MORNING REPORT

ZAAL SARFAT

Dokter muda:
Yosua Fernando Pelawi
Helda Inggriawita

1
 Pasien di Zaal SARFAT berjumlah 19 orang
Pasien Baru 4 orang
Pasien lama 15 orang

2
 IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Nn. NS

Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pintu pohan
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Belum Menikah
Jenis Suku : Batak Toba
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk : 05 Januari 2016
3


ANAMNESIS
Autoanamnesis Alloanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : demam

Deskripsi :
Demam dialami pasien sejak 2 minggu yang lalu, demam bersifat
hilang timbul. Batuk dialami pasien sejak 1bulan, berdahak
berwarna kehijauan. Sesak nafas juga dialami pasien sejak 1 bulan ,
keringat malam dijumpai, penurunan berat badan dijumpai sejak 1
bulan ini . Mual ada, muntah ada sejak 1 minggu ini, frek 3x/ hari .
BAK normal, BAB Normal.
Riwayat batuk berdarah 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Terdahulu
tukak lambung

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Pemakaian Obat

-
 DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringa Seda Berat
n ng

TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis Kooperatif

Nadi Frekuensi 68 x/i Regular, t/v cukup
Tekanan darah 110/80 mmHg
Temperatur Aksila: 37 0C
Pernafasan Frekuensi: 24 x/menit
SpO2 : 97 % O2
 KULIT :
Turgor baik
KEPALA DAN LEHER :
Normocephali , rambut: hitam, distribusi merata, TVJ R 2 cmH20, trakea:
medial , pembesaran KGB (-), struma (-)

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN :

Mukosa bibir basah, lidah kotor (-), sianosis (-)

MATA
Conjunctiva palp. inf. Pucat(-/-) ,sclera ikterik (-),
RC (+/+) , Pupil isokor, ki=ka, 3 mm
Jantung
Batas jantung relatif : Atas : ICS II sternalis sinistra
Kanan : ICS IV midclavikula dextra
Kiri : ICS V midclavikula lateral sinistra

Jantung: HR: 68 x/i, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2 , Desah (-)

Thoraks
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiform Simetris Fusiform
Palpasi SF : ka = ki SF : ka = ki
Perkusi sonor sonor
Auskultasi SP : vesikuler SP: vesikuler
ST :- ST:-
 ABDOMEN
Inspeksi : Simetris fusiform
Palpasi : Soepel, H/L/R: +/-/-, nyeri tekan (-)
Perkusi : Tympani, pekak hati (+), pekak beralih(-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, double sound (-)

PUNGGUNG
tapping pain (-)

EKSTREMITAS:
Superior: oedem (-/-), akral hangat
Inferior: oedem (-/-), akral hangat

ALAT KELAMIN: Tidak dilakukan pemeriksaan

REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:
Tidak dilakukan pemeriksaan

BICARA: Jelas
 Differential diagnosa

TB Paru + tukak lambung

Pneumonia + tukak lambung
Demam typoid + tukak lambung
 Diagnosa Kerja

TB Paru + tukak lambung

11
 Rencana Monitoring

DPL
LFT
RFT
BTA SPS
FotoThoraks
Widal test

12
 Pemeriksaan Lab

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HB 10,5 mg/dl 11,5 - 16,6 mg/dl
Eritrosit 3,84 x 106 /ul 4,0 5,0 x 106 / ul
Leukosit 3,3 x103 / ul 4,0 11 x 103 / ul
HCT 31,4% 37 47 %
Trombosit 245 x 103 / ul 150 350 x 103 / ul
MCV 81,8 fl 80 100 fl
MCH 27,3 pg 26 -34 pg/sel
MCHC 33,4 fl 31-37 gr/dl
 Foto Thoraks

14
 Foto thoraks

Nama : Nora Simangunsong

Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 19 Tahun
Tanggal Foto : 05-01-2015
Posisi : PA
Kualitas foto : Baik
Trakea medial
Klavikula simetris, tidak menutupi kedua lapangan paru
Inpirasi maksimal
Pada thoraks dijumpai adanya fibrosis pada lapangan paru kanan bagian inferior
Sudut costofrenikus lancip
Sudut kardio frenikus tampak jelas
CTR < 50 %
Tulang intak
15
 Terapi

Bedrest
Diet MII
IVFD RL 20 tpm
Inj. ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam
Inj. Ondansentron 4 mg /8 jam
Necibloc 3 x 1cth
PCT 4x 1 tab
Azitromicyn 1x1 tab
Lansoprazole 1x 1 tab

16
 TERIMAKASIH

17