum mendarat
atau penerimaan radar serah. Rekomendasi kedua adalah
terkait dengan sertifikasi display avionik, menasihati
verifikasi informasi yang diberikan kepada pilot, dengan
perhatian khusus untuk meluncur lereng dan autopilot
informasi status. Ketiga, pelatihan harus mengambil &
memperhitungkan kegagalan glide slope setelah glide slope
capture di bawah pendekatan ILS. Keempat, bandara Oslo
harus mempertimbangkan kemungkinan memberikan
informasi radar untuk controller menara untuk dapat
mengidentifikasi pendekatan jalur penyimpangan.
Rekomendasi terakhir adalah untuk maskapai dengan
mempertimbangkan aspek-aspek kesadaran situasional di
pengelolaan sumber daya awak pelatihan (CRM).
DAFTAR PUSTAKA
Safety, Reliability and Risk Analysis: Theory, Methods
and Applications Martorell et al.(eds)@ 2009 Taylor &
Francis Group London
CHEMICAL ENGINEERING TRANSACTIONS vol 3,2013
TERIMA KASIH