MORNING REPORT

Ruangan Siloam

Dokter muda :
1.Tommy Tobing
2. Kochoe
 Pasien di Zaal Fl berjumlah 18 orang
Pasien Baru 2 orang
Pasien lama 16 orang
Nama Lengkap : Ny. Nelli Pakpahan
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Nauli-Sigumpar
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Jenis Suku : Batak toba
Agama : Kristen Protestan


ANAMNESIS
Autoanamnesis Alloanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Sesak Nafas.

Deskripsi :
Pasien datang ke RS HKBP Balige dengan keluhan sesak nafas yang sudah dialami pasien
sejak 2 tahun yang lalu. Sesak nafas memberat 3hari sebelum masuk ke RS, sesak tidak
dipengaruhi cuaca, sesak muncul pada saat melakukan aktivitas, dan malam hari. Pasien
juga mengeluhkan batuk pada malam hari, dan jantung berdebar-debar merupakan pasien
baru di RS HKBP Balige.
Demam (-), BAB & BAK normal
Riwayat Penyakit Terdahulu
Sesak Nafas sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi: Disangkal

Riwayat Pemakaian Obat

Spironolakton, lesichol, digoxin, levofloxacin,
oprazole, sucralfat. 1tahun lalu.
 DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringa Seda Berat
n ng

TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis Kooperatif

Nadi Frekuensi 137 x/I irregular
Tekanan darah 100/90 mmHg
Temperatur Aksila: 37 0C
Pernafasan Frekuensi: 28 x/menit
SpO2 : 94 % O2
 KULIT :
Turgor baik

KEPALA DAN LEHER :

Normocephali , rambut: hitam beruban, distribusi merata, TVJ
R+3 cmH20, trakea: medial , pembesaran KGB (-), struma (-)

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN :

Mukosa bibir basah, lidah kotor (-), sianosis (-)

MATA
Conjunctiva palp. inf. Pucat(-/-) ,sclera ikterik (-),
RC (+/+) , Pupil isokor, ki=ka, 3 mm
Jantung
Batas jantung relatif : Atas : ICS II sternalis sinistra
Kanan : ICS IV midclavikula dextra
Kiri : ICS V midclavikula lateral sinistra
Jantung: HR: 137x/I, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2 , Desah (-)

Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiform Simetris Fusiform
Palpasi SF : ka = ki SF : ka = ki
Perkusi sonor sonor
Auskultasi SP : vesikuler SP: vesikuler
ST : - ST: -
 ABDOMEN
Inspeksi : Simetris fusiform
Palpasi : hepatomegali, H/L/R: +/-/-, nyeri tekan (-)
Perkusi : Tympani, pekak hati (+), pekak beralih(-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, double sound (-)

PUNGGUNG
tapping pain (-)

EKSTREMITAS:
Superior: oedem (-/-), akral hangat
Inferior: oedem (-/-), akral hangat

ALAT KELAMIN: Tidak dilakukan pemeriksaan

REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:
Tidak dilakukan pemeriksaan

BICARA: Jelas
 CHF fc III-IV ec HHD
CHF fc III-IV ec PJK
CHF fc III-IV ec Kelainan Katup
RENCANA MONITORING :
DPL
EKG
FOTO TORAKS
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HB 14,4 mg/dl 13,5 - 17,5 mg/dl
Eritrosit 4,78 x 106 /ul 4,5 5,7 x 106 / ul
Leukosit 5300 / ul 4,5 11 x 103 / ul
HCT 42,2 % 41 53 %
Trombosit 173.000 / ul 150 350 x 103 / ul
MCV 88,3 f 80 100 f
MCH 30,1 pg 26 -34 pg/sel
MCHC 34,1 f 31-37 gr/dl
 HR= 137x/i
Rhythm: irreguler Atrial Fibrilasi
Atrial Flutter pada V1, V2.
ST depresi pada lead I, II, III, AVF, V3, V4, V5,V6 iskemik
T inverted pada lead II, III, AVF dan V1, V2. iskemik inferior posterior

 Bedrest
Diet Jantung
O2 2-4L/menit
Treeway
Inj. Ceftriaxone 1gr / 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp 12 jam
Furosemid 2 x 40mg
KSR 1x1
Captopril tab 1 x 6,25mg
Digoxin 1 x 0,25mg
Aptor tab 1 x 100mg
Spironolakton 1 x 25mg
Sucralfat syr 3 x Ci