Kasus

Identitas Pasien
Nama : An.A
Usia : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : BaleEndah
Tanggal Masuk : 5 Februari 2017
Jam Masuk : 18.30 WIB
Keluhan Utama
Luka pada kepala
Anamnesis
Os datang dibawa ibunya setelah jatuh dari korsel
anak 3,5 jam SMRS. Os terjatuh dengan posisi kepala
dibawah sehingga kepalanya terbentur, pasien
langsung menangis setelah terbentur dan beberapa
lama kemudian pasien pingsan sebanyak 2 kali.Keluhan
juga disertai dengan muntah sebanyak 1 kali.
Ibu Os menyangkal os mengeluarkan darah dari
hidung dan telinga.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 E4M6V5
TTV :
N : 104x/m
R : 24x/m
S : 36,8C
Lanjutan
Kepala : Normochepal, Hematom (+), lihat status lokalis
Mata : Conjunctiva tidak anemis, sclera tidak icteric, Pupil bulat
isokor dengan reflek cahaya (+/+)
Hidung : Secret (-) Deviasi Septum (-)
Mulut : Mukosa Lembab
Telinga : Secret (-)
Leher : JVP tidak tampak, Massa (-)
Thorax : Bentuk dan pergerakan normal simetris
Cor : Bunyi jantung S1S2 murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo : VBS Ka=ki, Ronchii (-) Wheezing (-)
Lanjutan
Abdomen : Datar, Lembut, Nyeri tekan tidak ditemukan,
Hepar dan Lien tidak teraba, BU (+) 8x/menit
Tangan : Akral hangat, CRT <2, ROM tidak terbatas
Kaki : Akral hangat, CRT <2, ROM tidak terbatas
Status lokalis
a/r : Frontalis dextra
Tampak vulnus
ekskoriatum dengan
ukuran 2x1cm.
Perdarahan tidak aktif
dan nyeri (+)
a/r : Frontalis Sinistra
Tampak vulnus
ekskoriatum dengan
ukuran 2x1cm.
Perdarahan tidak aktif
dan nyeri (+)
Diagnosis
Moderate Head Injury + fracture Oss Occipital ec
trauma mekanik + Vulnus ekskoriatum a/r frontalis
dextra dan frontalis sinistra
Penatalaksanaan
Primary Survey ABCD
Pro Rontgen Kepala
Pro konsul dr bedah anak
Prognosis
Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Functionam : Ad Bonam
Quo ad Sanantionam : Ad Bonam