DOKUMENTASI KEBIDANAN

PADA MASA PERSALINAN

PRODI D-III KEBIDANAN FIKES UMT
 Standar Asuhan

Kebidanan
(Permenkes No. 938/Menkes/SK/VIII/

2007)
Bertujuan sebagai :
1.
Acuan dan landasan
dalam prosesdalam melaksanakan
pengambilan keputusan dan tindakan
tindakan/kegiatan
yang dilakukan dalam lingkup
2.
tanggung
oleh bidan jawab bidan.
sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup
3. Mendukung
praktiknya terlaksananya Asuhan Kebidanan berkualitas
berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan, mulai dari pengkajian,
4. Parameter tingkat kualitas dan keberhasilan asuhan yang diberikan
perumusan
bidan
diagnosa dan atau masalah kebidanan, perencanaan,
implementasi, evaluasi
Perlindungan hukum bagi Bidan dan Klien/Pasien
dan pencatatan asuhan kebidanan.
37
 STANDAR I :

PENGKAJIAN
Bidan mengumpulkan semua informasi yang
dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan
releva

akurat, n
Pernyataan
dengan Standar
kondisi klien
Kriteria Pengkajian :
1
Data tepat, akurat dan lengkap
.
2 Terdiri dari Data Subjektif ( hasil Anamnesa;
. biodata,
keluhan utama, riwayat obstetri, riwayat
3. kesehatan dan
latar belakang sosial budaya)
Data Objektif (hasil Pemeriksaan fisik,
psikologis dan pemeriksaan penunjang
STANDAR II

PERUMUSAN DIAGNOSA DAN ATAU MASALAH

KEBIDANAN
Pernyataan standar
Bidan menganalisa data yang diperoleh pada
pengkajian, menginterpretasikannya secara
akurat dan logis untuk menegakan diagnosa
dan masalah kebidanan yang tepat

Kriteria Perumusan Diagnosa & masalah

1
. kebidanan :

2 Diagnosa sesuai dengan nomenklatur

. Kebidanan
3 Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi
. klien
 STANDAR III :

PERENCANAAN
Pernyataan Standar
Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan
Kriteria Perencanaan
1. diagnosa dan masalah
Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah
yang
danditegakkan.
kondisi klien;
2.
tindakan segera, tindakan antisipasi, dan asuhan secara
3. komprehensif
Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
4.
Mempertimbangkan kondisi psikologi dan sosial budaya
5. klien/keluarga
Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan
kebutuhan klien
berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa
asuhan yang
diberikan bermanfaat untuk klien.
 STANDAR IV :

IMPLEMENTASI

Pernyataan standar
Bidan melaksanakan rencana asuhan
kebidanan secara komprehensif, efektif,
efisien dan aman berdasarkan evidence
based kepada klien/pasien dalam bentuk
upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif yang dilaksanakan secara
mandiri, kolaborasi dan rujukan.
 STANDAR IV : IMPLEMENTASI

1. Kriteria:
Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-
2. sosial-spiritual-
kultural
3.
Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari
4. klien dan atau keluarganya (inform consent)
5. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based
6. Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan
7. Menjaga privacy klien/ pasien
8. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
9. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara
10 berkesinambungan
. Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang
ada dan sesuai
 STANDAR V : EVALUASI

Pernyataan standar
Bidan melakukan evaluasi secara sistimatis dan
berkesinambungan untuk melihat efektifitas dari asuhan
yang sudah diberikan, sesuai dengan perubahan
perkembangan kondisi klien.
Kriteria
1.Evaluasi:
Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan

asuhan
2.
sesuai kondisi klien
3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan
4. pada klien dan n
/keluarga
Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi
 STANDAR VI

PernyataanPENCATATAN
standar ASUHAN
Bidan melakukan pencatatan secara
KEBIDANAN
lengkap, akurat, singkat dan jelas
mengenai keadaan/kejadian yang
ditemukan dan dilakukan dalam
memberikan asuhan kebidanan.
 STANDAR VI

:
1
. PENCATATAN ASUHAN

KEBIDANAN
2.
Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan
3.
Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan
4. asuhan pada
formulir yang tersedia (Rekam medis/KMS/Status
5.
6. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh
pasien/buku
penatalaksanaan
KIA) yang sudah
antisipatif, tindakan dilakukan
segera, seperti secara
tindakan
perencanaan
Ditulis
tindakandalam bentuk
komprehensif ; catatan perkembangan SOAP
penyuluhan, dukungan,
S adalah data subjektif, kolaborasi,
mencatat evaluasi/
hasil anamnesa
 VARNEY Karakteristi
Standar Asuhan Kebidanan DOKUMENTASI
Kerangka Fikir Kerangka Kerja Akuntabilitas Profesi
(how to think) k (how to do) (how to write)

Pengkajian Pengkajian S : Subyektif data

O : Obyektif data
Perumusan Diagnosa dan Diagnosa A : Analisa
Masalah Diagnosa/masalah
Rumusan tindakan Perencanaan P : Penatalaksanaan
antisipasi
Tindakan segera

Perencanaan Komprehensif

Intervensi Implementasi

Evaluasi Evaluasi

Pencatatan Asuhan Kebidanan

 Model Dokumentasi
Asuhan Kebidanan

Model dokumentasi yang digunakan dalam

asuhan kebidanan adalah dalam bentuk
catatan perkembangan, karena bentuk asuhan
yang diberikan berkesinambungan dan
menggunakan proses yang terus menerus
(Progress Notes).
 Fungsi Dokumentasi

1. Sebagai bukti yang sah atas asuhan

2. Sebagai sarana komunikasi
3. Sebagai sumber data yang memberikan
gambaran ttg kronologis kejadian dan kondisi
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan
dan penelitian
 Manfaat Dokumentasi
1. Nilai hukum
2. Jaminan mutu (quality control)
3. Alat komunikasi
4. Nilai administrasi
5. Nilai pendidikan
6. Bahan penelitian
7. Akreditasi/audit
 Yang perlu diperhatikan dalam
Dokumentasi
1. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah.
2. Jangan memberi komentar/menulis hal yang bersifat mengkritik klien
atau tenaga kesehatan lain.
3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin.
4. Catat hanya fakta.
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang lugas
Hindari catatan yang bersifat umum, karena informasi yang spesifik
6. tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang.

7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang

dicatatnya/ ditulisnya.
 Prinsip2 Teknik Pencatatan
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran
2. Menulis dengan tinta hitam
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang
dilakukan
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pemeriksaan, hasil observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas
6. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau
di tipex)
9. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat
10. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan
11. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
 BUYA HAMKA, 1968

Tiga sebab bangsa ini menjadi seperti

1. Lain
saat yan di maksud, lain yang dituliskan,
ini...
2 Lai g di tulis, lain yang di
. n
yan di kerjakan, kerjakan, lain
3 Lai yang di laporkan..
g
. n
yan
g
 Contoh Dokumentasi Kebidan
Pad Ib Bersali
Asuhan an
a u n
Identit

RM : 129xxxx

as
Reg.
Nama : Ny. S

211.03.16xxxx
Umur : 38 th

Agama : Islam

Ray
Nama : Tn. E
a
suami : Jl.

Alamat Gading

Cipinang
Tgl 03 Juli 2011 jam

10.00
Rujukan PKM Melati dengan G7P6A0 ketuban pecah 4 jam
S
yll. HPHT lupa.
: Keluar air- air warna putih keruh, bau amis, lendir darah ada,
mules mules
sering, gerak janin aktif. ANC tidak teratur di PKM.
Riw.
1. 20 th, , spt, BB 3500 gr,
Obs :
2. bidan

3. 18 th, , spt, BB 3200 gr,

4. bidan

5. 15 th, , spt, BB 3000 gr,

6. bidan
Tidak ada riwayat penyakit DM, Asma, Jantung, Hipertensi,
dan tidak ada
7. 12 th, , spt, BB lupa, bidan
riwayat alergi obat
7 th, , spt, BB 3000 gr,

PKM

3 Th, , spt, BB 3200 gr,

PKM
O : K/u Baik TD 130/90 mmhg, N 92 x/mnt S 36,8 C, P 22

x/mnt,

Conjungtiva merah, Mamae tdk ada benjolan, puting

susu

menonjol dan sudah ada sedikit pengeluaran colostrum.

TFU 35 cm, puki, preskep, 2/5 bag, TBJ 3565 gram,

DJJ 138 x/mnt. His 2x10x 30 sedang.

VT Portio tipis, 4cm, selaput ket robek, air
putih keruh, Kep H III, uuk kidep
USG Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi
kepala,
usia gestasi 39 mgg, TBJ 3500 gram
HB 11,5 gr %
A : G7 P6 A0 39 mgg PK I

aktif

Janin tunggal, hidup, intra

P :
uterin
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu

memahami

Melakukan observasi
Memfasilitasi tanda
konseling KB, bahaya, kemajuanmenjadi
ibu memutuskan persalinan dan IUD
akseptor terlamp

kesejahteraan janin, hasil

Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui tindakan pemasangan Copperir

Jam .T Mendampingi
post plasenta dokter Winarno, SpoG visit, advise Infus RL, Ceftriaxone 1 (Paraf
(Para
x 2 gr )
f)
Jam . Memasang infus RL kolf I 20 tpm
(Para
Melakukan skin test Ceftriaxone, reaksi (-)
f)
Menyuntik Ceftriaxone 2 gr IV, tidak ada alergi
(Para
Jam .Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi
f)
Jam ....Mengajarkan cara meneran & teknik relaksasi, ibu dapat melakukan
(Para
dengan baik
f)
Jam . Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu didampingi suami
Jam 11.15

WIB
S : Ibu ingin

meneran
O : K/u Baik, TD 130/90 mmhg, N 96 x/mnt, S 36,8 C, P 24 x/mnt

DJJ 138 x/mnt, His 4x10x45 kuat, VT : lengkap, Ket putih

keruh, Kep H IV,

A : G7 P6 P0 39 mgg PK II
UUK Kidep
Janin tunggal, hidup, intra
P : uterin
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,

ibu memahami
Memfasilitasi IMD, berhasil pada (Para
Jam . Menolong persalinan, Jam 11.20 Bayi lhr spontan, perempuan,
menit ke 45 f)
menangis kuat
Jam

11.20
S : Mules (+)

O : K/U Baik, TFU se pusat, kontraksi baik, Tidak terdapat

A :janin
P7 A0 Kala
kedua

P III
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
: Menyuntik Syntocinon 10 IU IM, tidak ada alergi (Para
ibu memahami
Jam
Melakukan PTT, Jam 11.30 Placenta lhr spt, lengkap, f)
(Para

Jam berat 500 gr

f)
Melakukan masase, kontraksi uterus baik
(Para
Mengajarkan masase, ibu dapat melakukan dengan
f)
baik
Jam 11.30

WIB
S : Ingin menjadi akseptor IUD, sudah konseling dan menandatangani

O informed consent

: K/u Baik, TD 100/70 mmhg, N 88 x/mnt, S 36,5 C, P 20 x/mnt

TFU 2 JBP, Kontraksi uterus baik, Perdarahan 150 cc, Lochea rubra,
A : P7 A0 Kala IV Calon
Perineum Utuh,
Akseptor IUD
P :
Terpasang infus RL kolf I 20 tpm.
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
Memfasilitasi persiapan alat pemasangan IUD, alat tersedia (Para
ibu memahami
Jam
Kolaborasi dengan dokter Winarno, SpOG dalam pemasangan IUD f)
(Para

Jam Jam Copper T terpasang, tidak ada perdarahan, advis Syntocinon

f)
20 IU per drip

Memasukkan Syntocinon 20 IU dalam infus RL kolf I/20 tpm (Paraf)

Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir

Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi

KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami

Jam 14.20

WIB
S : Menurut ibu, usia gestasi 8

bulan
O : tgl 30 April 2013 jam 14.20 Bayi perempuan lahir spontan tidak menangis,

tonus otot lemah, air

A :ketuban
NKB dengan
putih keruh
asfiksia
P :
Jam 14.20 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,

keluarga mengerti

Melakukan langkah awal resusitasi, bayi belum menangis

Melakukan VTP, setelah 2 menit bayi belum menangis

Jam 14.23 Menyiapkan rujukan

Menyuntik Vitamin K1 1 mg IM, tidak ada pembengkakan

Merujuk ke RSUD M. Yunus dan melanjutkan VTP, jam 15.20 diterima oleh

bidan A,

bayi mulai menangis

(Paraf dan nama jelas)

Jam 14.20

WIB
S : Menurut ibu, usia gestasi 8

bulan
O : tgl 30 April 2013 jam 14.20 Bayi perempuan lahir spontan tidak menangis,

tonus otot lemah

A : NKB dengan

asfiksia
P :
Jam 14.20 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,

keluarga mengerti

Melakukan langkah awal resusitasi, bayi belum menangis

Memfasilitasi IMD, berhasil pada (Paraf dan nama
Melakukan VTP, setelah 2 menit bayi segera menangis
menit ke 72 jelas)
Memantau tanda bahaya pasca resusitasi, hasil terlampir
Jam 15.35

WIB
S : Menurut ibu, bayi cukup aktif dan

O menghisap kuat
: KU baik, BB 2000 Gram, PB 40 Cm, LK 25 cm, LD 28 Cm A/S : 6/9
Kepala tidak ada molase, tidak ada caput suksedanium, telinga simetris,
tulang rawan lunak mata simetris,
konjungtiva merah muda sklera putih, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada labiopalatoskizis, bibir
kemerahan, tidak mencucu, lidah bersih, tidak ada retraksi dinding dada,
bunyi jantung normal, tidak ada
bunyi wheezing dalam pernapasan, tidak ada spina bifida, tidak ada
pembesaran hepar, tali pusat segar dan
A : tidak ada perdarahan,
NKB, KMK, labia mayora dan labia minora sama-sama menonjol,
usia 1 jam pasca
ada lubang uretra, anus
P resusitasi
berlubang, sudah ada pengeluaran mekonium, gerakan tangan dan kaki
Jam 15.45 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan,
: normal, jumlah jari lengkap, vernik
kaseosa
keluarga sedikit, kulit merah muda dan banyak lanugo. Ada rooting refleks,
mengerti
sucking refleks, glabella refleks,
Memantau tanda bahaya pasca resusitasi, hasil terlampir
swallowing refleks, dan Morro refleks (+)
Memberikan gelang identitas, peneng terpasang di tangan kiri

Menyuntik Vit. K 1 1 mg IM, tidak ada perdarahan

Memberi Tetrasiklin zalf mata 1%, tidak ada reaksi alergi

(Paraf dan nama
KIE tanda bayi sakit, ibu dan keluarga memahami
jelas)
Memfaslitasi konseling rujukan, keluarga bersedia di rujuk ke RSUD M.

Yunus

Jam 17.00 Merujuk ke RSUD M Yunus, jam 18.00 bayi diterima oleh Bidan A
 CONTOH KASUS
Ny N, usia 28 tahun datang ke PKM jam 08.00 wib dengan keluhan mules-mules sejak
5 jam yang lalu, keluar lender bercampur darah dan belum keluar air ketuban. ibu
mengatakan hamil anak 2, anak pertama lahir di pkm usia 3 th lahir normal.
Kehamilan ini cukup bulan.
Hasil pemeriksaan di dapat : TTV dalam batas normal,
TFU : 35 cm, HIS 3x 10 35, DJJ 138 x/mnt.
Leopold 1 : teraba bagian bulat, lunak
Leopold 2 : kiri : teraba lurus, panjang spt papan (punggung), Kanan : bagian
ekstremitas
Leopold 3 : bulat keras tidak melenting
Leopold 4 : 2/5 bagian
Hasil pemeriksaan dalam : vulva/vagina tidak ada kelainan, porsio tipis lunak,
pembukaan 6 cm, ketuban +, presentasi kepala, penurunan HIII posisi UUK kiri
depan. USG Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala,
usia gestasi 39 mgg, TBJ 3500 gram
HB 11,5 gr %
Dokumentasi Asuhan
Kebidan Pad Ib Bersali

an a u n

Identit
RM : 129xxxx

as
Reg. 211.03.16xxxx
Nama : Ny. N

Umur : 28 th

Agama : Islam

Ray
Nama : Tn. E
a
suami : Jl.

Alamat Gading

Cipinang
KALA I
Tanggal 9 Des 2016 jam 08.00
S : keluhan yang dirasakan mules-mules sejak 5 jam yang lalu, keluar lendIr
bercampur darah dan belum keluar air ketuban. HPHT : .., gerakan
janin aktif. ANC teratur di PKM
Riwayat obstetrik :
1. 3 Th, , spt, BB 3200 gr, PKM
2. Hamil ini

. Tidak ada riwayat penyakit DM, Asma, Jantung, Hipertensi, dan tidak ada
riwayat alergi obat
 O : K/u Baik TD 130/90 mmhg, N 92 x/mnt S 36,8 C, P 22
x/mnt,Conjungtiva merah, Mamae tdk ada benjolan, puting
susu menonjol dan sudah ada sedikit pengeluaran colostrum.
TFU 35 cm, puki, preskep, 2/5 bag, TBJ 3565 gram,DJJ
138 x/mnt. His 3x10x 35 sedang.
VT Portio tipis lunak, 6 cm, selaput ket +, penurunan Kep
H III, uuk kidep
USG Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala,
usia gestasi 39 mgg, TBJ 3500 gram
HB 11,5 gr %
 A : G2 P1 A0 39 mgg PK I aktif
Janin tunggal, hidup, intra uterin
P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu

memahami

2. Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui tindakan yang akan dilakukan. Ibu
dan keluarga menyetujui
3. Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan dan
kesejahteraan janin 4 jam kemudian atau jika ada indikasi, hasil
terlampir
4. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi
5. Mengajarkan cara meneran & teknik relaksasi, ibu dapat
melakukan dengan baik
6. Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu didampingi
suami
7. Mempersiapkan alat dan obat untuk persalinan. Alat dan obat
sudah disiapkan
Kala II
Jam 12.00 wib

S :Ibu ingin meneran, keluar air-air

O : K/u Baik, TD 130/90 mmhg, N 96 x/mnt, S 36,8 C, P 24 x/mnt DJJ 138 x/mnt,
His 4x10x45 kuat, VT : porsio tidak teraba, lengkap, ket putih keruh, pers kep
Penurunan Kep H III+,UUK dep, molase tidak ada.
A : G2 P1 A0 39 mgg PK II
Janin tunggal, hidup, intra uterin
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
Mendekatkan alat dan obat untuk persalinan. Alat dan obat sudah disiapkan
Menolong persalinan, Jam 12.20 Bayi lhr spontan, perempuan, menangis kuat
Memfasilitasi IMD, berhasil pada menit ke 45

KALA III
Jam 12.20 wib
S : masih merasa mules
O : K/U Baik, TFU se pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong
Tidak terdapat janin kedua
A : P2 A0 Kala III
P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami
Menyuntik Syntocinon 10 IU IM, syntocinon sudah disuntikan
Melakukan PTT, Jam 12.30 Placenta lahir spontan, lengkap, berat
500 gr
Melakukan masase, kontraksi uterus baik
Mengajarkan masase, ibu dapat melakukan dengan baik
KALA IV
Jam 12.30 wib
S : senang atas kelahiran bayinya, masih mules
O :K/u Baik, TD 100/70 mmhg, N 88 x/mnt, S 36,5 C, P 20 x/mnt,TFU 2 JBP
(jari bawah pusat), Kontraksi uterus baik, Perdarahan 150 cc, Perineum Utuh
A : P2 A0 Kala IV
P :Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
Melakukan observasi TTV, kandung kemih, kontraksi, perdarahan pada jam I
setiap 15 menit, pada jam ke 2 setiap 30 menit. Hasil terlampir dalam
partograf
Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi
KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami
BBL 1JAM
JAM 13.30 WIB

S : Menurut ibu, bayi cukup aktif dan menghisap kuat, usia gestasi 39 mgg
O : KU baik, BB 3500 Gram, PB 40 Cm, LK 25 cm, LD 28 Cm A/S : 6/9
Kepala tidak ada molase, tidak ada caput suksedanium, telinga simetris,
tulang rawan lunak mata simetris, konjungtiva merah muda sklera putih,
tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada labiopalatoskizis, bibir
kemerahan, tidak mencucu, lidah bersih, tidak ada retraksi dinding dada,
bunyi jantung normal, tidak ada bunyi wheezing dalam pernapasan, tidak
ada spina bifida, tidak ada pembesaran hepar, tali pusat segar dan tidak
ada perdarahan, labia mayora dan labia minora sama-sama menonjol, ada
lubang uretra, anus berlubang, sudah ada pengeluaran mekonium, gerakan
tangan dan kaki normal, jumlah jari lengkap, vernik kaseosa sedikit, kulit
merah muda dan banyak lanugo. Ada rooting refleks, sucking refleks,
glabella refleks, swallowing refleks, dan Morro refleks (+)
 A : NCB, SMK, usia 1 jam
P : Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan
yang akan diberikan, keluarga mengerti
Memberikan gelang identitas, peneng terpasang di
tangan kiri
Menyuntik Vit. K 1 1 mg IM, tidak ada perdarahan
Memberi Tetrasiklin zalf mata 1%, tidak ada reaksi
alergi
KIE tanda bayi sakit, ibu dan keluarga memahami
PENUGASAN INDIVIDU
KASUS 1
Ny S, usia 30 tahun datang ke PKM jam 10.00 wib dengan keluhan mules-mules
sejak 5 jam yang lalu, keluar lender bercampur darah dan belum keluar air
ketuban. ibu mengatakan hamil anak 3, anak pertama lahir di pkm usia 7 th ,
laki-laki, BB 3500 gr lahir normal, kedua 3 tahun perempuan, BB 3400 gr, pkm,
Kehamilan ini cukup bulan.
Hasil pemeriksaan di dapat : TTV dalam batas normal,
TFU : 34 cm, HIS 3x 10 35, DJJ 138 x/mnt.Leopold 1 : teraba bagian bulat,
lunak
Leopold 2 : kiri : teraba lurus, panjang spt papan (punggung), Kanan : bagian
ekstremitas
Leopold 3 : bulat keras tidak melenting
Leopold 4 : 3/5 bagian
Hasil pemeriksaan dalam : vulva/vagina tidak ada kelainan, porsio tipis lunak,
pembukaan 4 cm, ketuban +, presentasi kepala, penurunan HII+
posisi UUK kir idepan.Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala,
HB 12,5 gr %
KASUS 2
Ny A, usia 25 tahun datang ke PKM jam 11.00 wib dengan keluhan mules-
mules sejak 5 jam yang lalu, keluar lender bercampur darah dan belum
keluar air ketuban. ibu mengatakan hamil anak pertama, Kehamilan ini
cukup bulan. Anc teratur di pkm
Hasil pemeriksaan di dapat : TTV dalam batas normal,
TFU : 33 cm, HIS 3x 10 35, DJJ 136 x/mnt.Leopold 1 : teraba bagian bulat,
lunak
Leopold 2 : kiri : teraba lurus, panjang spt papan (punggung), Kanan : bagian
ekstremitas
Leopold 3 : bulat keras tidak melenting
Leopold 4 : 4/5 bagian
Hasil pemeriksaan dalam : vulva/vagina tidak ada kelainan, porsio tipis
lunak, pembukaan 2 cm, ketuban +, presentasi kepala, penurunan HII
posisi UUK belum jelas. Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala,
HB 11,5 gr %
 SELAMAT MENGERJAKAN
DIPRESENTASIKAN HARI JUMAT,
16 Des 2016