Case

report
Combustio
R.16 RSSA
oleh:
Dewi Yulia Rahmayanti
Pengkajia
n
Data Demografi :
Nama : an. J
Usia : 7 tahun
JK : Laki-laki
No RM : 11324xxx
Tanggal masuk : 4-1-2017
Tanggal pengkajian : 22 -1-2017
Keluhan utama:
Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan kirinya
Lama keluhan: 3 hari (setelah operasi)
Kualitas keluhan: Berat
Fx pencetus: Tindakan operasi (Debridement +
Tangensia Eksisi
Fx pemberat: Combustio grade II AB
Upaya yang telah dilakukan: Ibu klien mengelus-elus
kaki klien
Riwayat kesehatan saat ini:
Ibu klien mengatakan anaknya disiram bensin yang
menyebabkan luka bakar pada kaki kanan dan kirinya. Tgl 4
Januari 2017 dilakukan debridement. Tanggal 19 januari
2017 dilakukan debridement + tangesial eksisi. Luas luka
bakar 13% (kanan 6% dan kiri 7%).
Saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan
kirinya. Ibu klien mengatakan nyeri belum membaik dengan
obat oral. Nyeri dan panas terbatas pada luka kaki yang
terluka saja (pangkal paha hingga ujung betis). Klien
mengatakan skala nyerinya 7 dari 10. nyeri dirasakan setelah
operasi yaitu 3 hari yang lalu.

Dx medis: Luka Bakar grade II AB

Pola Aktifitas-Latihan Rumah Rumah sakit

Makan/minum Mandiri Dibantu orang lain

Mandi Mandiri Dibantu orang lain

Berpakaian/ dandan Mandiri Dibantu orang lain

Toileting Mandiri Dibantu orang lain

Mobilitas tempat tidur Mandiri Dibantu orang lain

Berpindah Mandiri Dibantu orang lain

Berjalan Mandiri Dibantu orang lain

Naik Tangga Mandiri Dibantu orang lain

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum: keadaan cukup, klien di tempat tidur
dengan kaki dan kanannya nyeri dan terbalut perban, klien
menangis, rewel
Kesadaran: Compos mentis GCS 456
Ttv:
- Tekanan darah: -
- Nadi 80x/menit
- Suhu: 36 derajat C
- RR: 21x/menit
TB: 125cm , BB: 20 kg
 Ekstremitas atas: tidak ada kekakuan otot, tidak ada
edema, tidak ada lesi
Ekstremitas bawah: tidak ada kekakuan otot, tidak ada
edema, terdapat luka bakar di kaki kanan dan kiri (dari
pangkal paha hingga betis), luas luka 13% (kiri 7% kurang
lebih p:40cm l : 9cm dan kanan 6% kurang lebih
p:15cm l :9cm), terdapat balutan perban post
debridement dan tangensial eksisi
Kulit: Tampak luka berwarna merah dengan dasar luka
pucat (putih) dan sebagian luka berdarah.
Kanan : grade II B warna dasar luka merah dan putih (pucat)
Kiri : grade IIAB warna dasar luka merah dan putih disertai
bleeding
Hasil Pemeriksaan Lab :
Leukosit : 12.360 (normal = 6000-10.000)
Neutrofil 84% (normal = 51-67%)
Limfosit 12,5% (normal = 25-33%)
3
Analisa
Data
 DS:
DX : - P = Klien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan kirinya. Ibu
klien mengatakan nyeri An. J tidak membaik dengan obat
Nyeri oral
Akut - Q= klien mengeluh nyeri dan panas terbatas pada kakinya
(pangkal paha hingga ujung betis)
- R= klien mengatakan hanya kaki kanan dan kirinya yang
nyeri
- S= klien mengatakan skala nyeri 7 dari 10
- T = ibu klien mengatakan An.J nyeri setelah operasi
 DO:
DX : - luka bakar grade II AB pada kaki kanan dan kiri
- N = 80, RR = 21, s =36 derajat celcius
Nyeri - Grimace (+)
Akut - Anak menangis
- Anak rewel
- Tampak kesakitan
- Pain face scale menujukkan nyeri yang menganggu
 DS :
DX : - Klien mengatakan disiram bensin temannya
- Klien mengatakan luka di kaki kanan dan kirinya terasa nyeri
Resiko dan panas
Infeksi
DO :
- Luka bakar grade II AB
- Post debridement + tangensial eksisi
- Kondisi luka basah dan berdarah
- Leukosit : 12.360 (n=4rb-10rb)
- Neutrofil : 84% (n=51-67)
- Limfosit : 12,5% (n=25-33)
 DS :
DX : - Ibu klien mengatakan kaki klien kaku
Hambat DO :
an - Tirah baring lama
- Klien tidak pernah menggerakkan kakinya
mobilita
s fisik
 DS :
DX : - Klien mengatakan disiram bensin temannya
- Klien mengatakan luka di kaki kanan dan kirinya terasa nyeri
Kerusak dan panas
an
DO :
Integrita - Luka bakar grade II AB
s - Post debridement + tangensial eksisi
- Terdapat robekan karena prosedur operasi
Jaringan - Terdapat cedera jaringan
 1. Mengkaji status nyeri klien dengan PQRST
Implemen 2. Observasi TTV secara berkala
3. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri
tasi : 4. Mengajarkan teknik nafas dalam
Nyeri 5. Mengajarkan, memilihkan, dan mendampingi klien main
game untuk mengalihkan perhatiran dari nyeri
Akut
 1. Memonitor tanda-tanda infeksi sistemik maupun local
Implemen 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
3. Pertahankan teknik aseptik dan selalu mencuci tangan
tasi : sebelum merawat klien
Resiko 4. Periksa luka akan adanya rembesan
5. Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup
Infeksi 6. Menganjurkan ibu untuk menyuapi anak dengan makanan
yang disediakan RS karena memiliki gizi yang diperlukan
 1. Menjelaskan rasional dari setiap tindakan kepada klien dan
Implemen keluarga
2. Mengajarkan ROM pasif pada klien
tasi : 3. Memonitor ROM aktif klien
Hambatan 4. Mendampingi klien latihan berjalan
mobilisasi
fisik
 1. Melepaskan balutan dan plester perekat yang merekat
Implemen pada luka
2. Memonitor karakteristik luka, drainage, ukuran luas, warna
tasi : dasar luka
Kerusaka 3. Membersihkan luka dengan metronidazole
4. Diolesi menggunakan Burnazin
n 5. Balut menggunakan sufratul, kasa, lalu elastomul
Integritas
Jaringan
Thanks!
Any questions?