MORNING REPORT

Ruangan Siloam

Dokter muda :
1.Yonada Sigalingging
2.Helda Inggri
 Pasien di Zaal F berjumlah 20 orang
Pasien Baru 5 orang
Pasien lama 15 orang
Nama Lengkap : Nn. Salma ritonga
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : pangaribuan, kec. garoga
Pekerjaan : Pelajar
Status : belum menikah
Jenis Suku : Batak Toba
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk : 16 Desember 2015


ANAMNESIS
Autoanamnesis Alloanamnesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : sesak nafas

Deskripsi :
Sesak nafas dialami pasien 5 hari SMRS, setelah pasien meminum 1 gelas racun roundup
pada pukul 8.00 wib. Pasien dibawa ke klinik pada pukul 9.00 wib dan sudah di kumbah
lambung. Sulit menelan (+), muntah (+), muntahan bercampur darah, nyeri ulu hati (+)
batuk (-), nyeri kepala (-), BAK (+) N, BAB(+)N
Riwayat Penyakit Terdahulu
Hipertensi (-)
DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

Riwayat Pemakaian Obat

-
 DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit Ringa Seda Berat
n ng

TANDA VITAL

Kesadaran Compos Mentis Kooperatif

Nadi Frekuensi 120x/i Regular, t/v cukup
Tekanan darah 130/80 mmHg
Temperatur Aksila: 37,20C
Pernafasan Frekuensi: 28x/menit
SpO2 : 88% dengan O2 4 l/i
 KULIT :
Turgor baik

KEPALA DAN LEHER :

Normocephali , rambut: hitam, distribusi merata, TVJ R 2
cmH20, trakea: medial , pembesaran KGB (-), struma (-)
oedema (+).

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN :

Mukosa bibir basah, lidah kotor (+), sianosis (-)

MATA
Conjunctiva palp. inf. Pucat(-/-) ,sclera ikterik (-),
RC (+/+) , Pupil isokor, ki=ka, 3 mm
Jantung
Batas jantung relatif : Atas : ICS II sternalis sinistra
Kanan : ICS IV midclavikula dextra
Kiri : ICS V midclavikula lateral sinistra
Jantung: HR: 70x/i, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2 , Desah (-)

Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiform Simetris Fusiform
Palpasi SF : ka = ki SF : ka = ki
Perkusi sonor sonor
Auskultasi SP : vesikuler SP: vesikuler
ST :- ST:-
 ABDOMEN
Inspeksi : Simetris fusiform
Palpasi : Soepel, H/L/R: +/-/-, nyeri tekan (-)
Perkusi : Tympani, pekak hati (+), pekak beralih(-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, double sound (-)

PUNGGUNG
tapping pain (-)

EKSTREMITAS:
Superior: oedem (-/-), akral hangat
Inferior: oedem (-/-), akral hangat

ALAT KELAMIN: Tidak dilakukan pemeriksaan

REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan

NEUROLOGI:
Tidak dilakukan pemeriksaan

BICARA: tidak jelas

 Intoksikasi roundup
RENCANA MONITORING :
DPL
KGDS
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HB 13,0mg/dl 13,5 - 17,5 mg/dl
Eritrosit 4,39 x 106 /ul 4,5 5,7 x 106 / ul
Leukosit 14.900 / ul 4,5 11 x 103 / ul
HCT 37,7 % 41 53 %
Trombosit 218.000 / ul 150 350 x 103 / ul
MCV 85,9 f 80 100 f
MCH 29,6 pg 26 -34 pg/sel
MCHC 34,5 f 31-37 gr/dl
KESAN LEUKOSITOSIS
 KGDS : 99 mg/dL
 Bedrest
O2 4L/menit
Pasang NGT terbuka
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftazidine 1gr/ 12 jam
Inj. levofoxacin 750mg/24 jam
Inj. Ranitidine 1 amp (50mg)/ 12jam
Inj. ondansentron 1amp (8mg)/12 jam
Inj. dexametasone 1amp (4mg)/8 jam
Inj. Ketolorac 1amp (10mg) / 8jam