Laporan Kasus

EFUSI PLEURA
SINISTRA

Oleh
MAYLINNA HAPSARI
PRATAMA, S.Ked

Pembimbing
dr. Silman Hadori, Sp.Rad,
MH.Kes

DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN BANDAR LAMPUNG
2016
 IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Ny. J
No RM : 067208
Umur : 30 tahun
Alamat : Mekar sari tanjung raya, Mesuji
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 10 Mei 2016 jam:
17.35 wib
 ANAMNESIS
ANAMNESIS : Alloanamnesa
Keluhan Utama : Sesak nafas yang
semakin memberat sejak 2 bulan
yang lalu
Keluhan tambahan : Batuk, bengkak,
lemas
 RIWAYAT PERJALANAN
Os datang ke IGD RSPBA dengan
PENYAKIT
keluhan sesak nafas yang semakin
memberat sejak 2 bulan yang lalu.
Os mengaku sesak jika sedang
beraktivitas. Dan sesak membaik
saat istirahat. Os mengaku sering
R terbangun pada malam hari karena
P
I sesak. Os juga mengaku sulit untuk E
W tidur dikarenakan sesak. Os N
mengaku sesak tidak dipengaruhi
A oleh cuaca dan emosi. Os juga
Y
Y menyangkal adanya mengi. Os juga A
A mengaku batuk berdahak sejak 1 K
minggu yang lalu. Batuk berdahak
T berwarna putih kental dan tidak
I
disertai darah. Os mengaku dalam T
1 kali batuk sebanyak 1 sendok
 Dan os juga mengaku badan terasa
RIWAYAT
lemas PERJALANAN
sehingga jika os ingin
beraktifitas PENYAKIT
sering dibantu oleh
keluarga. Os menyangkal adanya
nyeri dada. Os juga menyangkal
adanya demam, pilek, mual,
muntah, pusing, nyeri pinggang
R dan nyeri perut. Os mengaku nafsu P
makan menurun. Os juga mengaku
I buang air kecil dan buang air besar E
W tidak ada keluhan. Os menyangkal N
A adanya penyakit darah tinggi, Y
jantung, asma dan diabetes. Os
Y juga mengaku di keluarga os tidak A
A ada yang memiliki gejala atau K
T penyakit yang sama dengan os. Os I
juga menyangkal adanya alergi
obat. Os belum pernah berobat T
sebelumnya dikarenakan rumah os
Riwayat alergi obat:
Os mengatakan selama ini os minum obat tidak menimbulkan
alergi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya os belum pernah mengalami keluhan yang sama.
Hipertensi : (-)
Diabetes Melitus : (-)
Asma : (-)
Jantung : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut os dikeluarga tidak ada yang mengeluhkan keluhan sama.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Os tinggal di kampung bersama suaminya, os bekerja sebagai
petani. Status ekonomi : kurang
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 69 x/menit
Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 36,3oC
 STATUS GENERALIS
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Sklera normal ka/ki, konjungtiva anemis ka/ki
Telinga : Normotia ka/ki
Hidung : Normonasi, sekret tidak ada, defiasi tidak ada
Mulut : Bibir normal, sianosis tidak ada, pelo tidak
ada
Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran
Pembesaran Tiroid : tidak ada pembesaran
JVP : tidak ada peningkatan
Trachea : tidak ada deviasi
Thorax
- Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas kanan atas : ICS II linea parasternaslis dextra
Batas kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri bawah : ICS V linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II normal, regular, murmur dan gallop tidak
ada

Pulmo
Inspeksi: statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus suara kanan normal, kiri melemah
Perkusi : kanan sonor, kiri redup
Auskultasi : suara nafas vesikuler kanan normal, kiri vesikuler
melemah, ronki (-) kanan dan kiri, wheezing (-) kanan dan kiri
Abdomen
Inspeksi : datar, acites tidak ada, massa
dan jejas tidak ditemukan
Auskultasi : bising usus positif
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Ektremitas
Superior : akral hangat dan edema tidak
ada
Inferior : akral hangat dan edema kanan
dan kiri
DIAGNOSIS KERJA
Efusi Pleura Sinistra

DIAGNOSIS BANDING
TB paru

PENATALAKSANAAN
Farmakologi :
Ivfd RL X gtt/tpm
O2 3 liter / menit
Ambroxol syr 3 x 1 c
Furosemid 2 x 1 / iv
Levofloxacin 1 x 1
Neurobion 1 x 1 / drip
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Torakosintesis
Sputum BTA

PROGNOSA
Quo ad Vitam: dubia ad bonam
Quo ad Fungtionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 8.5 Wn: 12-16 gr%

Leukosit 13200 4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3%

Batang 1 2-6 %

Segmen 57 50-70 %

Limposit 28 20-40 %

Monosit 14 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 3.0 Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 26 Wn: 38-47 %

Trombosit 378000 159-400 ul

MCV 86 80-96

MCH 28 27-31 pg
 URINE
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Berat Jenis 1.020 1.005-1.030

pH 6 5-8

Leukosit/lesis - Negatif (10 leuko/ul)

Nitrit - Negatif

Protein 100 Negatif (< 30 mg/dl)

Glukosa - Negatif (< 30 mg/dl)

Keton - Negatif (< 50 mg/dl)

Urobilinogen - Negatif (< 1 mg/dl)

Bilirubin - Negatif (< 2 mg/dl)

Darah Samar 50 Negatif (< 10 ery/dl)

Sedimen

Leukosit 5-6 10 / LPB

Eritrosit 10-12 5 / LPB

Epitel Beberapa

Bakteri Sedikit

Kristal -

Silinder -
 KIMIA DARAH

PEMERIKSAA HASIL NORMAL

N
Urea 31 10-40 mg/dl
Lk : 0.9-1.5
mg/dl
Creatinin 1.2
Wn : 0.7-1.3
mg/dl
Gula Darah < 200 mg/dl
127
Sewaktu
Thorax PA
 EXPERTISE
Posisi trakea di tengah
Mediastinum superior tidak melebar
Jantung sulit dinilai, batas kiri tertutup perselubungan
Sinus costophrenicus kanan normal, kiri tertutup
perselubungan
Sinus cardiophrenicus kanan normal, kiri tertutup
perselubungan
Diafragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan
Pulmo:
Hilus kanan dan kiri normal
Corakan bronkovaskuler bertambah
Tampak perselubungan opak homogen di hemithorax kiri bawah
Kranialisasi (-)
Skletal : dalam batas normal
KESAN :
Effusi pleura kiri
RESUME
Os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat sejak 2 bulan yang lalu. Os
mengaku sesak jika sedang beraktivitas. Dan sesak membaik saat istirahat. Os mengaku sering terbangun pada
malam hari karena sesak. Os juga mengaku sulit untuk tidur dikarenakan sesak. Os juga mengaku batuk
berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih kental dan tidak disertai darah. Os mengaku
dalam 1 kali batuk sebanyak 1 sendok makan. Os mengaku kedua kakinya bengkak. Dan os juga mengaku badan
terasa lemas sehingga jika os ingin beraktifitas sering dibantu oleh keluarga. Os mengaku nafsu makan
menurun. Os juga mengaku buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. . Os juga mengaku di
keluarga os tidak ada yang memiliki gejala atau penyakit yang sama dengan os. Os belum pernah berobat
sebelumnya dikarenakan rumah os berada di kampung yang disana tidak ada dokter serta jauh dari kota.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
dengan GCS 15.
Tanda Vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg, Pernafasan: 26 x/menit, Nadi: 69 x/menit, Suhu: 36,3 0C.
Status kepala, leher, cor, abdomen ekstremitas superior dalam batas normal
Mata : Konjungtiva anemis ka/ki
Pulmo
Inspeksi: statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus suara kanan normal, kiri melemah
Perkusi : kanan sonor, kiri redup
Auskultasi : suara nafas vesikuler kanan dan kiri, ronki (-) kanan dan kiri, wheezing (-) kanan dan kiri
Ekstremitas inferior : edem +/+ kanan dan kiri
Hasil laboratorium :
Hb: 8,5
Leukosit : 13200
Monosit : 14
Eritrosit : 3,0
Hematokrit : 26
Protein : 100
Darah Samar : 50
Sedimen eritrosit : 10-12
Rontgen thorax PA
Kesan : efusi pleura sinistra
 ANALISA KASUS
Pasien Teori

Gejala klinis - sesak nafas yang Dispnea (sesak nafas)

semakin memberat Nyeri dada
sejak 2 bulan yang Batuk
lalu Lemas
- sesak jika sedang Nafsu makan menurun,
beraktivitas Mudah lelah
- sesak membaik saat
istirahat
- sering terbangun
pada malam hari
karena sesak
- sesak tidak
dipengaruhi oleh
cuaca dan emosi
serta tidak disertai
mengi
- batuk berdahak
sejak 1 minggu yang
lalu
- Batuk berdahak
berwarna putih
kental dan tidak
 Pasien Teori

Pemeriksaan fisik Dari pemeriksaan fisik Keadaan umum : Pasien

didapatkan keadaan tampak sesak nafas
umum pasien tampak Tingkat kesadaran :
sakit sedang, kesadaran Composmentis
compos mentis dengan TTV
GCS 15. RR : Takhipnea
Tanda Vital: N : Takhikardia
Tekanan darah: 140/90 S : Jika ada infeksi bisa
mmHg, Pernafasan: 26 hipertermia
x/menit, Nadi: 69 x/menit, TD : Bisa hipotensia
Suhu: 36,30C.
Status kepala, leher, cor, Kepala : Mesochepal
abdomen ekstremitas Mata : Conjungtiva anemis
superior dalam batas Hidung : Sesak nafas,
normal cuping hidung
Mata : Konjungtiva Dada : Gerakan
anemis ka/ki pernafasan berkurang
Pulmo Pulmo (paru-paru )
Inspeksi : statis, dinamis, Inspeksi : Terlihat ekspansi
simetris kanan dan kiri dada simetris, tampak
Palpasi : fremitus suara sesak nafas tampak
kanan normal, kiri penggunaan otot bantu
melemah nafas
Perkusi : kanan sonor, Palpasi : Vokal Fremitus
kiri redup menurun
Auskultasi: suara nafas Perkusi : Pekak
vesikuler kanan dan kiri, (skonidulnes), redup
ronki (-) kanan dan kiri, Auskultasi : Bunyi nafas
wheezing (-) kanan dan menghilang atau tidak
 Pasien Teori

Pemeriksaan Penunjang Posisi trakea di tengah Gambaran efusi pleura

Mediastinum superior pada radiografi toraks
tidak melebar posisi tegak adalah:
Jantung sulit dinilai, batas 1) penumpulan sinus
kiri tertutup kostofrenikus bila cairan
perselubungan >500 ml pada Foto PA,
Sinus costophrenicus dan >200 ml pada foto
kanan normal, kiri tertutup lateral
perselubungan 2) Meniscus sign
Sinus cardiophrenicus 3) serta perselubungan
kanan normal, kiri tertutup luas yang mungkin
perselubungan disertai pendorongan
Diafragma kanan normal, jantung dan mediastinum.
kiri tertutup
perselubungan Hal yang agak berbeda
Pulmo: dijumpai pada posisi
Hilus kanan dan kiri supine dengan
normal ditemukannya tanda-
Corakan tanda radiologik berupa:
bronkovaskuler 1) peningkatan densitas
bertambah hemitoraks yang terkena
Tampak 2) Meniscus sign
perselubungan opak 3) hilangnya bayangan
homogen di atau batas hemidiafragma
hemithorax kiri 4) berkurangnya
bawah ketajaman gambaran
Kranialisasi (-) vaskuler di daerah basal
Skletal : dalam batas paru
Apical capping
 KESIMPULAN
Os datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sesak nafas yang
semakin memberat sejak 2 bulan yang lalu. Os mengaku
sesak jika sedang beraktivitas. Dan sesak membaik saat
istirahat. Os mengaku sering terbangun pada malam hari
karena sesak. Os juga mengaku sulit untuk tidur dikarenakan
sesak. Os juga mengaku batuk berdahak sejak 1 minggu
yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih kental dan tidak
disertai darah. Os mengaku dalam 1 kali batuk sebanyak 1
sendok makan. Os mengaku kedua kakinya bengkak. Dan os
juga mengaku badan terasa lemas sehingga jika os ingin
beraktifitas sering dibantu oleh keluarga. Os mengaku nafsu
makan menurun. Os juga mengaku buang air kecil dan
buang air besar tidak ada keluhan. . Os juga mengaku di
keluarga os tidak ada yang memiliki gejala atau penyakit
yang sama dengan os. Os belum pernah berobat
sebelumnya dikarenakan rumah os berada di kampung yang
disana tidak ada dokter serta jauh dari kota.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis dengan GCS 15.
Tanda Vital:
Tekanan darah: 140/90 mmHg, Pernafasan: 26 x/menit, Nadi: 69 x/menit, Suhu:
36,30C.
Status kepala, leher, cor, abdomen ekstremitas superior dalam batas normal
Mata : Konjungtiva anemis ka/ki
Pulmo
Inspeksi: statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus suara kanan normal, kiri melemah
Perkusi : kanan sonor, kiri redup
Auskultasi : suara nafas vesikuler kanan dan kiri, ronki (-) kanan dan kiri, wheezing
(-) kanan dan kiri
Ekstremitas inferior : edem +/+ kanan dan kiri
Hasil laboratorium :
Hb: 8,5
Leukosit : 13200
Monosit : 14
Eritrosit : 3,0
Hematokrit : 26
Protein : 100
Darah Samar : 50
Sedimen eritrosit : 10-12
Foto thorax:
Jantung sulit dinilai, batas kiri tertutup perselubungan
Sinus costophrenicus kanan normal, kiri tertutup
perselubungan
Sinus cardiophrenicus kanan normal, kiri tertutup
perselubungan
Diafragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan
Pulmo:
Corakan bronkovaskuler bertambah
Tampak perselubungan opak homogen di hemithorax kiri bawah
KESAN :
Effusi pleura kiri

Berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yang telah di lakukan maka os di diagnosa
efusi pleura sinistra.
TERIMA KASIH