Anda di halaman 1dari 10

Patient Safety

Mahesa Krishna (1115121)

Preceptor: dr. July Ivone, MKK., MPd.Ked.


Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha
Bandung
2016
1. Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat
saudara?
Mungkin.
Pada dasarnya hampir seluruh tindakan medis memiliki risiko,
berupa risiko terhadap pasien, tenaga medis, maupun
lingkungan.
Terdapat faktor human error pada kasus diatas
2. Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup
keselamatan pasien (Patient safety)? Berikan
penjelasannya!
Kasus ini termasuk dalam ruang lingkup keselamatan pasien.
Pasal 8 Permenkes No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit:
Ketepatan identifikasi pasien;
Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.
Skenario
Bayi Ani, 4 bulan, terlihat gemuk, dibawa ibunya ke
Posyandu. Ibu merencanakan untuk imunisasi Ani karena hari
itu ada jadwalnya di Posyandu walaupun pengunjung cukup
ramai.
Tiba-tiba ibu teringat cuciannya belum dijemur, sehingga ibu
ingin cepat pulang dan meminta dispensasi agar
didahulukan. Petugas puskesmas yang masih muda dengan
cekatan melakukan persiapan imunisasi.
Petugas itu sedang berbahagia karena baru diterima sebagai
CPNS. Melihat ibu menggendong bayi Ani, petugas langsung
meminta ibu tsb. Agar menempatkan bayinya di posisi tempat
imunisasi dan memberikan imunisasi campak yang sudah
disiapkan sebelumnya.
Petugas dan ibu sama-sama senang karena sudah mencapai
tujuannya masing-masing. Ketika petugas akan mencatatkan
di kartu imunisasi, disadari bahwa Ani baru berusia 4 bulan.
Analisis Kasus
Petugas tidak melakukan identifikasi pasien dengan benar
sehingga terjadi kesalahan pemberian obat
Komunikasi tidak efektif karena petugas tidak memberikan
penjelasan lengkap kepada keluarga pasien mengenai
imunisasi yang akan diberikan
Petugas belum memastikan ketepatan prosedur sebelum
memberikan imunisasi
3. Bila ya, kesalahan level berapa yang terjadi
pada kasus ini?
Kejadian tidak cedera (KTC), di mana pasien sudah terpapar
cedera, namun tidak terjadi efek negatif terhadap kesehatan
pasien.
Vaksin campak merupakan vaksin hidup yang dilemahkan,
tidak ada risiko terinfeksi campak dari vaksin campak/MMR
dan hanya menimbulkan efek samping ringan, reaksi berat
sangat jarang ditemukan (CDC, 2015).
4. Apakah langkah atau strategi yang dapat
dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?
Identifikasi pasien yang tepat (nama, usia, jenis kelamin,
nomor rekam medis)
Identifikasi obat yang tepat (LASA, 5R, tepat indikasi)
Edukasi dan pelatihan tenaga medis dalam keselamatan
pasien
Komunikasi yang baik antar tenaga medis dan antara tenaga
medis dengan pasien
Monitoring dan evaluasi berkala terhadap kinerja dan strategi
keselamatan pasien pada petugas kesehatan
5. Apakah yang harus dilakukan kepada pasien
dan keluarga?
Dokter penanggung jawab pelayanan harus meminta maaf
dan memberikan penjelasan yang benar, lengkap, dan jujur
mengenai kejadian yang dialami (efek obat, efek samping,
komplikasi, prognosis)
Informed consent dan memberikan kesempatan bagi keluarga
pasien untuk memberikan pertanyaan
Melakukan follow-up terhadap pasien
Memberikan jadwal vaksinasi ulang
Terima Kasih