Assalamualaikum

Wr.Wb. LAPORAN JAGA

1/11/10
DM: Ike, Adhar,
Halida

Identitas pasien :
Nama : I N S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 43 tahun
Alamat : Pagesangan
Tanggal MRS : 01/10/2010
ANAMNESIS (heteroanamnesis)
Keluhan utama
Nyeri pada luka bakar
Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluh nyeri pada luka bakar diseluruh
wajah dan lutut (kanan dan kiri ) 1 jam SMRS.
Nyeri yg dirasakan spt di iris-iris, hilang timbul,
tidak menjalar, intensitas sedang, namun
semakin lama nyeri dirasakan semakin
berkurang. Selain itu terasa kaku pd bagian
wajah. Luka bakar yg dalami os ini akibat ledakan
mesin las. Setelah kejadian tersebut os
mengalami lepuh dikulit yg terkena luka bakar
tsb, timbul 2 gelembung berisi cairan jernih
diwajah dan lutut namun sudah pecah. Badan
terasa lemas (+), sesak (-). BAB dan BAK (+)
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya os tdk prh mengalami keluhan yang
sama
R. asma (-), R. batuk lama (-), R. DM (-), R. HT (-)
Riwayat penyakit keluarga:
Tdk ada anggota keluarga yg mengeluh keluhan yg
sama dgn os
Riwayat Pengobatan:
1 hr demam os berobat ke Puskesmas dan diberikan
obat penurun panas namun tidak ada perubahan.
Riwayat Alergi
Makanan : tidak ada
Obat-obatan : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum dan Tanda Vital
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : E4V5M6
Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu Axilla : 36,7oC
Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala / Leher
Kepala: bentuk normocepali, deformitas (-), jejas (-)
Wajah: tampak hiperpigmentasi pd seluruh wajah, bula (+) sudah
pecah 5x5 cm, suhu hangat
Mata: konjungtiva : anemis -/-; sklera : ikterik -/-, repleks pupil +/
+ isokor.
THT : otore (-/-), rhinore (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)

Thorax-Cardiovascular
Inspeksi : bentuk normal, tampak pergerakan dinding dada
simetris, vulnus (-), jejas (-)
Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, NT (-), ictus cordis
teraba pada ICS V MCL sinistra
Perkusi : pulmo sonor pada kedua lapang paru, jantung pekak
Batas atas : ICS 2
Batas bawah : ICS 5
Batas kanan : linea sternalis dextra
Batas kiri : linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, rhonkhi -/-,
Abdomen:
Inspeksi : distensi (-), hiperemi
(-), vulnus (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh kuadran
abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
diseluruh kuadran abdomen, H/L/R
ttb
Uro-Genital
I : hiperemi (-)
P : nyeri tekan (-)

Anal-Perianal
I : anus (+), tdk tampak massa (-), hiperemi (-)
P : massa (-)

Ekstremitas
Hiperpigmentasi pd regio patela dextra n sinistra
masing2 10 x 20 cm, terdapat bula yg sudah
pecah uk 5x5 cm, suhu hangat
Akral hangat + / +, edema -/-, CRT < 2
Status lokalis:
Kepala / Leher
Kepala: bentuk normocepali, deformitas (-), jejas (-)
Wajah: tampak hiperpigmentasi pd seluruh wajah,
bula (+) sudah pecah 5x5 cm, suhu hangat
Mata: konjungtiva : anemis -/-; sklera : ikterik -/-,
repleks pupil +/+ isokor.
THT : otore (-/-), rhinore (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Ekstremitas
Hiperpigmentasi pd regio patela dextra n sinistra
masing2 10 x 20 cm,bula sdh pecah uk 5x5 cm
Akral hangat + / +, edema -/-, CRT < 2
Usulan pemeriksaan penunjang :
DL, hitung elektrolit
Foto thoraks

Diagosis kerja:
Kombusio grade II 20% regio wajah dan patela
dx & sx

DD:
-
Terapi:
- Rumus Baxter % x BB x 4 ml
20 x 60 x 4 ml 4800 ml/hr Nacl 0,9 % (H-1)
2400 ml/hr Nacl 0,9 % (H-2)
- Ceftriaxon inj 1 gr/hr IV
- Ketorolak 3 % inj / 8 jam IV
- Rawat luka dgn burnazin salep
- Obs. KU + VS

Prognosis :
Dubius ad bonam
 Terimakasih
Wassalamualaikum Wr.Wb.