ACIDENTE VASCULAR

CEREBRAL

Medicina I Catarina Gonalves

Doutora Isabel Soares Ivo Airosa
 DEFINIO
OMS Acidente Vascular Cerebral define-se
como :

sintomas e/ou sinais de perda de funo

cerebral focal e, por vezes, global,
instalando-se rapidamente, com durao
superior a 24 horas ou levando morte, e
sem outra causa aparente que a de origem
vascular.
 EPIDEMIOLOGIA
Incidncia anual:
~2% populao (pases industrializados)

Custos econmicos e sociais

Mortalidade
2 causa de morte em Portugal
1/6 doentes morre no 1 ms aps AVC

Dependncia
1/2 dos sobreviventes - dependncia permanente

10 a 20% dos doentes com AIT vo ter um AVC incapacitante nos 90 dias
subsequentes
 CLASSIFICAO PATOLGICA
ARTERIAL
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

ISQUMICO
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO (AVC I)

ACIDENTE ISQUMICO TRANSITRIO (AIT)

HEMORRGICO
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO (AVC H)

(HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA (HSA)

ACIDENTE VASCULAR MEDULAR (AVM)

VENOSO
TROMBOSE VENOSA CEREBRAL (TVC)
 AVC ISQUMICO - FISIOPATOLOGIA
Ocluso de vaso intracraneano provoca diminuio do fluxo
sanguneo para a regio cerebral que este vasculariza
Diminuio do aporte de glicose aos neurnios (clulas com
elevado metabolismo e baixa reserva de glicognio)
radicais livres de O2 por diminuio produo de ATP
mitocondrial
A magnitude desta diminuio depende da existncia ou
no de circulao colateral

Febre
Glicmia > 200 mg/dl

ISQUMIA
 AVC ISQUMICO VS AIT
Ambos so:
Episdios de disfuno neurolgica focal de presumvel etiologia
vascular isqumica
Incio sbito (abrupto) de sinais neurolgicos com dfice mximo
aps segundos ou minutos

AIT:
Durao dos sintomas < 24 horas (geralmente < 1 hora);
Sem evidncia de enfarte isqumico agudo (exames imagem)

AVC isqumico:
Dfice neurolgico persistente (durao dos sintomas > 24
horas ou provocando a morte)
Evidncia de enfarte isqumico agudo

AVC isqumico minor:

Dfice neurolgico persistente no incapacitante
 AVC ISQUMICO
CLASSIFICAO ETIOLGICA
Classificao TOAST (Trial of ORG 10172
in Acute Stroke Treatment) - incio anos 90
AVCs isqumicos de acordo com os

mecanismos fisiopatolgicos que so

reconhecidos como a causa da maioria dos
mesmos

Baseadanos aspectos clnicos e resultados de

exames auxiliares:
neuroimagem, avaliaes neurovasculares,
testes cardacos e avaliaes laboratoriais do
estado pr-trombtico
 AVC ISQUMICO
CLASSIFICAO ETIOLGICA
5 subtipos do Toast de AVC
isqumico

Aterosclerose de grandes
artrias
Cardioembolismo
Ocluso de pequenos vasos
AVC de outra etiologia
determinada
AVC de etiologia indeterminada
2 ou mais potenciais causas
identificadas
avaliao negativa

avaliao incompleta
 AVC ISQUMICO
CLASSIFICAO ETIOLGICA
SSS-TOAST (Stop Stroke Study Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treament)
Divide cada um dos subtipos originais do TOAST
em 3 subcategorias
Evidente
Provvel
Possvel

Baseada no peso das diferentes evidncias

diagnsticas
 AVC ISQUMICO
CLASSIFICAO CLNICA
Sintomas e sinais territrio cerebral
envolvido

Oxfordshire Community Stroke Project

(OCSP)
define os vrios sndromes clnicos que
correspondem a cada um dos principais territrios
de irrigao arterial cerebral.
para esta classificao deve ser usado o padro
clnico na altura do dfice mximo do primeiro AVC
isqumico.
 AVC ISQUMICO
CLASSIFICAO CLNICA

Enfarte lacunar (LACI)

Dfice hemi-sensitivo ou motor
(envolvendo pelo menos 2 de 3 entre
face, brao e perna) com ou sem sinais
cerebelosos ipsilaterais, isto ,
quaisquer dos sndromes seguintes:

AVC motor puro

AVC sensitivo puro
Hemiparsia atxica
AVC sensoriomotor
 AVC ISQUMICO
CLASSIFICAO CLNICA

De notar que qualquer do seguinte exclui

enfarte lacunar:
Disfasia de novo
Perturbao visuoespacial de novo
Perda sensitiva proprioceptiva
predominante
Manifestaes que claramente
localizam a leso na distribuio
vertebrobasilar (paralisias oculares ou
dfices cruzados)
Alterao do nivel de conscincia
 AVC ISQUMICO
CLASSIFICAO CLNICA
Enfarte total da circulao anterior
(TACI)
Combinao de todas as seguintes
manifestaes:

Disfuno cerebral superior de novo

(disfasia, discalculia ou problema
visuoespacial)
Defeito de campo visual homnimo
Dfice motor e/ou sensitivo ipsilateral
envolvendo pelo menos 2 de 3 entre
face, brao e perna.

De notar que se o nvel de conscincia

est prejudicado e no possvel testar
formalmente as funes cerebrais
superiores e/ou os campos visuais,
assumida a presena de um dfice.
 AVC ISQUMICO
CLASSIFICAO CLNICA

Enfarte parcial da
circulao anterior (PACI)
Doentes com uma das
seguintes manifestaes:

2 dos 3 componentes do
sndrome TACI
Disfuno cerebral superior
de novo isolada
Dfice motor/sensitivo mais
restrito do que aqueles que
so classificados como LACI
 AVC ISQUMICO
CLASSIFICAO CLNICA
Enfarte da circulao posterior
(POCI)
Qualquer dos seguintes:

Paralisia de nervo craneano

ipsilateral e dfice motor e/ou
sensitivo contralateral
Dfice motor e/ou sensitivo
bilateral
Desordem do movimento
conjugado dos olhos
Disfuno cerebelosa sem dfice
de vias longas ipsilateral (que seria
classificado como hemiparsia
atxica)
Defeito de campo visual homnimo
isolado
Ocluso do topo da artria basilar e da artria cerebral
posterior
Trombose da
artria basilar
(mltiplas
leses
isqumicas do
territrio
posterior)
 AVC HEMORRGICO
Localizao:
Difusa Intraventricular e Subaracnoideia
Focal Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia no espao epidural e subdural surge por trauma.

Hemorragia profunda (GG base, subcortical)

Causa mais frequente:
HTA (hematoma hipertensivo)

Hemorragia lobar (cortical)

Causa mais frequente:
Jovem Malformao Arterio-Venosa (MAV) cerebral
Idoso Angiopatia amilide cerebral
 AVC HEMORRGICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
Causas
Traumatismo Craneano
Ruptura do Aneurisma Sacular
Hemorragia de uma Anomalia Vascular
Extenso para o espao subaracnoideu de uma
Hemorragia Intracerebral Primria.
Idioptica.

Fisiopatologia
Aneurismas saculares bifurcaes das artrias
intracraneanas de mdio e grande calibre

85% circulao anterior (polgono de Willis)

20% mltiplos aneurismas (bilateralmente e
simetricamente em espelho)
 AVC HEMORRGICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
Clnica
Cefaleia sbita de grande intensidade
Nuseas e vmitos
Afundamento estado de conscincia
Convulses

Sinais menngeos
F.O.: Edema papilar, h. subhialoideia
HTA reactiva
 AVC HEMORRGICO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEIA
Clnica/ Diagnstico
1 TAC CE HSA
Angiografia
NEGATIVA PL

2 PL HSA
Angiografia
NEGATIVA EXCLUI
HSA
 AVC HEMORRGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Causas
mais comuns: hipertenso, trauma e angiopatia
amilide cerebral.
aumentam o risco: idade avanada, consumo de lcool
e cocana

Inclui:
1.Hemorragia Intraparenquimatosa
Hipertensiva
2.Hemorragia Lobar
3.Outras causas
 AVC HEMORRGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
HIPERTENSIVA
ruptura espontnea de uma
pequena artria que penetra o
crebro.
desenvolve-se entre 30 a 90min

Locais mais comuns:

tlamo
protuberncia
putame
cerebelo.
Pode ser pequena, ou um grande
cogulo pode comprimir os tecidos
adjacentes herniao e morte.

HEMORRAGIA MODERADA vs HEMORRAGIA

 AVC HEMORRGICO
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
HEMORRAGIA LOBAR
Sintomas surgem em alguns minutos.
Clnica
Hemianopsia (Hem. Occipital), afasia
e delirium (Hem. Temporal
esquerda), perda hemisensorial
(Hem. Parietal), fraqueza do brao
(Hem. Frontal)
Geralmente os doentes tm cefaleias
focais e vmitos.

Outras
Angiopatia Amilide Cerebral
Cocana
Traumatismo craneano
Terapia Anticoagulante
Tumores
Encefalopatia Hipertensiva
 ABORDAGEM INICIAL
Objectivos na fase inicial incluem:

Assegurar a estabilidade do doente

Reverter rapidamente quaisquer condies
que estejam a contribuir para o mau estado
do doente
Tomar medidas para definir a base
fisiopatolgica dos sintomas neurolgicos
do doente
Pesquisar potenciais contra-indicaes para
a tromblise em doentes com AVC
isqumico agudo
 ABORDAGEM INICIAL
ASSEGURAR A ESTABILIDADE DO
DOENTE
Sinais vitais presso arterial, respirao e
temperatura

Presso arterial
Presso arterial mdia (PAM) normalmente
elevada em doentes com AVC agudo
Geralmente um mecanismo de manuteno da
perfuso cerebral

deciso de tratar: balano entre o potencial

risco de elevaes sucessivas na presso
arterial vs possvel declnio na funo
neurolgica quando a presso arterial reduzida
 ABORDAGEM INICIAL
ASSEGURAR A ESTABILIDADE DO
DOENTE
Respirao

Doentes com PIC elevada devido a hemorragia ou

isqumia podem apresentar drive respiratrio
diminudo ou obstruo muscular das vias areas
Doentes com ventilao adequada monitorizar
Sat. O2
Intubao restaurar ventilao, proteger via area,
importante na presena de vmitos
 ABORDAGEM INICIAL
ASSEGURAR A ESTABILIDADE DO
DOENTE
Temperatura
Febre pode piorar isqumia cerebral
Diagnstico diferencial: meningite, empiema
subdural, abcessos, endocardite infecciosa,
pneumonia por aspirao e infeco urinria
Manter normotermia pelo menos nos 1os dias
antipirticos
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Convulses
Sncope
Enxaqueca
Hipoglicmia (perguntar se o doente toma
insulina ou um hipoglicemiante oral)
Overdose ou abuso de drogas
Medicao no momento da admisso
Acidentes recentes
Histeria
 AVC ISQUMICO OU HEMORRGICO

Classificao OCSP Incio em actividade

Cefaleia
Afundamento do estado de
conscincia
Deteriorao progressiva
TA muito elevada na admisso
Exames:
Tomografia Computorizada (TC)
altamente sensvel no diagnstico de hemorragia no AVC agudo

Imagiologia por Ressonncia Magntica (IRM)

mais sensvel que a TC no diagnstico precoce de enfarte cerebral

Em doentes com isqumia que ainda no tm

enfarte cerebral, tanto a TC como a RM podem
estar normais
 CURSO CLNICO
AVCs emblicos
geralmente ocorrem repentinamente

os dfices neurolgicos indicam perda focal

de funo cerebral, que mxima no incio
recuperao rpida favorece este diagnstico

Trombose
sintomas frequentemente flutuam, variando
entre um estado normal e anormal, ou
progredindo gradualmente com alguns
perodos de melhoria
 CURSO CLNICO
Ocluso das artrias perfurantes
sintomas geralmente desenvolvem-se durante um
perodo de horas ou no mximo alguns dias
ao passo que a isqumia cerebral relacionada com grandes
artrias pode evoluir durante um perodo de tempo mais
longo

Hemorragia intracerebral
no melhora durante o perodo inicial
progride gradualmente durante minutos ou poucas
horas

Hemorragia subaracnoideia por aneurisma

desenvolve-se rapidamente
disfuno cerebral focal menos comum
 FACTORES DE RISCO

Variveis demogrficas
Idade

Sexo

Raa

Diabetes
HTA
Anfetaminas
Cocana
Doena cardaca (patologia valvular, anterior enfarte
agudo do miocrdio, fibrilhao auricular,
endocardite)
Perodo ps-parto
Desordem da coagulao, prescrio de varfarina ou
outro anti-coagulante
 EXAMES
Neuroimagem
Tomografia computorizada (TC) craniana sem contraste
Tipicamente o 1 exame diagnstico realizado em doentes com
suspeita de AVC
AVC isqumico, hemorragia intracerebral e HSA
Mais sensvel no diagnstico de hemorragias focais agudas
Deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de AVC
antes do incio do tratamento especfico
Muito acessvel, aquisio rpida de resultados

Ressonncia magntica (RM), tcnicas de difuso e

perfuso
RM mais sensvel no diagnstico de enfarte
teis na identificao da quantidade de rea enfartada e tecido
cerebral em risco
 EXAMES

RM, Angiografia TC e Angiografia por Raio-X

Utilizados quando a causa da Hemorragia Intracraneana
indeterminada, particularmente se:
doente jovem ou no hipertensivo
hematoma no se encontra nos locais habituais de hemorragia
hipertensiva

Uma vez que os doentes tm sinais de dfices neurolgicos e de

aumento da Presso Intra-Craneana, deve evitar-se uma puno
lombar - pode induzir uma herniao cerebral.

Puno lombar
Pequenas hemorragias subaracnoideias podem no ser detectadas
por TC ou RM
 EXAMES
Avaliao cardaca
Electrocardiograma e Holter
Indispensvel pela alta incidncia de doenas cardacas e
arritmias em doentes com AVC.
Fibrilhao auricular, enfarte do miocrdio recente fontes
emblicas importantes.

Ultrassonografia
Eco-Doppler das artrias extra e intra-craneanas - identifica
ocluses e estenoses extra e intra-craneanas, avaliao do
estado das colaterais ou de recanalizao
Ecocardiografia transtorcica rastreio de fontes
cardioemblicas; til a sua disponibilidade nas primeiras 24 h
aps instalao do AVC
Ecocardiograma transesofgico
 EXAMES
Testes Laboratoriais
Testes de rotina hemograma completo com
plaquetas; INR, aPTT, electrlitos, glicemia,
Proteina C reactiva, VS, anlises de funo
heptica e renal

Testes laboratoriais especficos Protena C, S,

resistncia activao da protena C,
anticorpos anti-cardiolipina, homocistena,
rastreio de vasculite (ANA, anticoagulante
lpico), LCR
Bibliografia

Artigos UptoDate:
Initial assessment and
management of acute stroke
Author
Jamary Oliveira-Filho, MD, PhD
Walter J Koroshetz, MD Section
Editor
Scott E Kasner, MD Deputy
Editor
John F Dashe, MD, PhD
Overview of the evaluation of
stroke Author ; Clinical
diagnosis of stroke subtypes ;
Etiology and classification of
stroke Author
Louis R Caplan, MD Section
Editor
Scott E Kasner, MD Deputy
Editor
John F Dashe, MD, PhD