CURSO AVANADO DE ENFERMAGEM EM

REABILITAO
VISEU

Estudo de Caso
Doente com Traumatismo
Vertebromedular com ASIA B com N.N
em D4

Trabalho realizado por:

 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao

Nome: Joaquim Silva

Idade: 22 anos de idade
Estado Civil: Casado h um ano
Profisso: Electricista
Antecedentes: Alergia a caros, plo de animais e penicilina.
Apresentava dislipidmia, medicado com Sinvastatina 10mg

15-06-10:
09h - Sofreu queda acidental de um poste de 7 m de altura tendo cado
de p.
Sofreu traumatismo por compresso, resultando Fractura a nvel de
D4.
 Curso de Enfermagem em Reabilitao 23-07-2011

HISTRIA DO INTERNAMENTO
15-06-10: 12h Deu entrada no SU do C.H.T.M.A.D., acompanhado pela VMER.
Com estado de conscincia mantido, com dor a nvel da coluna dorsal e
parestesias a nvel dos membros inferiores, respirao diafragmtica com uso de
intercostais, sem abdominais, TA: 70/35mmHg, Glasgow de 14.
15-06-10: 14h Realizado Rx coluna e anlises gerais.
15-06-10: 15 h Diagnosticado provvel LVM a nvel de D4, foi enviado para
Hospital Ortopdico da Prelada, para o servio de Neurocirurgia.
15-06-10: 17h Foi observado pelo Neurocirurgio de servio.
15-06-10: 18h Realizado novo Rx e TAC coluna.
15-06-10: 19h Confirmado diagnstico de LVM de ASIA B N.N. em D4, em
choque medular foi proposto para cirurgia.
15-06-10 : 20h Foi intervencionado para Descompresso Medular e Fixao das
vrtebras D3 a D5 com Artrodese.
 Curso de Enfermagem em Reabilitao 23-07-2011

HISTRIA DO INTERNAMENTO
16-06-10 Feito 1 levante progressivo, apresentando equilbrio de tronco alterado
(esttico/dinmico).

19/06/10 - Feito levante para a cadeira de rodas, com tolerncia;

19/06/10 - Retorno da actividade reflexa com espasticidade a nvel dos M.I., reflexo
Cutneo-Plantar (Babinski positivo) presente, Bulbo-Cavernoso presente e Osteo-
Tendinosos exacerbados.
19/06/10 Feito Estudo Urodinmico (sensao de desconforto aos 400ml, tendo
mictado 100ml resposta reflexa aps estimulao supra-pbica, algaliado drenado 300
ml) Institudo programa de algaliaes intermitentes.
20 -06-10Implementado treino intestinal no WC (Intestino Neurognico Reflexo).
17 e 18/09/10 Foi passar o fim de semana a casa, para auto-avaliar o seu desempenho
psico-sexual. Ereco foi satisfatria, com ejaculao precoce.
 Curso de Enfermagem em Reabilitao
AVALIAO NEUROLGICA
21/08/10
Bom estado geral;
Sem lceras de Presso;
Sem limitaes osteo-articulares;
Espasticidade de Grau II (segundo
escala de Ashworth), com um score
de 1 na Escala de Espasmos
Musculares;
Copping centrado nos problemas
associados sua leso;
Auto-Controlo de esfncteres a nvel
vesical de acordo com a sua
sensao de desconforto vesical,
com realizao de algaliaes
intermitentes (100 a 200cc de urina),
apresentando volume residual de
300cc e sem perdas de urina;
23-07-2011
Auto-Controlo de esfncter a nvel
intestinal de 2/2 dias com recurso a
Bisacodil, estimulao anal e
massagem abdominal;
Equilbrio de tronco esttico e
dinmico eficaz;
Reflexos osteo-tendinosos
aumentados abaixo do nvel da leso;
Reflexo Cutneo-Plantar em
extenso;
Reflexo Bulbo-cavernoso presente;
MIF de 105/120;
Escala ASIA B com N.N em D4;
Sensibilidade Anal presente;
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao

PLANOS DE
CUIDADOS
 Curso de Enfermagem em
Reabilitao
Diagnstico 1 Intervenes
-Implementar Cinesiterapia
Expectorar Respiratria:
ineficaz em grau Tomar conscincia da respirao;
reduzido/ Controlar a respirao;
Hipoventilao Realizar Reeducao Costal Global
e Selectiva;
21/08/10 Utilizar espirometria de incentivo;
Usar respirao diafragmtica;
Ensinar a tcnica de tosse dirigida e
auto-assistida;
Executar tosse assistida;
Recorrer ao uso de Aerossolterapia;
Usar drenagem postural em SOS;
Aspirao de secrees em SOS;
Recorrer ao uso de Oxigenoterapia em
SOS;
- Incentivar a ingesto hdrica;
23-07-2011
Justificao
- Melhorar a ventilao;
- Prevenir limitaes e
alteraes esquelticas e
musculares;
- Corrigir assinergias e
deficincias ventilatrias;
- A respirao diafragmtica
econmica do ponto de vista
energtico e eficiente;
- Auxiliar na drenagem
brnquica e na eficcia da
tosse aumentando a
permeabilidade das vias
areas;
- Promover a reexpanso
pulmonar melhorando a
ventilao alveolar;
- Reeducar para o esforo.
- Eliminar secrees;

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo: Que o doente seja capaz de

optimizar a sua capacidade respiratria, assegurar uma ventilao eficaz, manter a mobilidade
torcica, facilitar a remoo de secrees e aumentar a resistncia ao esforo.
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao
Diagnstico 2 Intervenes Justificao
Auto-Cuidado -Monitorizar FC, TA, FR, SatO2, temperatura -Vigiar o doente em relao
Transferir-se axilar, conscincia, equilbrio de tronco antes, aos parmetros vitais e estado
Dependente em durante e depois do procedimento; de conscincia;
Grau Moderado -Colocar conteno elstica nos membros
inferiores; -Preparar a pessoa para o
- Elevar a cabeceira da cama a 30,45 a 90;
- Colocar os membros inferiores pendentes; levante, restaurando a
21/08/10 -Transferir o doente da cama para a cadeira/ tolerncia ao ortostatismo;
cadeira de rodas mantendo o alinhamento
corporal; - Facilitar o retorno venoso,
- Explicao e ensino ao doente da prevenir a estase venosa nos
transferncia com Tbua cadeira de membros inferiores,
rodas/cama, cadeira de rodas/cadeiro, cadeira hipotenso e tromboflebites;
de rodas/sanita, cadeira de rodas/banheira,
cadeira de rodas para o carro; - Contribuir para a melhoria
- Alertar o doente que ao se sentar na cadeira da atrofia muscular e p
deve mudar de posio de 30 em 30 minutos,
(flectindo o corpo, fazendo estiramento do
equino;
tronco, inclinando se par ambos os lados ou
elevaes);
- Sensibilizar o doente para a vigilncia do
revestimento cutneo;

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

-Que ele seja capaz de se levantar autonomamente com equilbrio de tronco.
- Que ele seja capaz de ser independente nas diferentes transferncias ao longo do dia;
 Curso de Enfermagem em
Reabilitao
Diagnstico 3 Intervenes
Risco de - Monitorizar: FC, TA, FR, SatO2,
Hipotenso temperatura axilar;
postural - Vigiar a queda sbita da tenso
arterial sistlica e diastlica,
21/08/10 tonturas, nuseas e lipotmia;
- Ensinar o doente acerca de sinais e
sintomas e medidas a adoptar;
- Elevar os membros inferiores;
- Colocar conteno elstica;
- Treino progressivo verticalidade:
- Levante progressivo;
- Plano inclinado;
- Cadeira de Rodas declinvel;
-Ingerir lquidos;
- Evitar mudanas de posio
bruscas e de posio de corpo;
-Administrar medicao se necessrio;
23-07-2011
Justificao
-Vigiar sinais e sintomas;
-Reconhecer sinais e
sintomas de hipotenso;
-Aplicar medidas de anti-
hipotensivas;
- Facilitar o retorno
venoso, preveni a estase
venosa nos membros
inferiores, hipotenso e
tromboflebites;

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

- Que ele seja capaz de prevenir a sua ocorrncia, bem como reconhecer sinais e
sintomas o mais precocemente possvel.
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao
Diagnstico 4 Intervenes Justificao
Espasticidade -Posicionar do doente de forma - Manter um nvel ptimo de
presente em anti-espstica; mobilidade e amplitude dentro
grau moderado - Adoptar posturas relaxantes das suas limitaes;
(Buda); - Evitar a desmineralizao
21/08/10 - Executar/ Ensinar mobilizaes ssea;
suaves passivas e activas dos - Manter a mobilidade articular;
M.I; - Prevenir contracturas msculo-
- Ensinar auto-mobilizaes no articulares;
leito e cadeira de rodas (Puch- -Aumentar a resistncia;
up); - Conhecer as diferentes
- Ensinar acerca da tcnicas de mobilizao
verticalizao (Standing Frame); activa/passiva e materiais
- Eliminar estmulos auxiliares.
desagradveis; - Conhecer a importncia do uso
- Administrar medicao mediante de calado adequado reaco
prescrio mdica; espstica.

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

- Que ele seja capaz de prevenir o aumento de espasticidade e manter os seu efeitos
benficos de modo a se manter funcional nas suas AVDs .
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao
Diagnstico 5 Intervenes Justificao
Risco de lcera - Ensinar ao doente posicionamentos -Reconhecer a
de Presso no leito; importncia de uma
-Massajar a pele e proeminncias adequada vigilncia da
21/08/10 sseas; pele;
- Ensinar ao doente acerca da
inspeco da pele atravs de um -Executar as diferentes
espelho aps cada mobilizao; tcnicas de mobilizao;
- Promover o uso de Puch-Up de
30/30 minutos; - Enunciar medidas
-Usar colches e almofadas anti- preventivas de lcera de
escaras; Presso;
-Controlar Factores de aparecimento
de UP; - Evitar a exposio
- Posicionar de 4/4 horas; prolongada a posies
- Hidratar a pele; viciosas;
- Ingerir lquidos;
- Ensinar ao doente sobre o uso de - Manter a integridade
calado e vesturio adequado; cutnea;

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

- Que ele seja capaz de adquirir conhecimentos e tcnicas/atitude adequada acerca da
preveno das UP.
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao

Diagnstico 6 Intervenes Justificao

Auto-cuidado Vesturio -Avaliar o equilbrio de tronco -Incentivar o doente a se
e se necessrio ajudar;
21/08/10
-Instruir sobre as
caractersticas do vesturio
mais adequado;
- Ensinar as Tcnicas de
vestir e despir.
tornar autnomo e se
necessrio usar ajudas
tcnicas;
-Reconhecer tcnicas e
materiais de auto-cuidado;
- Manter motivado a ser
independente na satisfao
das suas AVDs.

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

- Que ele seja capaz de se vestir e despir autonomamente, bem como possuir um bom
sistema de copping para se adaptar a novas situaes.
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao

Diagnstico 7 Intervenes Justificao

Auto-controlo - Promover um ambiente tranquilo, -Partilhar os seus
Ansiedade Ineficaz para que ele possa transmitir os sentimentos e medos;
seus sentimentos e preocupaes;
21-08-10 -Explicar ao doente das -Adquirir mtodos de
consequncias das suas leses e copping adequados ao
provveis sequelas, bem do seu novo estilo de vida;
tratamento a seguir;
-Incentivar continuidade do
acompanhamento;
-Dialogar com o doente e seus
familiares sobre as suas
expectativas em relao ao
futuro ;

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

-Que ele seja capaz de controlar sua ansiedade perante as dificuldades dirias que lhe
possam aparecer, bem como adquirir estratgias de resoluo de problemas;
- Que ele seja capaz de continuar a desenvolver projectos de vida e manter a
capacidade de se relacionar com os outros;
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao
Diagnstico 8 Intervenes Justificao
Reabilitao Psico-Sexual - Promover de um ambiente calmo -Voltar a ter relaes
e tranquilo para que o doente possa sexuais satisfatrias;
21/08/10
partilhar as suas preocupaes,
com privacidade e -Utilizar outras prticas
confidencialidade; sexuais;
-Avaliar os padres anteriores;
- Indicar os mtodos alternativos -Usar posies
de satisfao sexual; compatveis com as
- Esclarecer da importncia de limitaes fsicas;
esvaziar a bexiga e o intestino
antes da relao sexual; -Evitar mices e
- Consciencializar o doente que a dejeces no
sexualidade muito mais que o programados;
acto sexual, desmitificando tabus
e preconceitos;
- Recorrer ao uso de
medicamentos, tcnicas e meios
auxiliares;

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

- Que ele seja capaz de manter uma sexualidade satisfatria;
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao

Diagnstico 9 Intervenes Justificao

Autocontrolo - Estudar os seus padres intestinais - Aumentar a
continncia anteriores; aceitabilidade da
intestinal ineficaz - Instituir e treinar a pessoa sobre situao a nvel
protocolo de treino intestinal; pessoal, social e
21/08/10 - Calendarizar a tcnica de treino familiar,
intestinal de 2/2 dias no wc; desmitificando
- Ensinar o doente sobre hbitos medos;
alimentares; -Apresentar um
- Ensinar posicionamentos mais padro intestinal
adequados e tcnicas de estimulao adequado de 2/2 dias;
intestinal; -Evitar dejeces no
- Incentivar a actividade fsica; programadas;
- Vigiar caractersticas de eliminao
intestinal; - Promover a
- Ensinar cuidados de higiene; autonomia pessoal.
- Administrao de medicao.

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

- Que ele seja capaz de defecar de 2/2 dias evitando dejeces no programadas.
 Curso de Enfermagem em
Reabilitao
Diagnstico 10 Intervenes
Autocontrolo - Explicar a importncia de ele
continncia vesical reconhecer quando tem
ineficaz sensao de plenitude vesical;
- Ensinar a tcnica de algaliao
21/08/10 intermitente;
- Instituir protocolo de treino
vesical por auto-algaliao;
- Fomentar a importncia de uma
adequada higiene genito-urinria;
- Ensinar sinais e sintomas de
ITU;
- Instituir plano de ingesto
hdrica;
- Ensinar sobre tcnicas de
estimulao vesical;
- Administrar medicao.
23-07-2011
Justificao
- Manter um esvaziamento
regular e completo da
bexiga;
-Manter a continncia
urinria;
-Manter volumes e presses
adequadas;
- Evitar mices no
programadas;
- Prevenir o aparecimento de
ITU e outras complicaes;
- Realizar uma correcta e
limpa tcnica de algaliao
intermitente;
- Reconhecer sinais e
sintomas de plenitude
vesical;

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo: Que ele seja capaz de realizar
auto-algaliaes intermitentes mediante sensao de plenitude vesical, evitando perdas
urinrias, ITU e distenses vesicais.
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao

Diagnstico 11 Intervenes Justificao

Risco de Disreflexia - Ensinar a: - Evitar a Disreflexia
Autnoma Factores desencadeantes; Autnoma
Sinais e sintomas de Disreflexia
21/08/10 Autnoma;
Benefcios dos cuidados relativos a
eliminao vertical e intestinal,
cuidados cutneos e preveno de
traumatismos no evitar desta
situao de emergncia.
Primeiros cuidados a prestar na
situao de crise;
- Avaliao da Tenso Arterial,
pulso, identificao do estmulo
nociceptivo;
eliminando/modificando-o;

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

- Que ele seja capaz de adquirir estratgias de modo a evitar episdios de Disreflexia,
bem como reconhecendo precocemente sinais e sintomas.
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao
Diagnstico 12 Intervenes Justificao

Risco de Trombose - Incentivar a perodos de repouso - Evitar a Trombose

Venosa Profunda com pernas elevadas acima do corpo; Venosa Profunda.
- Utilizar conteno elstica;
21/08/10 - Efectuar mobilizaes dos membros
inferiores;
- Usar mangas de presso alterna;
- Ensino sobre sinais e sintomas
doente;
- Vigiar pulsos perifricos;
- Vigiar temperatura das
extremidades;
-Vigiar dieta;
- Evitar tabaco e vesturio apertado;
- Hidratar o corpo;
- Administrao de medicao
prescrita.

Anlise de possibilidades e perspectivas a mdio prazo:

- Que ele seja capaz de adquirir estratgias de modo a prevenir TVP, com
reconhecimento precoce de sinais e sintomas.
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao

CONCLUSO
Segundo Hoeman (2000) Enfermagem de Reabilitao um:

Excelente exemplo do que significa Enfermagem Holstica. Na

Enfermagem de Reabilitao os aspectos fsicos, psicolgicos,
cognitivos, sociais e financeiros dos utentes bem como as suas
interaces so avaliados e encaminhados. A Enfermagem de
Reabilitao inclui ainda, para alm da tradicional relao
enfermeiro/utente, a famlia e a comunidade no processo de tratamento.

No dia 23/10/10, teve alta clnica para domiclio, apresentando-se

independente no uso de cadeira de rodas, transferncias e controlo de
esfncteres.
 Curso de Enfermagem em 23-07-2011
Reabilitao

BIBLIOGRAFIA
COSTA, Maria Arminda (Coor.) - Enfermagem de Reabilitao. Coimbra:
FORMASAU- Formao e Sade, Lda.2010. ISBN:978-989-8269-12-6.
CRUZ, Armnio Guardado et al - Tcnicas de Reabilitao II. 2Edio. Coimbra:
FORMASAU- Formao e Sade, Lda. 2007 ISBN: 978-972-8485-79-5,
DIAS, Ortlia Rodrigues (Coor.) Guia de Boa Prtica de Cuidados de Enfermagem
Pessoa com Traumatismo Vrtebro Medular. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. 2009.
ISBN: 978-989-96021-2-0.
HENRIQUES, Fernando Manuel Dias - Paraplegia: percursos de adaptao e
qualidade de vida. Coimbra: FORMASAU - Formao e Sade, Lda. 2004. ISBN: 972-
8485-39-5.
HOEMAN, Shirley P. - Enfermagem de Reabilitao: Aplicao e processo. 2Edio,
Loures: Lusocincia, 2000. ISBN: 972-8383-13-4.
PADILHA, J. M et al. - Enfermagem em Neurologia. 1Edio. Coimbra:
FORMASAU- Formao e Sade Lda. 2001. ISBN: 972-84-85-18-2.
QUEIROS, Paulo Joaquim Pina et al Tcnicas de Reabilitao I. 4 Edio. Coimbra:
FORMASAU- Formao e Sade, Lda. 2006. ISBN: 972-8485-71-9.
Obrigado pela Ateno !!!

FIM