Laporan Kasus

Trauma Kepala
By:
Aulia Suci Maurinda
Maskur Ramadhan
Anggie Imaniah Sitompul
Achmad Rifqy Rupawan

Pembimbing:
dr. Wulan Fadinie, M.Ked (An), Sp.An

Departemen Anestesiologi dan

Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran
Menurut CDC:
Angka Kejadian
TBI anak umur
0-4 tahun
mengalami
peningkatan
kejadian pada
periode 2008-
2010.
 20 %
Konsumsi
Oksigen

17 % Curah Jantung
 Tr a u m a k e p a l a
a d a lah ke a d aa n
gangguan non
degeneratif dan non
kon g e n ita l te rh ad a p
ke p a la d ar i s er a n g a n
mekanikal eksternal,
dan dapat menyebabkan
gangguan kognitif baik
temporer maupun
permanen, gangguan
fi s i k , d a n f u n g s i
psikososial dan
berhubungan dengan
b e r ku r a n g d an a d a n ya
g a n g g u a n ke sa d ar a n
 E T I O LO G I
28%
30% 20%
25% 19%
20% 11%
15%
10%
5% Persentase
0%
 Klasifikasi
1. Berdasarkan mekanisme
Trauma kepala dengan penetrasi
Trauma kepala tumpul
2. Berdasarkan morfologi
Skull fracture
Lesi intrakranial
 Trauma Kepala Primer
1. Difus
.Kontusio otak, Penurunan kesadaran < 6jam
.Cedera aksonal difus, koma traumatik berlangsung >6 jam

2. Fokal
.Kontusio otak berlawanan dari hasil tubrukan
.EDH
.SDH
.ICH
 Cedera Sekunder
Cedera sekunder dapat terjadi dalam hitungan
menit, jam, ataupun hari.
Cedera sekunder dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai
berikut:
Disfungsi respirasi (hipoksemia, hiperkapnia)
Instabilitas kardiovaskular (hipotension cardiac output
yang rendah)
Peningkatan tekanan intrakranial
Gangguan biokimia
Patofisiologi
Cidera Cidera Cidera TIK - oedem
kepala otak otak Respon kompensasi - hematom
primer sekunder
Kerusakan hypoxemia
sel otak
Gangguan autoregulasi
Rangsangan simpatis stress

Aliran darah keotak Tahanan vaskuler Katekolamin

Sistemik & TD Sekresi asam lambung
O2 gguan metabolisme
Tek pemb Mual & muntah
Asam laktat Darah pulmonal
 Oedem otak tek. hidrostatik

Kebocoran cairan kapiler

Gguan perfusi
Jaringan cerebral
Edema paru cardiac output

Gguan perfusi jaringan

Difusi O2 terhambat

Gangguan napas

Hipoksemia, hiperkapnea
 Diagnosis
Pemeriksaan kesadaran
Pemeriksaan pupil
Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan scalp dan tengkorak
Pemeriksaan penunjang
 Komplikasi
Peningkatan TIK
Infeksi
Lesi tingkat sel
Epilepsi pasca trauma kapitis
Aspirasi
 Penatalaksanaan
1. Resusitasi kardiopulmoner
Airway
Breathing
Circulation
2. Terapi diuretik
Diuretik osmotik
Loop diuretik
3. Terapi barbiturat
4. Posisi kepala
Terapi Cairan
Pada
Perdarahan
Total Body Water
Distribusi Cairan Tubuh
 Perubahan Cairan Terjadi
Saat:
Luka Bakar
Perdarahan
Puasa
Diare
Muntah
Dehidrasi
Preoperatif / Perioperatif
 Pemberian Cairan

Cairan Cairan
Replacemen Maintenance
Cairan t

Defisit
Penilaian Derajat Dehidrasi
 Penentuan Tipe Dehidrasi
Dehidrasi Isotonus osmolaritas serum 270-
300 mOsm/L, konsentrasi Na serum 130-150
mEq/L
Dehidrasi Hipotonus osmolaritas serum <
270 mOsm/L, konsentrasi Na serum < 130 mEq/L
Dehidrasi Hipertonus osmolaritas serum >
130 mOsm/L, konsentrasi Na serum >150
mEq/L)
 Terapi Cairan Defisit
Rehidrasi Cepat
 Pemberian Cairan

Cairan
Cairan Cairan
Replacemen
Defisit Maintenan t
ce
 Kebutuhan Cairan Selama
24 Jam
Mengganti kehilangan normal (IWL,
Urine, Feses)
Support nutrisi
 Pemberian Cairan

Cairan Cairan Cairan

Defisit Maintenance Replacem
ent
Menentukan Derajat
Perdarahan
 Transfusi :
Rule of 5

Hb (Hb target Hb inisial)

x 5 x BB

Pilihan darah: PRC, Whole Blood, FFP,

Leukosit, dll.
 Penanganan
Kegawatdarurata
n
LAPORAN KASUS
 Keluhan Utama : Otak keluar
Telaah : Hal ini dialami pasien 5,5 jam sebelum masuk
rumah sakit. Sebelumnya pasien ditanduk kerbau saat sedang
digendong oleh ibu pasien di bagian atas kiri kepala pasien.
Darah mengalir mulai dari waktu kejadian sampai tiba di
rumah sakit. Penurunan kesadaran tidak dijumpai. Kejang
tidak dijumpai. Pingsan dijumpai Muntah dijumpai, saat tiba di
rumah sakit, muntah tidak menyembur, berisi makanan,
volume setengah gelas aqua. Buang air kecil (+) normal,
buang air besar (+) normal. Pasien merupakan rujukan dari
Klinik Umum-Bersalin-KB Permata Saribu Dolok dengan
diagnosis trauma kepala
RPT : -
RPO : -
Anamnesis
Identitas Pribadi
Nama : RT
Jenis Kelamin: Laki-laki
Usia : 3 tahun 7 bulan
Agama : Kristen
Alamat : Desa Tanjung Beringin Kec. Sumbul, Dairi
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Sekolah
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2015
 16 okt 2015

TIME SEQUENCE
Pukul 20.30 WIB
 PRIMARY
SURVEY
Tanda dan Gejala Kesimpulan Penanganan Hasil
A (airway) Airway clear Triple airway maneuver (head Airway clear
Snoring (-) tilt, chin lift, jaw thrust)
Gargling (-)
Crowing (-)

B (breathing) Saturasi O2 baik Ventilasi dengan sungkup RR: 30x/i, SaO2 99%
SP/ST: vesicular/- rebreathing dengan Oksigen 4-
SaO2: 98% 6 L/menit

C (circulation ) Hemodinamik tidak Pasang IV line 18G TD: 100/60 mmHg, HR:
CRT >2" stabil Pemberian cairan R Sol 20gtt/i 116x/i, reg,
Akral hangat

t/v kuat/cukup
TD:100/60 mmHg
HR = 126x/i, reg
D (dissability) Kesadaran penuh Mempertahankan Sens:
Sens: Compos A-B-C tetap clear Compos
Mentis mentis GCS
GCS 15 (E4 M6 V5) 15 (E4 M6
Pupil isokor V5)
3mm/3mm, RC +/+

E (exposure) Dijumpai jejas pada Selimuti pasien Temp: 36,5C

kepala kiri atas untuk mencegah
pasien hipotermi

SECONDARY SURVEY
B1 (Breath)
Airway: clear, S/G/C:-/-/-, SP: vesikuler, ST: (-), RR:
30x/menit, Gerak leher: bebas, A/S/B/A: -/-/-/-
B2 (Blood)
Akral: H/M/K, HR: 126x/menit, T/V: kuat/cukup, TD: 100/60
mmHg, T: 36,5C
B3 (Brain)
Sens: Compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5), pupil: isokor =
3mm/3mm,
R/C :+/+
SECONDARY SURVEY
B4 (Bladder)
UOP: (+),Kateter: (+) residu 300cc,Warna: kuning pekat
B5 (Bowel)
Inspeksi: Simetris, Palpasi: Soepel, Perkusi: Timpani,
Auskultasi: Peristaltik (+), Mual/muntah: (-)
B6 (Bone)
Oedem (-), Fraktur (+), Depressed fracture o/t (L) Frontal
Penanganan di Blue Line IGD

Bebaskan jalan napas, head tilt, chin lift, dan jaw thrust
Ventilasi rebreathing mask O2 4-6 Liter/menit
Pastikan IV line diameter besar terpasang + infus set +
three way terpasang baik
IVFD R Sol 20 gtt/menit pastikan lancar
Pastikan urin kateter terpasang baik untuk menilai
kecukupan volume
Penentuan derajat perdarahan
 Class I Class II Class III Class IV

Blood-Loss[ml] < 750 750-1500 1500-2000 >2000

Blood-loss [%EBV] <15% 15-30% 30-40% >40%

Pulse-Rate [x/min.] <100 >100 >120 >140

Blood-Pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse-Pressure N or increased Decreased Decreased Decreased

Respiratory Rate 14-20 20-30 30-35 >35

Urine out-put[ml/hour] >30 20-30 5-15 Negligible

Mental status/CNS Slightly anxious Midly anxious Anxious and Confused and
confused lethargic
 Derajat perdarahan: perdarahan kelas III

Resusitasi cairan pada perdarahan

Estimated blood loss = 30-40% EBV
= 30-40% x 80 x 13
= 30-40% x 1040 ml
= 312-416 ml

Sampai dengan perdarahan 25 % EBV Kristaloid.

Sehingga perdarahan 25% dari EBV (260 ml) diganti dengan
kristaloid 780 ml.
Sedangkan sisa perdarahan 5-15% dari EBV (52-156 ml) diganti
dengan koloid (1:1) diganti dengan koloid 150 ml.
 Resusitasi cepat = 20-40 ml/kgBB x 13 kg
= 260-520 ml 500 ml kristaloid habis dalam 30-60
menit
Resusitasi lambat (Maintenance)
8 jam pertama = sisa resusitasi cairan + rumatan
= (780-500) + 8 (4x10 + 2x3)
= 140 + 368
= 508 ml 64 gtt/menit mikro
16 jam berikutnya = sisa resusitasi cairan + rumatan
= (780-500) + 16(4x10 + 2x3)
= 140 + 736
= 876 ml 55 gtt/menit mikro
 Pemberian Transfusi
= (Hb target Hb inisial) x 5 x BB
= (12 mg/dl 5,8 mg/dl) x 5 x 13 kg
= 403 ml

Cek darah lengkap, AGDA (Analisis Gas Darah), elektrolit

Head CT-Scan
Rontgen Schaedel AP/Lateral
Rontgen cervical lateral
Rontgen thorax AP/supine
Foto Thoraks posisi AP
Konsul rawat ahli bedah saraf
Konsul anak dan PICU
DIAGNOSIS

HI GCS 15 + Brain
Prolaps + Open
Fracture o/t (L)
Frontalis
Follow-Up Pasien di Instalasi
Gawat Darurat (16 Oktober 2015)
Pukul Nadi RR Tekanan Darah Temperatur SpO2

22.00 116 x/i 30x/i 100/60 mmHg 36,5oC 98%

22.30 118 x/i 28x/i 110/60 mmHg 36,3oC 99%

23.00 112 x/i 28x/i 110/60 mmHg 36,3oC 99%

23.30 120 x/i 26x/i 110/70 mmHg 36,3oC 99%

00.00 116 x/i 28x/i 110/70 mmHg 36,3oC 99%

00.30 112 x/i 28x/i 110/70 mmHg 36,1oC 99%

01.00 118 x/i 28x/i 110/70 mmHg 36,1oC 99%

MONITORING di PICU
 Laboratorium IGD (16 Oktober 2015)
Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB) 5,80 g% 11,3-14,1

Eritrosit 2,18 x 106/mm3 4,40-4,48

Leukosit (WBC) 16,04 x103/mm3 4,5-13,5x103

Hematokrit 17,70% 37-41%

Trombosit (PLT) 366.000 217-497.103

GINJAL
Ureum 17,40 mg/dL <50 mg/dL

Kreatinin 0,22 mg/dL 0,31-0,47 mg/dL

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 125 mEq/L 135-155 mEq/L

Kalium (K) 3.4 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L

Klorida (Cl) 98 mEq/L 96-106 mEq/L

FAAL HEMOSTASIS

PT 27,5 detik 14,00 detik

APTT 34,8 detik 32,6 detik

Waktu Trombin 18,2 detik 17,5 detik

HATI

Albumin 2,2 g/dL 3,8 5,4 mg/dL

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa darah sewaktu 288,3 mg/dL <200 mg/Dl

Kesimpulan:
Anemia + Leukositosis + Hipoalbuminemia +
Pemeriksaan Radiologi FotoToraks
(16 Oktober 2015)

KESIMPULAN :
Tidak tampak kelaian pada cor
dan pulmo
Foto Cervical Lateral
(16 Oktober 2015)

Kesimpulan :
Tidak tampak kelainan pada vertebra cervika
Foto Schedel AP/L
(16 Oktober 2015)

Kesimpulan :
Fraktur depressed pada os frontalis kiri
 Head CT-Scan
(16 Oktober 2015)

Kesimpulan :
Herniasi / prolaps lobus frontalis kiri
Defek tulang di os frontalis kiri
 Follow-up (PICU): 17-19 Oktober 2015

Hari/ S O A P
Tanggal
17/09/2015 - Airway clear Post op craniectomy
terintubasi terpasang debridement a/i open IVFD R-Sol 30cc/jam
ventilator modus fracture os frontal + brain Inj. Ceftriaxone
500mg/12j/iv
pressure control prolaps
IVFD Manitol 20%
Akral: H/M/K, 50cc/6j/iv
TD:90/50mmHg Inj. Phenytoin MD 25
HR:150x/I, RR: 30x/i mg/12j/iv dalam NaCl
Sens: pGCS 3, 0,9% 20cc.
Pupil : isokor, Inj. Gentamycin
3mm/3mm, 50mg/24j/iv
Inj Metronidazol
RC: +/+
75mg/12j/iv
UOP: (+) Inj. Fentanyl
Oedem: - 0,5mg/kg/mnt=25cc/j
Inj ranitidin 10mg/8 j/iv


18/09/2015 Demam Airway clear Post op craniectomy
(+) terintubasi terpasang debridement a/i open IVFD R-Sol 30cc/jam
ventilator modus fracture os frontal + brain Inj. Ceftriaxone
500mg/12j/iv
pressure control prolaps
IVFD Manitol 20%
Akral: H/M/K, 50cc/6j/iv
TD:90/50mmHg Inj. Phenytoin MD 25
HR:188x/I, RR: 30x/i mg/12j/iv dalam NaCl
Sens: pGCS 6, 0,9% 20cc.
Pupil : isokor, Inj. Gentamycin
3mm/3mm, 50mg/24j/iv
Inj Metronidazol
RC: +/+
75mg/12j/iv
UOP: (+) Inj. Fentanyl
Oedem: - 0,5mg/kg/mnt=25cc/j
Inj ranitidin 10mg/8j/iv
Temp: 40,1 Inj. Paracetamol 150mg/iv
19/09/2015 Demam Airway clear Post op craniectomy
(-) terintubasi terpasang debridement a/i open IVFD R-Sol 30cc/jam
ventilator modus fracture os frontal + brain Inj. Ceftriaxone
500mg/12j/iv
pressure control prolaps
IVFD Manitol 20%
Akral: H/M/K, 50cc/6j/iv
TD:100/50mmHg Inj. Phenytoin MD 25
HR:143x/I, RR: 30x/i mg/12j/iv dalam NaCl
Sens: pGCS 7, 0,9% 20cc.
Pupil : isokor, Inj. Gentamycin
3mm/3mm, 50mg/24j/iv
Inj Metronidazol
RC: +/+
75mg/12j/iv
UOP: (+) Inj. Fentanyl
Oedem: - 0,5mg/kg/mnt=25cc/j
Temp: 37,0 Inj ranitidin 10mg/8j/iv


 BAB 4
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, hal pertama yang perlu kita nilai adalah kesadaran
pasien. Penilaian kesadaran pada setingan kasus emergensi atau
kegawatdaruratan dapat dilakukan dengan cara :
A : alert (sadar penuh)
V : verbal (respon bila dipanggil atau diajak bicara)
P : pain (respon bila diberikan rangsang nyeri)
U : unresponsive (tidak respon dengan rangsang apapun)
Pada pasien ini, kesadarannya yaitu A (Alert) karena pasien masih
dalam keadaan sadar penuh dan masih bisa diajak berkomunikasi.
No. Teori Kasus

1. Airway Airway

Manajemen jalan nafas dengan Head Tilt dan Chin Lift. Faktor utama yang membuat tidak Pada pasien ini, dibebaskan jalan nafasnya dengan
sadar adalah adanya sumbatan jalan nafas, seperti lidah, makanan ataupun benda asing triple airway manuever (head tilt, chin lift, jaw thrust).
lainnya. Lidah merupakan penyebab utama tertutupnya jalan napas pada pasien tidak
sadar karena pada kondisi ini lidah akan terjatuh ke belakang rongga mulut. Hal ini akan
mengakibatkan tertutupnya trakea sebagai jalan napas. Sebelum diberikan bantuan
pernapasan, jalan napas harus terbuka. Bila terdapat depresi pernapasan, diperlukan
tindakan intervensi terapeutik segera seperti pemasangan intubasi dan ventilator.

2. Breathing Breathing

Menjaga pernafasan berjalan baik sehingga pertukaran oksigen dan karbon dioksida Pasien juga diberikan terapi oksigen dengan
berlangsung dengan baik. Komponen paru, dinding dada, dan diafragma harus dievaluasi pemasangan sungkup rebreathing dengan oksigen
dengan cepat. Inspeksi dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang sebanyak 4-6 liter/menit.
mungkin mengganggu pernapasan. Auskultasi dapat dilakukan untuk memastikan udara

masuk ke dalam paru. Breathing juga merupakan penilaian status pernapasan apakah
masih bernapas atau tidak. Teknik yang digunakan adalah LOOK, LISTEN dan FEEL (LLF).
LLF dilakukan tidak lebih dari 10 menit.

Jika pasien masih bernapas, tindakan yang dilakukan adalah pertahankan jalan napas agar
tetap terbuka. Jika pasien tidak bernapas, berikan 2x bantuan pernafasan dengan volume
yang cukup.
3. Circulation Circulation

Menilai volume darah, cardiac output dan Pasien datang ke IGD dengan akral Hangat/Merah/Kering.
perdarahan. Maka diperlukan penilaian yang Tekanan Darah: 100/60 mmHg, HR: 126x/i, RR: 30x/i reg T/V:
cepat untuk status hemodinamik pasien, ada kuat/cukup, temp: 36,5C, dilakukan pemasangan iv line
tiga penilaian klinis yang dalam hitungan ukuran 18G dengan cairan kristaloid yaitu ringer solution
detik yang memberikan informasi mengenai untuk mengganti cairan yang hilang akibat trauma.
keadaan hemodinamik pasien yaitu tingkat
Pada pasien ini diberikan resusitasi cepat dengan kristalloid
kesadaran, warna kulit dan nadi.
sebanyak 500 ml habis dalam 30-60 menit, selanjutnya
resusitasi lambat dengan kristalloid sebanyak 508 ml dalam
8 jam pertama dan 876 ml dalam 16 selanjutnya.

Pasien juga diberikan transfusi darah PRC sebanyak 1 bag

dan FFP sebanyak 1 bag.

Di PICU pasien diberikan IVFD RSOL 30gtt/i mikro, Akral:

Hangat/Merah/Kering, TD: 90/50 mmHg dan diberikan Inj.
Manitol 20% 50cc/6jam/iv

4. Disability Disability

Mengevaluasi keadaan neurologis secara cepat yang dinilai Pasien datang ke IGD dengan GCS 15
adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. GCS (E4 M6 V5) dan pupil isokor
merupakan sistem skoring sederhana yang dapat menilai 3mm/3mm dengan refleks cahaya +/
tingkat kesadaran pasien. +.

Di PICU pasien dari tanggal 17

Oktober 2015, pasien masih
mengalami penurunan kesadaran
post op craniectomy debridement

5. Exposure Exposure

Membuka seluruh pakaian pasien untuk memeriksa dan Membuka seluruh pakaian pasien dan
mengevaluasi keadaan pasien dan menjaga suhu tubuh pasien agar terdapat jejas pada kepala sebelah kiri
tidak hipotermi. pasien. Untuk mencegah hipotermi
pasien diselimuti.
 KESIMPULAN
Trauma kepala adalah keadaan gangguan non degeneratif
dan non kongenital terhadap kepala dari serangan mekanikal
eksternal, dan dapat menyebabkan gangguan kognitif baik
temporer maupun permanen, gangguan fisik, dan fungsi
psikososial dan berhubungan dengan berkurang dan adanya
gangguan kesadaran.
Penyebab ditemukan bahwa anak remaja hingga dewasa
muda mengalami cedera kepala akibat terlibat dalam
kecelakaan lalu lintas dan akibat kekerasan sedangkan orang
yang lebih tua cenderung mengalami trauma kepala
disebabkan oleh terjatuh.
 KESIMPULAN
Penatalaksanaan pasien dengan trauma kapitis yang
utama adalah dengan memperbaiki airway, membuat
oksigenasi adekuat, sehingga meningkatkan saturasi oksigen
serta menstabilkan breathing, circulation dan tingkat
kesadaran pasien ini.