FREE PPT TEMPLATES

INSERT THE TITLE

OF YOUR PRESENTATION HERE

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

IDENTITAS
No. Rekam Medik : 00-80-24-38
Nama : Nn. D
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : 10 Februari 2000
Usia : 16 tahun
Alamat : Jakarta Utara
Status : belum menikah
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Post kejang 6 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os kejang 5 kali dalam 1 hari dengan durasi 30 detik setelah
itu os muntah lalu kejang berhenti. Kejang seperti tangan ditarik
beberapa saat kemudian semua badan kaku dan seperti menegang,
setelah kejang pasien langsung tertidur. OS juga mengaku tidak
sedang demam dan mengeluh sakit kepala. OS memiliki riwayat
kejang dari umur 8 bulan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Batuk
disangkal dan pilek disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat epilepsi
Riwayat kejang demam

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah pasien pernah kejang saat masih kecil

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien rutin berobat (kontrol) ke RSIJ dan
mengkonsumsi obat2an
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Jarang olahraga
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang

KESADARAN
Composmentis
GCS : E3 M6 V5

TANDA VITAL
Tekanan Darah : 100/ 70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, kuat angkat
Nafas : 20 x/menit,
Suhu : 37,5oC suhu Axilla
STATUS GENERALIS
Normocephal simetris, Tidak tampak adanya deformitas, rambut
berwarna hitam distribusi rata

Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), edema palpebra (-)

Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, JVP tidak
meningkat

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan (-),

hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (-).

Normotia, nyeri (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-), pendengaran baik

Mukosa Bibir kering (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-)
 Paru

INSPEKSI
simetris dextra-sinistra, tidak ada
bagian dada yang tertinggal saat
bernapas, retraksi dinding
dada (-)
PALPASI
simetris, vocal fremitus sama
dextra-sinistra, tidak ada bagian
dada yang tertinggal saat
bernapas, nyeri tekan (-)

AUSKULTASI
PERKUSI
suara napas vesikuler, ronkhi (-/-),
sonor pada semua lapang paru wheezing(-/-)
 Jantung

PALPASI
INSPEKSI
ictus cordis tidak teraba di ICS 5
ictus cordis tidak terlihat linea midclavicularis sinistra

PERKUSI AUSKULTASI
batas jantung dalam batas normal, bunyi jantung I dan II regular,
redup gallop (-), murmur (-)
 ABDOMEN
Inspeksi : Perut cembung (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), massa (-).
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen (+)
Auskultasi : Bising usus (+).

Akral hangat, edema (-/-), pucat (-) , RCT < 2 detik

EKTREMITAS ATAS
Akral hangat, edema (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik

EKSTREMITAS BAWAH
STATUS NEUROLOGIS
Rangsang Meningeal:
Kesadaran : Composmentis Kaku Kuduk : (-)
GCS : E4 M6 V5 Kernig Sign : (-)
Orientasi :
Laseque : (-)
Tempat : baik
Brudzinski 1 : (-)
Waktu : baik
Brudzinski 2 : (-)
Orang : baik
Situasi : baik
Jalan pikiran : baik
Daya ingat kejadian : baik
Kemampuan bicara : baik
PEM. N. CRANIAL
Nervus I (Olfaktorius) Dextra Sinistra
Daya pembau Normosmia Normosmia
Nervus II (Optikus) Dextra Sinistra
Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Nervus III (Okulomotorius) Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerak Mata Ke :
Medial Baik Baik
Baik Baik
Atas
Baik Baik
Bawah
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Isokor Isokor
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsensuil + +

Nervus IV & VI (Trokhlearis &

Dextra Sinistra
Abdusen)
Gerak Mata Ke Lateral Bawah Normal Normal
Strasbismus Konvergen Negatif Negatif
Diplopia Negatif Negatif
Nervus V (Trigeminus) Dextra Sinistra
Menggigit Normal Normal
Membuka Mulut Normal Normal
Sensibilitas Muka :
Atas (Oftalmikus) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tengah (Maksilaris) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bawah (Mandibularis) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Bersin Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VII ( Fasialis ) Dextra Sinitra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Mengedip + +
Meringis + +
Menutup mata + +
Nervus VIII (Vestibulotroklearis) Dextra Sinistra
Mendengar Suara Berbisik Normal Normal
Tidak
Tes Rinne Tidak dilakukan
dilakukan
Tidak
Tes Weber Tidak dilakukan
dilakukan
Tidak
Tes Schwabach Tidak dilakukan
dilakukan

Nervus IX (Glosofaringeus) Dextra Sinistra

Tidak
Daya Kecap Lidah 1/3 Belakang Tidak dilakukan
dilakukan
Tidak
Reflek Muntah Tidak dilakukan
dilakukan
Reflek Menelan Normal Normal
 Nervus X (Vagus) Dextra Sinistra
Arkus Farings Simetris Simetris
Nadi Reguler Reguler
Bersuara + +
Menelan + +
Nervus XI (Aksesorius) Dextra Sinistra
Memalingkan Kepala Normal Normal
Mengangkat Bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus XII (Hipoglosus) Dextra Sinistra

Sikap Lidah Normal

Tremor Lidah - -

Menjulurkan Lidah Normal

Kekuatan Lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Trofi Otot Lidah Eutrofi Eutrofi

Fasikulasi Lidah - -
PEM. MOTORIK
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5

Anggota Gerak Bawah

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
PEM. SENSORIK
Dextra Sinistra

Rasa Raba
+ +
- Ekstremitas Atas
+ +
- Ekstremitas Bawah

Rasa Nyeri
+ +
- Ekstremitas Atas
+ +
- Ekstremitas Bawah

Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
REFLEX FISIOLOGI
Reflex Biceps : +/+ Reflex Patella : +/+
Reflex Trisep : +/+ Reflex Achilles : +/+

Refleks Patologik Dextra Sinistra

Babinski - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
PEM. KOORDINASI
Tes Romberg -

Tes Heel-to-toe walking -

Tes Jari-Hidung -

Tes Pronasi-Supinasi -

Tes Tumit -

Rebound Phenomenon -

Arm bounce -
 RESUME
OS perempuan 16 tahun kejang 5 kali sejak 6 jam
SMRS. Keluhan mendadak. Kejang seperti tangan
ditarik beberapa saat kemudian semua badan kaku
dan seperti menegang. Setelah kejang os
muntah.Kadang os tidak sadarkan diri sebelum
kejang. Durasi setiap kejang 20-30 detik Setelah
kejang pasien langsung tertidur. Pasien tidak
mengeluhkan demam namun sakit kepala. Pasien
memiliki riwayat kejang demam dan riwayah
epilepsy sejak usia 8 bulan. Riwayat trauma kepala (-)

Pada pemeriksaan fisik : TD : 100/80, Nadi 80x/m, RR

20x/m, Suhu 37,5oC, GCS =14 (E4 M6 V5 ), rangsang
meningeal: kaku kuduk (-), lasegue (-), kernig (-)
Rencana Pemeriksaan
Penunjang
EEG
Lab Darah
CT Scan
DIAGNOSIS KLINIS
Kejang tonik-klonik, sefalgia
DIAGNOSIS TOPIS
Lesi pada Korteks serebri

DIAGNOSIS UTAMA
Kejang susp epilepsi
 Penatalaksanaan
Non-Medikamentosa :
Tirah Baring

Medikamentosa :
Diazepam 0,1-0,2 mg/kgBB
Phenytoin 5-8 mg/kgBB/hari
Omeprazole 20mg/hari