The effect of nebulized megnesium

sulfate in the treatment of

moderate to severe asthma
attacks: a randomized clinical trial

Robi Fahlepi (2012730092)

Pembimbing
dr Rizky, Sp.P

paniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

kultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
Islam Jakarta Sukapura
Abstrak

Tujuan: untuk mencari efek dari

nebulisasi magnesium sulfat pada
terapi asma drajat sedang-berat di
instalasi gawat darurat
Metode:randomized controlled trial,
dengan mengambil pasien asma
derajat sedang-berat di IGD
 Hasil: Total 50 pasien yang terdata
kelompok studi mengalami perbaikan
yang signifikan dibadingkan
kelompok kontrol
 Kesimpulan: Tambahan nebul
magnesium sulfat pada terapi
standar pada pasien dengan
serangan asma derajat sedang-berat
mempercepat perbaikan pada PEFR,
respiratory rate, dan saturasi
oksigen. Dan juga mengurangi angka
rawat inap pada pasien
Pendahuluan

Beberapa dekade yang lalu,

pendekatan terapeutik utama dalam
managemen kegawatdaruratan
pasien asma adalah dengan
pemberian inhalasi 2 agonis
Kortikosteroid sistemik atau inhalasi
sangat efektif pada pengobatan
serangan asma
 Methyl xanthin seperti aminophyline
intravena jarang digunakan dalam
praktik sehari-hari karena indeks
terapinya yang rendah dan risiko
tinggi untuk terjadinya komplikasi
yang serius
Pemberian dosis inhalasi ulangan
anticholinergics dikombinasikan
dengan 2 agonis memberikan
maafaat dalam mengurangi serangan
 Magnesium sulfate intravena telah
direkomendasikan sebagai terapi
tambahan dalam tatalaksana asma
berat
Penelitian mengenai efektivitas dari
inhalasi magnesium sulfate masih
terbatas dan sering bertentangan
Metode

Penelitian ini merupakan sebuah

randomized, double-blind, placebo-
controlled clinical trial
Dilaksanakan dari Januari hingga Mei 2013
pada 2 IGD pendidikan di Tehran, Iran.
Penelitian ini telah terdaftar dalam Clinical
Trials Registry (trial
#IRCT2013022412588N1) dan diterima
oleh komite etik Iran University of Medical
Sciences
inklusi Eksklusi
Pasien IGD yang yang membutuhkan
berusia lebih dari 16 intubasi segera
tahun dengan asma gangguan fungsi
sedang (dyspnea cukup jantung
berat hingga
mengganggu aktivtas penyakit ginjal atau
harian atau peak liver
expiratory ow rate demam lebh dari 38.3C
[PEFR], 40%-69% dari penyakit paru kronik
yang diharapkan) (seperti PPOK)
hingga asma berat
(dyspnea dirasakan saat hamil atau menyusui
berbicara atau PEFR pneumonia
<40%)
Kontrol Studi
25 pasien 25 pasien
Blinded Blinded
2.5 mg nebul salbutamol, 0.5 Terapi standar asma serta 3 ml
nebul atrovent dan 50 mg dari 260 mmol/L larutan
prednisolone oral serta 3 mL magnesium sulfate yang
normal saline sebagai placebo diberikan via nebulizer dengan
face mask
Setiap 20 hingga 60 menit
Pasien dimonitoring dengan pulse oximetry secara kontinyu. PEFR
diperiksa selama setiap 20 hingga 60 menit dengan
menggunakan mini peak ow meter portabel
Dilakukan monitoring (PEFR,tanda vital, saturasi oksigen, efek
samping terkait MgSo4)

Hasil primer pada penelitian ini yaitu perbaikan dari PEFR dan
angka rawat inap. Hasil sekunder yaitu dyspnea severity index,
respiratory rate (RR) dan saturasi oksigen
Analisis Statistik
Variabel kontinyu dilakukan distribusi normal sebelum
analisis.
Uji KolmogorovSmirnov digunakan untuk tujuan
tersebut.
Variabel yang telah dilakukan distribusi normal
dilakukan perbandingan dengan Student t test.
Variabel yang tidak berdistribusi normal dibandingkan
menggunakan uji Mann-Whitney U.
Variabel kategori dilaporkan dalam persentase dengan
confidence intervals 95%.
Perbandingan pada kategori variabel dilakukan dengan
uji Fisher's. diatur pada 0.05. SPSS version 18 (SPSS,
Chicago, IL) digunakan untuk analisis statistik
Hasil

Total
50 pasien (25 pasien kelompok
kontrol dan 25 pasien kelompok
magnesium sulfat) mengikuti
penelitian ini
 Table 1
Comparison of baseline characteristics and disease severity between
the 2 groups on admission

Case group (n = 25) Control group(n = 25) P

Age 52.4 16.9 53.9 16.2 .754

Sex .396
Female 14(56%) 11(44%)
Male 11(44%) 14(56%)
Dyspnea severity .6
Mild 0(0%) 1(4%)
Moderate 3(12%) 3(12%)
Severe 22(88%) 21(84%)
RR 35.5 6.9 32.3 4.8 .063
SpO2(%) 84.1 4.1 82.1 5.0 .064
PEFR (% predicted) 15.1 4.7 14.7 6.4 .31
 Table 2
Comparison of response to treatment in
both groups 20 minutes after treatment
Case group Control group P

Dyspnea
severity .004
No dyspnea 2 2
Mild 17 6
Moderate 6 10
Severe 0 7
RR 6 27.2 5.7 27.0 .924
SpO2(%) 2.4 94.1 4.8 90.8 .002
PEFR (%
predicted) 9.6 24 9.4 17.1 .002

 Table 3
Comparison of response to treatment in both
groups 60 minutes after the start of treatment
(end of study)
Case group Control group P

Dyspnea
severity .018
No dyspnea 17(68%) 7(28%)
Mild 6 13
Moderate 2 5
Severe 0 0
RR 20.5 4.8 21.4 4.1 .229
SpO2(%) 97.2 2.9 94.3 3.3 b.001
PEFR (%
predicted) 48.7 23.4 36 28.7 .002
 Sebelaspasien pada kelompok kasus (44%) versus
18 pasien pada kelompok kontrol (72%)
membutuhkan rawatan. Kebutuhan rawat inap pada
kelompok magnesium sulfat lebih rendah (P = .02).

Keparahan sesak nafas secara signifikan lebih

rendah pada kelompok magnesium sulfat
dibandingkan dengan kelompok kontrol (P = .004).
Dalam hal ini, tidak ada pasien di kelompok studi
yang mengalami gejala sesak berat, sebaliknya 7
pasien pada kelompok kontrol (28%) masih memiliki
gejala sesak nafas berat
Diskusi

Magnesium merupakan kation

intraselular dengan konsentrasi kedua
terbanyak dan merupakan kofaktor
penting pada lebih dari 300 reaksi
enzymatik.
Alasan menggunakan magnesium
sulfate pada terapi asma eksaserbasi
akut terkait banyak faktor. Baru-baru ini,
ion kalsium diketahui sebagai salah satu
faktor patogenesis dari asma.
 Penggunaan magnesium untuk menghambat
ambilan dan efek fisiologis dari kalsium pada
kontraksi otot polos memunculkan ide untuk
menggunakan magnesium sulfat dalam
terapi serangan asma berat.
Selanjutnya, magnesium dapat menghambat
pelepasan asetilkolin dari ujung saraf
kolinergik dan selanjutnya menurunkan
eksitabilitas membran dari serabut otot yang
akam menimbulkan relaksasi dari otot polos
bronkus.
 Magnesium juga dapat mengurangi
pengeluaran histamine dari sel mast (peran
anti-inammatory) dan menstimulasi
produksi prostasiklin.
Hasil dari penggunaan magnesium sulfat
intravena pada pasien asma telah digiatkan.
Sebuah systematic review dari 13 peneliti
pada 965 pasien dewasa dan anak-anak
menggunakan terapi magnesium sulfate
intravena menunjukkan penurunan angka
rawatan yang signifikan.
 Namun, ketika analisis dibatasi pada pasien
dewasa, penurunan kebutuhan rawat inap
tidak terlihat .
Pada subgroup pasien dengan serangan
asma berat, magnesium inravena
mengurangi kebutuhan rawat inap disertai
perbaikan fungsi paru.
Hasil yang diharapkan dari pemberian
magnesium intravena efek samping yang
dimunculkan membuat percobaan pemberian
magnesium dilakukan secara bertahap.
 Dalam pencarian literatur ditemukan
2 penelitian eksperimental pada
kasus ini. Pertama sebuah penelitian
yang membandingkan kombinasi
salbutamol dan magnesium sulfate
dengan salbutamol dan placebo
(nebul normal saline). Penelitian
kedua yaitu membandingkan
salbutamol dan magnesium sulfate
secara langsung
 Pada uji klinis tahun 2002, Bessmertny and
colleagues meneliti 74 pasien dengan asma
derajat ringan-sedang.
Kelompok kasus diterapi dengan nebul
albuterol plus magnesium sulfate dan
kelompok kontrol diterapi dengan nebul
albuterol plus normal saline sebagai placebo.
30 % pasien kelompok kontrol dan 19% dari
kelompok kasus menunjukkan lebih dari 15%
perbaikan pada FEV1 dibandingkan dengan
sebelum terapi.
 Hasilnya menunjukkkan lebih besar perbaikan
pada kelompok kontrol dan tidak ada perbedaan
dalam hal perbaikan FEV1 antara kedua kelompok.
Penelitian terasebut menyimpulkan bahwa nebul
magnesium sulfate dikombinasikan dengan
albuterol tidak lebih bermanfaat dibandingkan
dengan terapi standar nebul albuterol.
Poin penting dari penilitian ini adalah pasien asma
serangan berat (PEFR <40% nilai prediksi)
dieksklusikan dari penelitian ini dan hanya derajat
ringan-sedang yang diteliti sehinggan hsilnya tidak
bisa digeneralisasi
 Uji klinis yang dilakukan oleh Hughes et al
tahun 2003 pada 2 centers di New
Zealand, 52 pasien dengan serangan
asma berat diikiusertakan (FEV1 <50%
prediksi).
Penelitian ini menunjukkan bahwa terapi
dengan kombinasi salbutamol dan
magnesium sulfate lebih baik dalam
perbaikan pada FEV1 pada 90 menit dan
angka rawat inap yang rendah
debandingkan dengan kelompok
 Hasil dari penelitian yang secara langsung
membandingkan magnesium sulfate dan salbutamol
juga tidak konsisten. Uji klinis pada 33 pasien tahun
1998 oleh Mangat et al, perbaikan pada PEF pada
kelompok magnesium sulfate yaitu 35% dan pada
kelompok salbutamol sebesar 42%, dengan tidak ada
perbedaan yang signifikan.
PEF final pada kedua kelompok dan perbaikan pada
angka PEF juga sama pada kedua kelompok. Penelitian
tersebut menyimpulkan bahwa nebul magnesium
sulfate memiliki efek bronchodilator yang sama
dengan nebul salbutamol dan tidak adak ada manfaat
yang lebih dari itu
 Sebaliknya, Meral dan colleagues
dalam uji klinis pada 40 anak dengan
rata-rata usia 10.5 tahun
menunjukkan bahwa nebul 2
agonist memberi perbaikan lebih
pada parameter klinis (Davis-Leffert-
Dabbous clinical respiratory distress
score) dan fungsi paru (PEFR)
dibanding nebul magnesium sulfate
 Menurut Cochrane Review oleh Blitz et al
(1) Nebul magnesium sulfate dengan atau tanpa 2 agonist aman dan
dapat diterapkan pada pasien dengan asama sedang-berat. Diakrenakan
avaliabilitas dan biaya dalam penggunaannya, membutuhkan
pengawasan pada pasien asma sedang berat.
(2) Penggunaan magnesium sulfate sendiri, bersaing dengan 2 agonist
memiliki manfaat yang lebih sedikit memperbaiki fungsi paru dan
menurunkan kebutuhan rawat inap. Bukti dari penerapan magnesium
sulfate yang dikombinasikan dengan 2 agonist lebih meyakinkan, dan
perimbangan manfaat dari terapi kombinasi untuk memperbaiki fungsi
paru, terutama pada pasien dengan asma sedang-berat,lebih banyak
diterima. Manfaat dari terapi kombinasi dalam menurunkan kebutuhan
rawat inap tidak tampak, oleh karena tidak diamatinya penurunan
kebutuhan rawatan, penelitian selanjutnya dibutuhkan untuk menjawab
hal ini.
(3) Inhalasi magnesium sulfate sendiri tidak lebih superior dibandingkan
terapi standar 2 agonist.
 Hasildari penelitian ini adqalah sama
dengan Hughes dan colleagues.
Meskipun, Bessmertny menunjukkan
tidak ada tambahan manfaat dengan
penambahan magnesium sulfate,
berbanding terbalik dengan penelitian ini
dan penelitian Hughes's, mereka hanya
memasukkan pasien dengan asma
ringan sedang dan individu dengan asma
berat dieksklusikan dalam penelitian ini
 Pada kesimpulan, penelitian ini
mengkonfirmasi kesimpulan dari
Cochrane review, dan membuktikan
manfaat dari penambahan magnesium
sulfate ke 2 agonists dalam terapi
serangan asma berat. Sama dengan
penelitian sebelumnya, penelitian ini
tidak mengidentifikasi adanya efek
saming serius dari penggunaan nebul
magnesium sulfate.
 Dosis Magnesium sulfate harus ditakar sehingga
menghasilkan larutan untuk nebul yang iso-osmolar
dengan cairan pleura (260 mmol/L).
Ini harus dilakukan untuk menghindari kemungkinan
iritasi dari bronkiolus yang tidak isoosmolar.
Untuk osmolaritas, larutan 64 mg/ml dari
magnesium sulfate dan distilasi dengan air
dibutuhkan.
Selanjutnya, tiap milliliter dari 500 mg/dL dari vial
magnesium sulfate harusnya diencerkan dengan 6
cm3 air distilasi yang mebuat larutan aman untuk
nebul dan sama dengan cairan pleura
 Pada penelitian ini, dosis kumulatif
dari nebul magnesium sulfate yaitu
1.5 g. Ini mungkin jadi alsan
perbaikan yang lebih baik yang
terlihat pada penelitian ini dengan
dosis tinggi dari magnesium sulfate
dibandingkan penelitian lainnya
 Mangat dan colleagues
mengunakan index Fischl dengan
memasukkan 7 parameter seperti
sesak nafas, penggunaan otot bantu
nafas, wheezing saat auskultasi
paru, denyut nadi, PEFR, pulsus
paradoxus dan RR untuk penilaian
yang komprehensif terhadap respon
terapi. Pada penelitian lain, kriteria
objektif lain digunakan untuk menilai
 Jumlah sampel yang kecil dan
ketergantungan pada PEFR pada
usaha pasien merupakan
keterbatasan pada penelitian ini.
Penelitian ini tidak bisa
digeneralisasi pada pasien dengan
asma ringan.
Uji klinis dengan sampel yang lebih
besar dan populasi yang lebih
bervariasi seperti pasien dengan
Kesimpulan

Menambahkan nebul magnesium

sulfate ke terapi standar pada pasien
IGD dengan serangan asma sedang
berat akan menurunkan angka
rawatan dan menghasilkan
perbaikan pada PEFR dan dyspnea
score dibandingkan dengan yang
ditatalaksana dengan terapi standar