LAPORAN Kasus

24 JUNI 2015
Koass:
Raymond Pranata
Susasti Hasanah
Restu Widyastuti
 I Identitas pasien
Nama : Ny. M
Usia : 68 tahun
Agama : Kristen
Alamat : Jakarta Timur
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 II Anamnesa
Keluhan utama
nyeri dada sejak 7 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Sejak dirawat di RS Bekasi (1 minggu
SMRS), pasien mulai mengeluhkan
suaranya serak, namun tidak ada sesak,
batuk lama atau berdarah, nyeri dada,
demam, BAK lancar, tidak ada keluhan,
frekuensi 3-4x sehari, jumlah + 300-400
cc. BAB lancar tanpa keluhan.
Penurunan berat badan yang
signifikan disangkal.
 Setelah 1 minggu dirawat di RS, pasien
mulai mengeluhkan adanya batuk disertai
dahak kental berwarna putih, tidak ada
darah. Sesak timbul bersamaan dengan
batuk. Sesak tidak membaik dengan
beristirahat atau perubahan posisi
tertentu.
Keluarga pasien juga mengeluhkan pasien
mulai sulit bicara sejak batuk.
 Pasien juga mulai sering demam terutama
siang hari, dengan suhu terukur rata-rata
38C dan menurun dengan parasetamol
namun tidak sampai kembali ke suhu normal.
Pasien juga menjadi sering gelisah dan sulit
tidur.
Keluhan sakit kepala, mual, muntah, pusing,
kejang, dan gangguan penglihatan disangkal.
Pasien mengaku dioperasi bulan febuari 2015
lalu karena adanya benjolan di ketiak kanan.
Riw Penyakit Dahulu
Hipertensi
Jantung

Riw Penyakit Keluarga

Hipertensi disangkal
DM disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit paru (asma, TB) disangkal
Keganasan disangkal

Riw Sosial dan Kebiasaan

Merokok (-)
Alkohol (-)
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM, E 4 V 5 M 6
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 100x/menit reguler, isi cukup
RR: 20x/menit
Suhu : 36,5C
BB : 51 Kg
TB : 158 CM
BMI : normoweight
 Kepala : tidak ada deformitas , rambut hitam tidak
mudah dicabut
Mata : konjungtiva pucat +/+ , sklera tidak
ikterik
Telinga : tidak terdapat serumen, liang lapang
Hidung : tidak terdapat deviasi septum, tidak
terdapat sekret
Mulut : bibir kering, tidak sianosis
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang
Leher : JVP 5-2 cm H2O.
 Paru
I : simetris statis dan dinamis
P : fremitus kanan = kiri
P : sonor diseluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, ronkhi -/-,wheezing -/-

Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P: batas jantung kanan linea sternalis dextra ICS 5,
batas jantung kiri linea midklavikula sinistra, ICS 5
A: tidak ada gallop, tidak ada murmur, S1 S2
normal
 Abdomen :
Inspeksi : buncit, distensi (-)
Auskultasi : BU normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+) hepar
dan lien tidak teraba.
Ektremitas
Akral hangat
Tidak ada udem
CR 2 detik
HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 EKG
Irama Sinus
Foto Thorax
Pemeriksaan Lab tgl 26-06-2015
 USG Thorax Kanan tgl 29-06-2015

Tampak cairan efusi kanan, jumlah

sedikit kurang dari 200cc; bersekat
sekat ; pleura tebal (Schwarte)
Tidak dipasang marker pada kulit
Resume
Pasien laki-laki, 63 tahun datang dengan
keluhan utama nyeri panggul sejak + 3
bulan SMRS. Suara serak disertai sesak
nafas. Sulit bicara sejak batuk. Demam
38C, sering gelisah dan sulit tidur.
Riwayat operasi Febuari 2015 axilla
kanan. Merokok 1-2 bungkus/ hari + 40
tahun indeks Brinkman: perokok berat.
Pemeriksaan fisik bibir kering, lidah terlihat
kotor. Pembesaran KGB supraklavikular dekstra et
sinistra (diameter 5 x 5 x 3 cm dan 2 x 2 x 2 cm,
keras,imobil,difus). Aksilla dextra et
sinistra(diameter 4 x 4 x 3 cm,keras,imobil,difus).
Ronkhi kasar +/+, nyeri tekan epigastrium (+)

Pemeriksaan penunjang:
-Lab darah: anemia normositik normokrom,
leukositosis
- urinalisa: ISK atas dasar: Urunalisis: protein (+),
nitrit (+), E:10-8-9, darah: (+)
- PSA 38,3
- CT scan: ditemukan limfoma maligna, efusi pleura
kiri, fibrosis paru
-Foto thorax PA: Suspek tumor mediastinum dd
aneurisma aorta dengan TB kiri
- Foto pelvis AP + aksial: lesi litik dengan gambaran
diskontinuitas tulang di asetabulun sinistra dan di
ramus superior pubis dd metastas. osteoartrosis
pelvis
 Daftar masalah
1. Tumor mediastinum dd tumor paru primer dd tumor
metastase paru
2. Fraktur patologis pelvis ec metastasis tulang
3. Susp metastase KGB anterior coli dextra dan sinistra
4. Hoarseness ec susp metastasis
5. Efusi pleura kiri ec pneumonia dd metatasis pleura
6. Pneumonia
7. BPH dd Ca prostat
8. ISK
9. Anemia normositik normokrom ec susp penyakit
kronis
PENGKAJIAN
 Tumor mediastinum dd tumor paru
primer dd tumor metastase paru dd
limfoma
Atas dasar:
Anamnesis: Batuk, sesak nafas dan suara serak. Indeks
Brinkman: perokok berat
PF: Pembesaran KGB colli dan axilla dextra et sinistra
Penunjang:
Aspirasi KGB axilla: anak sebar karsinoma diferensiasi
buruk
Foto thorax PA: Suspek tumor mediastinum dd
aneurisma aorta dengan TB kiri
Bronkoskopi: stenosis kompresi dari luar dilumen
BUKi dan sebagian di lumen BUKa.
 CT-Scan: Multiple limfadenopati yang
sebagian berkonglomerasi di
suprainfraclavikula kanan dan kiri, axilla
kanan kiri, dan di station 2R, 4R, 7, 8L dan
10L, efusi pleura kiri, fibrosis di segmen 6
paru kanan dan infiltrat di segmen 4, 6
paru kiri.
DD: tumor metastasis paru
PSA meningkat, USG prostat
membesar, bone scan lesi
osteoblastik menunjukan proses
metastasis, CT scan multiple
limfadenopati.
 Fraktur patologis pelvis ec metastasis tulang
Anamnesis: Nyeri panggul
PF: Nyeri tekan panggul, gerak sendi
panggul terbatas karena nyeri.
X-Ray Pelvis AP + Aksial: lesi litik dengan
gambaran diskontinuitas tulang di
asetabulun sinistra dan di ramus superior
pubis dd metastase
Bone Scan: lesi osteoblastik menunjukan
proses metastasis
 Susp metastase KGB anterior coli dextra dan
sinistra
Anamnesis: Benjolan pada supraklavikula
bilateral, dan axilla bilateral.
PF: Pembesaran KGB colli, axilla dextra & sinistra
Multiple limfadenopati suprainfraclavikula
kanan dan kiri, axilla kanan kiri, dan di station
2R, 4R, 7, 8L dan 10L
Aspirasi KGB axilla: anak sebar karsinoma
diferensiasi buruk
Schwartz Principles of Surgery
 Hoarseness ec susp metastasis
Suara serak pada pasien dengan
tanda-tanda metastasis jauh (dari
bone scan)
 Efusi pleura kiri ec pneumonia dd
metatasis pleura
Anamnesis: sesak nafas
Gambaran efusi pleura kiri pada CT-
Scan
 Efusi pleura maligna hanya dapat
didagnosis dengan menunjukan sel
ganas dalam cairan pleura atau
jaringan pleura
Pada umumnya eksudat
 Hospital Acquired Pneumonia
Anamnesis: demam,batuk,sesak
PF: ronki kasar pada seluruh lapang
paru
Lab: Leukositosis
>48 jam setelah masuk RS
 BPH dd Ca prostat

Lab: PSA 38 ng/mL

USG: pembesaran prostat
 CMDT 2015
 ISK

Urunalisis: protein (+), nitrit (+),

E:10-8-9, darah: (+)
 Anemia normositik normokrom ec
susp penyakit kronis
Lab: HB: 12,4, Ht: 30, E:3,5
 Rencana penunjang diagnostik
TRUS Biopsy Prostat
Kultur darah
Thorakosentesis
Retikulosit count
 Tatalaksana
Medikamentosa
- Ceftriaxone 2 x 1 gram IV
- Fluimucyl
- Duragesic Patch 25 mg
- Ventolin
 Prognosis
Ad vitam : ad malam
Ad fungtionam : ad malam
Ad sanationam : ad malam