MORNING

REPORT
28 JANUARI 2017
DM JAGA:
IGN. SATRIA DHARMA PUTERA
PUTU GEDE PARAMA PUTRA
IDENTITAS
Nama : Ny.E
Status : BPJS
No RM :
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal masuk IGD : 28 Januari 2017
Tanggal pemeriksaan : 28 Januari 2017

03/15/17
 AUTOANAMNESIS
KELUHAN UTAMA :
NYERI PERUT KANAN BAWAH
RPS :
Pasien datang ke IGD RST pada pukul
11.00 WIB dengan keluhan nyeri pada perut
bagian kanan bawah sekitar 2 minggu. Nyeri
terus menerus disertai mual muntah. Riwayat
apendiks 6 tahun yang lalu tetapi pasien
menolak operasi. Nyeri meningkat 2 tahun
belakangan ini. Pasien mengatakan belum
BAB 2 minggu.

3
 A : MAKANAN (-), OBAT (-)
M :PASIEN TIDAK MENGKONSUMSI OBAT
P : DM (-) DISANGKAL, HT(-) DISANGKAL,
L : MAKAN PUKUL 08.00 WIB NASI, LAUK DAN SAYUR,
DAN MINUM AIR PUTIH
E : NYERI PERUT
PEMERIKSAAN FISIK
GCS : 4/5/6
KEADAAN UMUM : LEMAH
KESADARAN : COMPOS MENTIS
VITAL SIGN
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,3 0 C (axila)
RR : 22 x/menit
SpO2 : 99% pada jempol tangan kanan.
Skala Nyeri : 8

5
Kepala leher
a/i/c/d : -/-/-/-

Thora
x
jantung Paru
Inspeksi : Iktus Inspeksi : RHONKI
kordis tidak normochest -
terlihat Palpasi : gerak nafas -
Palpasi : iktus simetris -
-
kordis tidak Perkusi : sonor pada
teraba kedua lapang paru -
-
Perkusi : redup di semua lobus
Auskultasi : S1 Auskultasi : Wheezing
S2 tunggal vesikuler pada
reguler, murmur kedua lapang paru - -
(-), gallop (-) di semua lobus - -
- 6
-
 ABDOMEN
Inspeksi : flat, tidak tampak jejas, massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) Mcburney
Perkusi : meteorismus (+)
Auskultasi : BU (+) 9x/menit

Extremitas
Akral hangat
Oedem
+ + - -
+ + - -

7
Status Lokalis
Nyeri tekan Mcburney (+)
Psoas sign (+)
Rovsing sign (+)
Rebound Tenderness (+)
Rectal Touche : Nyeri pada jam 12

03/15/17
DIAGNOSIS KERJA

SUSP. APPENDICITIS ACUTE

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB DL, UL

9
Diagnosis

Appendicitis Acute

10
PLANING DIAGNOSIS: Planning monitoring :
USG ABDOMEN - TTV, Skala nyeri

FOTO POLOS ABDOMEN

PLANNING TERAPI :
-INFUS RL 28 TPM
-INJ. ONDANSETRON

11
TERIMA KASIH

12