MORNING REPORT

IBS
Sabtu, 4 Maret 2016

Windarto
G4A015090

SMF Anestesiologi dan Reanimasi

RS Prof dr Margono Soekarjo
Universitas Jenderal Soedirman
Fakultas Kedokteran
2017
OK VII
Identitas Pasien

OK VII
Ruang Flamboyan
Nama: Ny. Sufariah
Usia: 27 tahun
Diagnosis: G2P0A1 H18mgg dengan Abortus inkomplit
Pro: kuretase
DPJP: dr. Herman, Sp.OG
No CM: 00806144
 Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
RPS: keluar darah dari jalan lahir, vagina terasa nyeri
RPD: asma (-) DM (-) HT (-) sesak nafas (-) jantung (-) alergi
makanan (-) alergi obat (-), riw operasi (-)
RPK: HT (-) DM (-), serangan jantung (-), Asma (-), alergi makanan
(-), alergi obat (-)

KU: baik
A: clear (+) ,gigi palsu (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), buka
mulut 3 jari, MP 2, TMD 6cm
B: spontan (+), RR (18x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH
(-/-), RBK (-/-)
C: TD: 90/60, N 92x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis
(+/+), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,7 C
 Hasil Laboratorium (03-03-2017)
Hb 9.5 L
Leukosit 12920 H
Ht 28 L
Eritrosit 3.2 L
Trombosit 221.000
PT 8.8 L
APTT 32.1

Usulan ASA II
Identitas Pasien

OK VII
Pasien 3
Ruang Teratai
Nama: Ny. Mas Amah
Usia: 39 tahun
Diagnosis: P2A0 dengan perdarahan uterus abnormal
Pro: kuretase bertingkat
DPJP: dr. Sutrisno, Sp.OG
No CM: 00919316
 Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
RPS: perdarahan dari jalan lahir sejak 1 bulan yg lalu, Nyeri perut dan
pinggang
RPD: HT (-) terkontrol, asma (-) DM (-) jantung (-) alergi makanan (-)
alergi obat (-) hepatitis (-) operasi (-) maag (+)
RPK: HT (+) ibu, DM (-), serangan jantung (-), Asma (-), alergi
makanan (-), alergi obat (-)

KU: baik
A: clear (+) ,gigi palsu (-), gigi tanggal (+), gigi goyang (-), buka mulut
3 jari, MP 2, TMD 6cm
B: spontan (+), RR (18x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-),
RBK (-/-)
C: TD: 120/80, N 80x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis
(-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,8 C
Pemeriksaan Lab
Belum tersedia

Usulan: ASA II
Identitas Pasien

OK VII
Pasien 4
Ruang Teratai
Nama: Ny. Mugimah
Usia: 36 tahun
Diagnosis: P3A0 dengan abses bartolini
Pro: insisi-drainase dan marsupialisasi
DPJP: dr. Sutrisno, Sp.OG
No CM: 00923310
 Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
RPS: pasien mengeluh adanya benjolan di daerah vagina, terasa nyeri
sejak 4 hari yg lalu,
RPD: HT (-) terkontrol, asma (-) DM (-) jantung (-) alergi makanan (-)
alergi obat (-) hepatitis (-) operasi (+) serupa 6 tahun yg lalu
RPK: HT (+) ibu, DM (-), serangan jantung (-), Asma (-), alergi
makanan (-), alergi obat (-)

KU: baik
A: clear (+) ,gigi palsu (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), buka mulut
3 jari, MP 2, TMD 6cm
B: spontan (+), RR (18x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-),
RBK (-/-)
C: TD: 120/80, N 100x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis
(-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,7 C
Pemeriksaan Lab
Belum tersedia

Usulan: ASA II
Identitas Pasien

OK VII
Pasien 5
Ruang HCU Maternal
Nama: Ny. Sri Sudarti
Usia: 53 tahun
Diagnosis: P5A2 dgn mioma geburt, DM tipe 2, HT kronik
Pro: extirpasi
DPJP: dr. Herman, Sp.OG
No CM: 00905059
 Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
RPS: pasien rujukan dari RS harapan ibu dgn perdarahan dari jalan
lahir, nyeri perut (+) Keluhan hari ini pusing (+) nyeri perut (-) BAB (-)
RPD: asma (-), HT (+), DM (+) sesak nafas (-) jantung (-) alergi
makanan (-) alergi obat (-)
RPK: HT (-), DM (+) adik, serangan jantung (-), Asma (+) ayah, alergi
makanan (-), alergi obat (-)

KU: baik
A: clear (+) ,gigi palsu (-), gigi tanggal (+), gigi goyang (-), buka mulut
3 jari, MP 2, TMD 6cm
B: spontan (+), RR (18x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-),
RBK (-/-)
C: TD: 122/90, N 86x/m, tegangan & isi cukup, conjunctiva anemis
(-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)
D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,7 C
Pemeriksaan Lab
(28-2-2017)
Hb 12.6
Leukosit 12890 H
Ureum 27.7
Ht 36
Kreatinin 1.00
Eritrosit 4.2
Trombosit 209.000 Natrium 141
PT 9,3
APTT 37,0 Kalium 3.9
SGOT 31
SGPT 39
Klorida 108
LDH 192
Kalsium 8.4 L

Lab 3 maret 2017 pukul

08.45
GDS: 330 H

Usulan ASA III