Anda di halaman 1dari 21

MINI-CEX

BAKTERIAL VAGINOSIS
IDENTITAS

Nama penderita : Ny. M


Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 113.70.18
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawati Swasta
Alamat : Kebonharjo rt 06/07 Tanjungmas, Semarang Utara
Pendidikan : S1
Status : Sudah Menikah
Tanggal Masuk : 16 Januari 2017
Masuk Jam : 09.00 WIB
Ruang : Poli
Kelas : BPJS Non PBI
ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal
16 Januari 2017 pukul 09.00 WIB.

Keluhan Utama :
Pasien usia 25 tahun datang dengan keluhan keputihan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien usia 25 tahun () datang ke poli Obsgyn RSISA dengan
keluhan keputihan berwarna putih susu. Keluhan dirasakan sejak
2 bulan yang lalu. Saat itu pasien belum merasa terganggu
karena sekret yang keluar tidak terlalu banyak, namun pada
beberapa minggu terakhir sekret bertambah banyak dan
dirasakan cukup mengganggu. Sekret berbau agak amis, tidak
gatal, tidak berbusa, encer dan lengket. Flek disangkal, tidak
ditemukan nyeri perut bagian bawah, tidak ada nyeri ketika
BAK dan BAB.
Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Usia berhubungan seksual pertama kali pada usia 25 tahun,


aktivitas seksual terakhir sejak 2 hari yang lalu. Dan setelah 2
hari pasca berhubungan, pasien merasakan nyeri pada daerah
kemaluan. Sebelumnya pasien belum pernah berobat. Pasien
mengaku sering menggunakan celana dalam yang ketat. Pasien
menyangkal menggunakan sabun yang berlebihan didaerah
kewanitaan, penggunaan cairan pembersih vagina disangkal,
stress disangkal, penggunaan alat mandi secara bersamaan
disangkal. Riwayat berganti ganti pasangan disangkal.
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.
Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 7 hari
Jumlah darah haid : dbn
Dismenore : (-)

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pertama kali dengan suami sekarang
Usia pernikahan 7 bulan.

Riwayat Obstetri
Belum mempunyai anak

Riwayat KB
Disangkal, karena pasien menginginkan hamil
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit organ reproduksi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat DM : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah seorang karyawati swasta, suami pasien bekerja karyawan swasta.
Biaya pengobatan ditanggung BPJS Non PBI.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5 0C
TB : 152 cm
BB : 55 kg
BMI : 23,80 (normal weight)
Status Internus
Kepala : Mesocephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran
tiroid (-)
Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
Mamae: Simetris, benjolan abnormal (-), hiperpigmentasi
areola (-), puting menonjol (+)
Paru :
Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri bawah jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan
(-)
Pf abdomen
Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-), benjolan (-), bekas operasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Nyeri tekan perut bawah (-)

Status Ginekologis
Genitalia Eksterna
Mons veneris : dbn
Labia mayor dan labia minor : dbn
Klitoris : dbn
Orificium urethra eksterna : dbn
Introitus vagina : Fluor (+), Fluxus (-), lendir (+), Massa (-)
Genitalia Interna :
inspekulo
Dinding vagina : eritema (-), massa (-),
OUE menutup, porsio sebesar jempol, flour (+)
VT
Dinding vagina (lateral, anterior, posterior) : tidak teraba massa
Portio : Besar jempol tangan
Permukaan licin, benjolan (-)
Nyeri goyang portio (-)
Konsistensi kenyal
OUE : Tertutup
C.U : Sebesar telur ayam
Adnexa Parametrium : tidak ada massa
Cavum Douglas : Tidak menonjol, nyeri tekan (-)
EXTREMITAS
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
Resume
Pasien usia 25 tahun () datang ke poli Obsgyn RSISA dengan keluhan
keputihan berwarna putih susu. Keluhan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
Saat itu pasien belum merasa terganggu karena sekret yang keluar tidak
terlalu banyak, namun pada beberapa minggu terakhir sekret bertambah
banyak dan dirasakan cukup mengganggu. Sekret berbau agak amis, tidak
gatal, tidak berbusa, encer dan lengket. Flek disangkal, tidak ditemukan nyeri
perut bagian bawah, tidak ada nyeri ketika BAK dan BAB. Usia berhubungan
seksual pertama kali pada usia 25 tahun, aktivitas seksual terakhir sejak 2 hari
yang lalu. Dan setelah 2 hari pasca berhubungan, pasien merasakan nyeri
pada daerah kemaluan. Sebelumnya pasien belum pernah berobat. Pasien
mengaku sering menggunakan celana dalam yang ketat. Pasien menyangkal
menggunakan sabun yang berlebihan didaerah kewanitaan, penggunaan
cairan pembersih vagina disangkal, stress disangkal, penggunaan alat mandi
secara bersamaan disangkal. Riwayat berganti ganti pasangan disangkal.
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.
Riwayat Menstruasi , Menarche umur 12 tahun, Siklus haid 28 hari, teratur,
Lama haid 7 hari dan tidak ada Dismenore. Riwayat perkawinan pertama kali
dengan suami sekarang, usia pernikahan 7 bulan. Riwayat obstetri belum
mempunyai anak. Riwayat KB pasien mengaku belum pernah memakai KB
karena menginginkan untuk hamil. Riwayat penyakit dahulu pada organ
reproduksi disangkal. Riwayat sosial ekonomi, pasien adalah seorang
karyawati swasta, suami pasien juga bekerja sebagai karyawan swasta. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS Non PBI.
Pemeriksaan Ginekologis, genitalia eksterna (Mons veneris, Labia mayor &
minor, klitoris, orificium urethra eksterna) dalam batas normal, dari introitus
vagina tampak keluar sekret berwarna putih (fluor +), fluxus (-), lendir (+).
Massa (-).
Genitalia Interna, Dinding vagina (lateral, anterior, posterior) tidak teraba
massa, Portio sebesar jempol tangan, permukaan licin, benjolan (-), nyeri
goyang portio (-), Konsistensi kenyal, OUE tertutup, Corpus Uteri sebesar telur
ayam, Adnexa Parametrium tidak ada massa, Cavum Douglas tidak menonjol,
nyeri tekan (-)
DIAGNOSA
Perempuan usia 25 tahun, P0A0 dengan fluor albus e.c
Suspect Bakterial Vaginosis
PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnosis
Swab Vagina (pengecatan gram)
Rencana Terapi
Metronidazol 2 x 500 mg peroral selama 7 hari
Metronidazol pervagina 2x sehari selama 5 hari
Krim klindamisin 2 % per vagina 1x sehari selama 7 hari
Rencana Edukasi

1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin,
istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres
berkepanjangan.
2. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya
agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan
menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat,
hindari pemakaian celana terlalu ketat.
3. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya
untuk mencegah bakteri berkembang biak.
5. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air
yaitu dari arah depan ke belakang.
6. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan
karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan
konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih
vagina.
7. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan
pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi.
8. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan
seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak
duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan
kloset sebelum menggunakannya.
PROGNOSA
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam