SANGRADO GASTROINTESTINAL

DE ORIGEN OCULTO

Se describe la presencia de lesiones que pueden causar sangrado a la

vez tanto a nivel alto como bajo en 5 a 17% por lo que recomiendan
realizar endoscopa alta y baja en el mismo paciente.

Se pueden realizar durante la misma sesin de endoscopia.

Excepciones: ejem: un paciente anciano con fuente obvia de sangrado

en la colonoscopa, (cncer) , y no tiene ninguna queja referible a la
zona superior, no necesita probablemente la endoscopia alta.

1.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical
Review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:16971717.
 HEMORRAGIA
DIGESTIVA
MEDIA; SANGRADO
OCULTO / OSCURO

JOSE LOPEZ FUENTES

GASTROENTEROLOGIA
HLALM
2017
PUNTOS A DESARROLLAR:

SANGRADO DE ORIGEN
OBSCURO
SOh/ ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
HIERRO
EVALUACION DX / TX

SANGRADO DE INTESTINO DELGADO

TERMINOLOGIA Y DEFINICION

EPIDEMIOLOGIA

METODOS DIAGNOTICOS

TRATAMIENTO
 NUEVA CLASIFICACIN PARA LAS HEMORRAGIAS
GASTROINTESTINALES

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

Sangrado por encima de la ampolla de Vater.

HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA:

Sangrado entre la ampolla de Vater y vlvula
ileocecal.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

Sangrado en el colon.

Gastroenterology 2007;133:16971717
 SANGRADO OCULTO

DEFINICION: Presencia de anemia ferropnica y SOH (+).

Sin evidencia macroscpica de sangre en heces.

GENERALIDADES:
Perdida de 100-150 cc / da de sangre.

Manifestacin mas frecuente: SOH

(+).
Compensacin hematologa deficiente = anemia micro-
hipo.

OTRAS CAUSAS:
Esofagitis erosiva Ulcera gastroduodenal
Gastritis erosiva Cncer gastrico
Ectasias vasculares EII
Plipos colorectales Tumores de ID
Ca. colorectal Enf. Celiaca
Patologa anorectal Diverticulos

at. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 265279

 SANGRE OCULTA EN HECES:

Perdidas fecales diarias: 0.5-1 cc / da.

prueba de guayaco
DETERMINACION DE SOH: test Inmuno-qumico
test de hemato-porfirina

N. Engl. J. Med. 341,3846 (1999).

 SANGRE OCULTA EN HECES:

FALSOS POSITIVOS EN PRUEBAS CROMOGENICAS:

ALIMENTOS: MEDICAMENTOS:
carnes rojas
AINES
pescado
carnes conservadas ASA
frutas y legumbres
Fe oral?? Bismuto

FALSO NEGATIVOS:

VITAMINA C: dosis > 250 mg / 24 hrs

Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 355385 (2014)

 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
HIERRO

Perdidas diarias de hierro elemental: 0.25-0.75 mg

USA:
mujeres (premenopausicas): 5-11 % / hombres: 1-4%

Tamao de almacenes / tasa de sangrado / compensacin

intestinal N. Engl. J. Med. 341,3846 (1999).
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SANGRADO GI OCULTO

TRACTO ALTO: COLON:

Ulcera
gastroduodenales
ulceras esofgicas
plipos adenomatosos > 2 cm
ectasias vasculares
esofagitis
Adenocarcinomas
gastritis

CAUSAS Ectasia
Tumores, Gastropata Erosiones de
POCO vascular
ulceras ID portal Cameron
COMUNES: gstrica

DATOS DE ALARMA
Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 355385 (2014)
EVALUACION DIAGNOSTICA (OCULTO):

EFECTIVIDAD DIAGNOSTICA: 50-70 %

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 265279 (2010
 TRATAMIENTO (OCULTO):

MASAS: Escisin quirrgica

ENFOCADO A
LA CAUSA: GASTROENTEROPATIA: Retiro de consumo de AINES
ECTASIAS VASCULARES: electrofulguracion / medico

PRONOSTICO EN PACIENTES CON SOH (no identificable):

generalmente bueno pero no existen estudios.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO:

terapia oral con Fe++
(1) sulfato ferroso 325 mg cada 6-8 hrs
(2) gluconato ferroso (solucin: 15 mg cada 24 hrs)
(2) fumarato ferroso

Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 265279 (201

 TRATAMIENTO (OCULTO):

TRATAMIENTO ERRADICADOR CONTRA HELICOBACTER PYLORI

resultados conflictivos en estudios.

La mayora de los pacientes sin sitio de sangrado identificado

respondern de manera satisfactoria al ensayo con Hierro.

Pronostico a largo plazo generalmente es bueno..

 Am J Gastroenterol 2015; 110:12651287;

SANGRADO
SANGRADO DE INTESTINO
GASTROINTESTINAL DE
DELGADO
ORIGEN OSCURO

VIDEO CAPSULA ENDOSCOPICA

RADIOLOGIA E IMAGEN

ENTEROSCOPIA PROFUNDA / PUSH

(75 %)
Am J Gastroenterol 2015; 110:126512
 NUEVA TERMINOLOGIA:

SANGRADO DE
INTESTINO DELGADO

NUEVA CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA

SANGRADO POTENCIAL DEL INTESTINO SIN VCE

DELGADO

SANGRADO EVIDENTE DE INTESTINO DELGADO Melena / hematoquezia

(+)

SANGRADO OCULTO DE INTESTINO DELGADO SOH (+) / ADH (+), sin

sitio
SANGRADO GASTROINTESTINAL OBSCURO VCE (-), Endos (-), prob
Extraintestinal

SECOND LOOK

Am J Gastroenterol 2015; 110:126512

EVALUACION INICIAL PACIENTES CON SANGRADO OCULTO /
ID

LOCALIZACION
SITIO DE
DIAGNOSTICO EXAMEN EVALUACION
DIFERENCIAL FISICO BIOQUIMICA
SANGRADO

Una vez completada la HC / EF una serie de pruebas diagnosticas

especificas pueden utilizarse en la evaluacin:

ESTUDIO ENDOSCOPICOS
BARITADOS
ESTUDIOS DE SECCION TRANSVERSAL
IMAGEN POR RADIONUCLIDOS
ANGIOGRAFIA
CIRUGIA

Rockey, D. C. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 265279

 SANGRADO GASTROINTESTINAL:.
ORIGEN OSCURO

CONCEPTO:

Se define como sangrado de origen desconocido que persiste o se

repite (Ejemplo: positividad recurrente o persistente de Test de
sangre oculta en heces, anemia por dficit de hierro, o sangrado
visible) despus de un resultado inicial negativo de la endoscopia
(endoscopia alta y/o colonoscopa) y de estudios radiolgicos del
intestino delgado.

SANGRADO POTENCIAL DEL INTESTINO DELGADO

Am J Gastroenterol 2015; 110:12651287;

Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical
Review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:16971717.
 EPIDEMIOLOGA: OSCURO

Internacional
:

Representa el 5% de las hemorragias digestivas.

El 75% de estos pacientes presentan lesiones
localizadas en el Intestino delgado. (30-60% son
angiectasias del ID).
Pueden pasar hasta 2 aos para diagnostico.
Altos ndices de hospitalizaciones, transfusiones,
endoscopias, estudios radiolgicos, etc.

Rev Gastroenterol Per. 2001; 21 (4): S12- S13: N49.

gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471-479.
 EPIDEMIOLOGA: SANGRADO DE INTESTINO DELGADO

ANGIODISPLASIA

EL TIPO DE LESION RESPONSABLE PARA SANGRADO DE INTESTINO MEDIO: EDAD

Estenosis aortica

FR:
ERC
Dispositivos de asistencia ventricular
izquierda
Desordenes hereditarios

Numero de lesiones

RECURRENCIA: Edad avanzada

Coomorbilidades
Terapia anticoagulante
Am J Gastroenterol 2015; 110:126512
 EPIDEMIOLOGA: INTESTINO DELGADO

v Gastroenterol Per. 2001; 21 (4): S12- S13: N49.

trointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471-479. Am J Gastroenterol 2015; 110:12651287
 SANGRADO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO
ESCENARIOS A CONSIDERAR

LA EXPLICACIN PARA ESTE TIPO DE ESCENARIOS INCLUYE:

LESIONES QUE DEJARON DE SANGRAR DURANTE EL EXAMEN ENDOSCPICO.

LESIONES OCULTA POR LA PRESENCIA DE SANGRE O COGULOS.

HIPOVOLEMIA SIGNIFICATIVA.

ANEMIA CONSIDERABLE CON PERDIDA DE LA VISUALIZACIN.

SANGRADO O INTERMITENTE Y LENTO QUE CONDUCE A RESULTADOS NEGATIVOS

EN ESTUDIOS ENDOSCPICOS / NUCLEARES.
 SANGRADO DE INTESTINO DELGADO

FORMAS CLNICAS:

A) obscuro-oculto (silente): Presencia de anemia por dficit de hierro

recurrente y/o resultados (+) recurrentes de test de SOH.
Endoscopia alta y colonoscopa normal.

B) obscuro-manifiesto: El paso recurrente de sangre visible en heces

(melena, hematemesis o hematoquezia) con endoscopa alta y
colonoscopa normal.

Gastroenterology 2007;133:16971717.
Gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471-479.
 SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO (HERRAMIENTAS)

RADIOLOGICAS:
ENDOSCOPICAS: PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS:
Entero-
TAC
Videocapsul
a Enteroscopia
endoscpica Entero- intraoperatori
IRM a

Enteroscopi
Gammagra
a de doble ma
baln
Laparoscopia
Arteriograf
Enteroscopi a
a de baln
nico
Angio-
TAC LAPE

Enteroscopi
a en espiral TAC
multifase

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128

SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO (ENDOSCOPICO)

VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA:

Tamao: 3 x 1 cms que contiene

lentes, batera, transmisor de
microondas. Se activa por aprox. ocho
horas.

S 88%-95% y E 75-95%.
Ventajas: No invasivo..
Desventajas: Falsos (+) y (-).
No teraputico.

De 1 lnea en HGIO.
Superioridad Dx
Necesario second look cuando de
oculto se torna manifiesto o ante
descensos de Hb>4mg/dl.

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128

 SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO (ENDOSCOPICO)

ENTEROSCOPIA DE EMPUJE:

1.-Papel Tx
2.-IDEAL COMO
limitado a
HERRAMIENTA
lesiones
PARA 70 90 cm de ngulo de Treitz
documentadas
EXPLORACIONES
por VCE en ID
SECOND LOOK.
proximal. Rendimiento Dx: 3-70 %

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128

SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO:
ENTEROSCOPIA PROFUNDA

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON:

ORAL: 240-360 cm distal a ploro

RECTAL: 102-140 cm vlvula ileocecal

Dx-Tx

Rendimiento Dx: 60-80 %

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128

SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO:
ENTEROSCOPIA PROFUNDA

ENTEROSCOPIA DE BALON UNICO:

Dx-Tx

Menor tasa de complicaciones

Rendimiento Dx: 65-74 %

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128

SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO:
ENTEROSCOPIA PROFUNDA

ENTEROSCOPIA EN ESPIRAL:

Dx-Tx

Abordaje oral

Rendimiento Dx: 33 %

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128

 SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO:
ENTEROSCOPIA PROFUNDA

ENTEROSCOPIA
INTRAOPERATORIA:
ENTEROSCOPA
INTRAOPERATORIA
-Endoscopista y del
cirujano (maniobras de
telescopaje).
- Ultimo recurso en el
manejo de SGIO.
- Rendimiento diagnstico:
58-88%.
- Complicaciones: 2-27% .
Ileo prolongado,
obstruccin intestinal,
muerte (17%).

CIRUGIAS PREVIAS / ADHERENCIAS

INTESTINALES
Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128
SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:

ENTERO-TAC Contraste neutral = densidad

agua

Contraste oral / IV

Inyeccin IV de 150 cc de
contraste
Fase arterial
Fase entrica
Fase retrasada

DETECCION DE SANGRADO
ACTIVO / LESIONES
MURALES

PLANEAMIENTO
QUIRURGICO

VCE >>>
AmENTERO TAC
J Gastroenterol 2015; 110:1265128
SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:

ENTERO-TAC

Radiografhics 2010 Jan;30(1):235-52

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128
 SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:

ANGIO-TAC Sangrado agudo-evidente

FASE: arterial

FLUJOS: 0.3 ml/min

ANGIOTAC
S: 79-94% / E: 95-100%

REQUIERE SANGRADO
ACTIVO

RIESGO LRA
0.5-1.0 ml/ min
Angiografa convencional

0.1 ml/min
Gammagrama

Divertculos colonicos Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128

SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:

RADIONUCLIDOS: Sangrado agudo-evidente

GAMMAGRAMA TC99
SULFURO COLOIDAL

Identificacin 0.10 ml/min

S: 33.93%- E: 30-95%
LOCALIZACION: 19-100%

Deteccin de sagrado
arterial y venoso

No teraputico

Radiografhics 2010 Jan;30(1):235-52

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128
SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:

RADIONUCLIDOS:
Sangrado agudo-evidente

FALSOS
POSITIVOS:
Ulceras
Inflamacin
MAV
Obstruccion
Intuscepcion

FALSOS
NEGATIVOS:
Inflamacin

Tejido
pancretico
ectpico

Radiografhics 2010 Jan;30(1):235-52

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128
SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:

ANGIOGRAFIA: Sangrado agudo-evidente

S 70%, E 100 %

DETERMINACION DE
ETIOLOGICA

0,5 ml/min

Complicaciones: 10 %

Determinacin de TX Qco Vs
embolizacion transcateter

Asiste abordajes endoscopicos

EXPOSICION A RADIACION

Radiografhics 2010 Jan;30(1):235-52

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128
 SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO:

ANGIOGRAFIA: Sangrado agudo-evidente

INDICACION PRINCIPAL: INESTABILIDAD HEMODINAMICA

Radiografhics 2010 Jan;30(1):235-52

SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
ALGORITMO DIAGNOSTICO:

SOSPECHA DE SANGRADO DE INTESTINO

DELGADO:

Am J Gastroenterol 2015; 110:126512

SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
ALGORITMO DIAGNOSTICO:

SANGRADO SUBAGUDO DE INTESTINO

DELGADO:

Am J Gastroenterol 2015; 110:126512

SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
ALGORITMO DIAGNOSTICO:

SANGRADO MASIVO DE INTESTINO

DELGADO:

Am J Gastroenterol 2015; 110:126512

 SANGRADO DE INTESTINO DELGADO
TRATAMIENTO:

ENDOSCOPICO: MEDICO: HORMONAL: QUIRURGICO:

Angiodisplasia: Suplementos: Etinilestradiol Adherensiolisis

Ag-Plasma Fe: VO / IV
Sx. Heyde: Anticoagulante Noretisterona Hemicolectomi
Remplazo s a derecha
valv. Talidomida Anlogos de
Guiado por EIO
somatostatina
Octreotide
Reemplazo
valvular

Am J Gastroenterol 2015; 110:1265128