Patient Safety

Bhama P. Wima (1115059)

Preceptor: dr. July Ivone, MKK., MPd.Ked.

Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha
Bandung
2016
Skenario
Bayi Ani, 4 bulan, terlihat gemuk, dibawa ibunya ke
Posyandu. Ibu merencanakan untuk imunisasi Ani
karena hari itu ada jadwalnya di Posyandu walaupun
pengunjung cukup ramai.
Tiba-tiba ibu teringat cuciannya belum dijemur,
sehingga ibu ingin cepat pulang dan meminta
dispensasi agar didahulukan. Petugas puskesmas yang
masih muda dengan cekatan melakukan persiapan
imunisasi.
 Petugas itu sedang berbahagia karena baru diterima
sebagai CPNS. Melihat ibu menggendong bayi Ani,
petugas langsung meminta ibu tsb. Agar menempatkan
bayinya di posisi tempat imunisasi dan memberikan
imunisasi campak yang sudah disiapkan sebelumnya.
Petugas dan ibu sama-sama senang karena sudah
mencapai tujuannya masing-masing. Ketika petugas
akan mencatatkan di kartu imunisasi, disadari bahwa
Ani baru berusia 4 bulan.
Pertanyaan
Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di tempat
saudara?
Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup
keselamatan pasien (Patient safety)? Berikan
penjelasannya!
Bila ya, kesalahan level berapa yang terjadi pada kasus
ini?
Apakah langkah atau strategi yang dapat dilakukan
untuk mengurangi kejadian ini?
Apakah yang harus dilakukan kepada pasien dan
keluarga?
Apakah kasus seperti ini mungkin terjadi di
tempat saudara?
Mungkin. Pada dasarnya hampir seluruh tindakan medis
memiliki risiko, berupa risiko terhadap pasien, tenaga
medis, maupun lingkungan.
Medical Error:
The failure of a planned action to be completed as intended
(i.e., error of execution) or the use of a wrong plan to achieve
an aim (i.e., error of planning)
 Kesalahan dapat terjadi dalam:
Diagnosis:
Kesalahan atau keterlambatan diagnosis
Tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai
Menggunakan pemeriksaan yang sudah tidak dipakai
Tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi
Terapi :
Kesalahan pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode
penggunaan obat
Preventif:
Tidak memberikan terapi profilaksis
Monitor dan follow up yang tidak adekuat
Kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau sistem lain
Apakah kasus ini termasuk dalam ruang lingkup
keselamatan pasien (Patient safety)? Berikan
penjelasannya!
Kasus ini termasuk dalam ruang lingkup keselamatan
pasien.
Pasal 8 Permenkes No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit:
Ketepatan identifikasi pasien;
Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.
Analisis Kasus
Petugas tidak melakukan identifikasi pasien dengan
benar sehingga terjadi kesalahan pemberian obat
Komunikasi tidak efektif karena petugas tidak
memberikan penjelasan lengkap kepada keluarga
pasien mengenai imunisasi yang akan diberikan
Petugas belum memastikan ketepatan prosedur
sebelum memberikan imunisasi
Bila ya, kesalahan level berapa yang
terjadi pada kasus ini?
Kejadian tidak cedera (KTC), di mana pasien sudah
terpapar cedera, namun tidak terjadi efek negatif
terhadap kesehatan pasien.
Vaksin campak merupakan vaksin hidup yang
dilemahkan, tidak ada risiko terinfeksi campak dari
vaksin campak/MMR dan hanya menimbulkan efek
samping ringan, reaksi berat sangat jarang ditemukan
(CDC, 2015).
Apakah langkah atau strategi yang dapat
dilakukan untuk mengurangi kejadian ini?
Identifikasi pasien yang tepat (nama, usia, jenis
kelamin, nomor rekam medis)
Identifikasi obat yang tepat (LASA, tepat dosis, tepat
waktu, tepat indikasi)
Edukasi dan pelatihan tenaga medis dalam keselamatan
pasien
Komunikasi yang baik antar tenaga medis dan antara
tenaga medis dengan pasien
Monitoring dan evaluasi berkala terhadap kinerja dan
hasil strategi keselamatan pasien
Apakah yang harus dilakukan kepada
pasien dan keluarga?
Dokter penanggung jawab pelayanan harus
memberikan penjelasan yang benar, lengkap, dan jujur
mengenai kejadian yang dialami
Informed consent dan memberikan kesempatan bagi
keluarga pasien untuk memberikan pertanyaan
Melakukan follow-up terhadap pasien
Memberikan jadwal vaksinasi ulang
Terima Kasih