Morning Report

Kochoe Siahaan
Eko Simanungkalit
RSU HKBP BALIGE
JUMLAH PASIEN

Zall E :6
Zall F :3
ICU :1
Zall C/D : 2
Total : 12
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M.P.

Umur : 31 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Paroung Tambunan
Tanggal Masuk : 10 desember 2015
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kejang

Telaah :
Pasien datang ke RSU HKBP Balige dengan keluhan
Kejang 2 kali selama sekitar 10 menit SMRS. Pasien
mengalami kejang 1 minggu yang lalu. Kejang muncul dengan
tiba-tiba tanpa disertai tanda gejala. Setelah kejang pasien
sadarkan diri secara perlahan.
 Keluhan sakit kepala (+), pandangan kabur (-), Mual
(+), muntah (+), demam (-), BAB dan BAK lancar. Riwayat
kejang sebelumnya (+). Riwayat trauma kepala (-). afebris

RPT :-
RPO :-
RPK :-
 STATUS GENERALISATA

Keadaan umum : Lemas

Kesadaran : GSC 15 (CM) : E4V5M6
Status Present :
TD : 90/60mmHg
Nadi : 74 x/i
RR : 21 x/i
Temp : 37,3
SpO2 : 97% FA
Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+),
pupil isokor ; ki=ka 3 mm

Hidung : Sekret (-)

Telinga : Normotia, sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)

Leher : TVJ R -2 cmH20

Thoraks : SF ka=ki, SP : bronkial, ST : -

Abdomen : Soepel, H/L/R tidak teraba, Peristaltik +
normal

Ekstremitas : Edema (-), Sianosos (-), akral hangat

 STATUS NEUROLOGIS

Perangsangan Meningeal
Kaku kuduk : -
Tanda kernig : -
Brudzinski 1 : -
Brudzinki 2 : -

Peningkatan TIK
Muntah :+
Sakit kepala :+
Kejang :+
 Nervus kranialis

Nervus Dekstra Sinistra

1 Tidak dilakukan
2 Visus : tdk dlakukan
Lap. Pandang
-Normal + +
-Menyempit - -
-Hemianopsia - -
3,4,6 Gerakan Bola mata + +
Nistagmus - -
Pupil :
Lebar 3mm 3mm
Bentuk Bulat Bulat
RCL + +
RCTL + +
5 Motorik
Membuka dan menutup mulut dbn dbn
Palpasi otot masseter & temporalis dbn dbn
Kekuatan gigitan dbn dbn

Sensorik
Refleks kornea + +
Refleks Bersin + +

7 Motorik
Kerut kening + +
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi simetris simetris
Mengangkat alis + +
Senyum + +

Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah Dbn Dbn
Produksi kelenjar ludah Dbn Dbn
8 Auditorius
Pendengaran + +
Tes rinne Tdp Tdp
Tes webber Tdp Tdp
Tes schwabach Tdp Tdp

Vestibularis
Nistagmus - -
Vertigo - -
Tinnitus - -

9,10 Palatum mole Dbn Dbn

Uvula Medial Medial
Disfagia - -
Disartria - -
Disfonia - -
Refleks muntah + +
 11 Mengangkat bahu Dbn Dbn
Fungsi otot sternokleidomastoideus Dbn Dbn
12 Lidah
Tremor - -
Atrofi - -
Ujung lidah sewaktu istirahat Medial Medial
Ujung lidah sewaktu dijulurkan Medial Medial

Sistem Motorik :
Tonus : Normotonus
Kekuatan otot : ESD : 5555/5555 ESS : 5555/5555
EID : 5555/5555 EIS : 5555/5555

Gerakan spontan abnormal

Tidak ada
Refleks Fisiologis :
Refleks Bisep : ++/++
Reflek Trisep : ++/++
Reflek APR : ++/++
Reflek KPR : ++/++

Refleks Patologis :
Babinski :-
Chaddock :-
Openheim :-
Gordon :-
Schafer :-
Diagnosis

Diagnosa fungsional : Epilepsi tonik klonik

Diagnosa etiologi : Kriptogenik
Diagnosa banding : Epilepsi
Meningitis
Elektrolit Imbalance
Diagnosa kerja : Epilepsi sekunder
Rencana Pemeriksaan
1.DPL
2.KGDs
3.CT SCAN
4.EEG
5.Elektrolit
Pemeriksaan Penunjang
DPL
Hb : 15,6 gr/dl
Leukosit : 13,9 jt/ mm3
Eritrosit : 5,2 jt/mm3
HCT : 45 %
trombosit : 238 jt/mm3

KGDs : 90 gr/dl
Penatalaksanaan ;
1. IVFD RSOL 20 tpm
2. Ij. Diazepam 1gr
3. Ij. Dexametason 1gr/6jam
4. Ij. Ranitidin 1 amp/12jam
5. Depacote tab 2 x 250mg
6. Ij. ketorolac 1gr/8jam
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanactionam : dubia ad malam
TERIMA
KASIH