TEKNIK DOKUMENTASI

BERDASARKAN
TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN
PADA TAHAP EVALUASI KEPERAWATAN

Kelompok 5
2C
Anggota:
Agustina
Nining Rohimah
Teguh Adi Atmojo
Widya Sari Nastiti

Akper Pemprov Kaltim

2016
Definisi Evaluasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000)

Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari
efektifitas askep antara dasar tujuan
keperawatan klien yang telah ditetapkan
dengan respon perilaku klien yang tampil.

Evaluasi keperawatan adalah membandingkan

efek/hasil suatu tindakan keperawatan dengan
norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat.
 Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Evaluasi

1. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam

pelaksanaan pelayanan keperawatan.
2. Untuk mengkomunikasikan status kesehatan klien dan
kondisi terakhir klien secara jelas untuk semua perawat.
3. Menentukan efektif atau tidaknya tindakan keperawatan
dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan.
4. Melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang
disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan
(Setiadi, 2012).
5. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan
apakah tindakan keperawatan bisa dimulai, dilanjutkan,
dimodifikasi atau dihentikan.
Penilaian keperawatan adalah mengukur keberhasilan
dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang
dilakukan memenuhi kebutuhan klien.
Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan
tercapai.
Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan.
Apabila dalam penilaian ternyata tujuan tidak tercapai,
maka perlu dicari penyebabnya. Hal tersebut dapat
terjadi karena beberapa faktor :
1. Tujuan tidak realistis.
2. Tindakan keperawatan yang tidak tepat.
3. Terdapat faktor lingkungan yang tidak dapat diatasi.
Alasan Pentingnya Dokumentasi Evaluasi
Keperawatan

1. Menghentikan tindakan/kegiatan yang tidak berguna.

2. Untuk menambah ketepatgunaan tindakan keperawatan.

3. Sebagai bukti hasil dari tindakan perawatan.

4. Untuk pengembangan dan penyempurnaan praktik keperawatan.

Komponen Evaluasi

Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan

Meneses, 1986, hlm. 229-230):

1. Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif.

2. Mengumpulkan data mengenai status kesehatan klien yang baru

terjadi.

3. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan

standar.

4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

5. Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

Jenis Evaluasi

1. Evaluasi Formatif (proses)

2. Evaluasi Sumatif (hasil)

Menurut Ziegler, Voughan Wrobel, & Erlen (1986, dalam

Craven & Hirnle, 2000), evaluasi ada tiga jenis, yaitu:

3. Evaluasi Struktur

4. Evaluasi Proses

5. Evaluasi Hasil
Format Evaluasi Keperawatan
Nama, nomor kamar, nomor register, umur, diagnosa medis.

Di tabel evaluasi terdapat:

1. Tanggal dan waktu ditulis berdasarkan kapan perawat

melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien.

2. Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan

dilakukan terhadap pasien.

3. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP

atau SOAPIER

4. Paraf harus disertai nama jelas.

Pedoman Pendokumentasian Evaluasi

1. Awali kesimpulan atau pernyataan dengan data yang mendukung penilaian perawat.

2. Dokumentasikan implementasi disertai pernyataan evaluasi formatif yang

menggambarkan respon klien segera setelah tindakan diberikan.

3. Gunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas lain atau
dipulangkan.

4. Buat pernyataan evaluasi sumatif untuk tiap-tiap kriteria hasil yang telah ditetapkan
pada rencana keperawatan dengan jelas, lengkap dan spesifik.

5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien

terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai.

6. Data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk mengukur perkembangan
klien.
Mengukur Pencapaian
Tujuan Hasil Evaluasi

Kognitif 1. Tujuan tercapai/masalah teratasi.

Afektif 2. Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi

sebagian.
Psikomotor 3. Tujuan tidak tercapai/masalah belum
teratasi.
Perubahan fungsi tubuh dan gejala.
Format Dokumentasi Evaluasi
SOAP
Format S.O.A.P umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.
S (Subjective) : Informasi berupa ungkapan yang didapat dari
klien setelah tindakan diberikan.
O (Objective) : Informasi yang didapat berupa hasil pengamatan,
penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat
setelah tindakan dilakukan.
A (Analisys) : Membandingkan antara informasi subjective dan
objektif dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian
diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi
sebagian, atau tidak teratasi.
P (Planning) : Rencana keperawatan lanjutan yang akan
dilakukan berdasarkan hasil analisa.
Tangg Wakt Masalah Evaluasi
al u/
jam

30/6/1 14.00 Jalan nafas S: Klien mengatakan sudah lebih

5 WIB tidak efektif bisa bernafas lega tapi masih
merasa berat saat bernafas.

O: k/u baik, RR 20x/i, masih

menggunakan otot bantu
pernafasan, secret purulen dg
produksi 4 ml warna hijau
berbusa dan berbau

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1.1, 1,2,

1.4, 1.6
SOAPIER
Format S.O.A.P.I.E.R lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada
yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

SOAP+
I (Implementation) : Tindakan keperawatan yang digunakan untuk
memecahkan atau menghilangkan masalah klien.
E (Evaluation) : Respons pasien terhadap tindakan keperawatan.
R (Revised) : Tindakan revisi/modifikasi proses keperawatan
terutama diagnosis dan tujuan jika ada indikasi
perubahan intervensi atau pengobatan klien. Revisi
proses asuhan keperawatan ini untuk mencapai tujuan
yang diharapkan dalam kerangka waktu yang telah ditetapkan.
Tangg Wakt Masalah Evaluasi
al u/
jam

30/6/1 17.00 Luka Infeksi S: Pasien mengeluh nyeri sekitar

5 WIB luka ketika dipalpasi.

O: Pada balutan luka terlihat ada

nanah dan berbau

A : Terjadi infeksi pada luka/

masalah belum teratasi

P : Teruskan perawatan luka

I : Basahi luka dengan NaCl

0,9% sesuai instruksi.
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2
kali/hari.
Dalam model catatan berorientasi pada
masalah terdapat pedoman penulisan
catatan, yakni:
1. Rujuk pada daftar masalah sebelum menulis
data SOAP.
2. Beri tanda pada setiap SOAP dengan nomor
secara berurutan.
3. Satu SOAP hanya untuk satu masalah.
4. Masukkan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik.
5. Tuliskan data subjektif apa adanya.
6. Jika hanya menggunakan SOAP, gunakan A
untuk pengkajian, analisis dan evaluasi
tentang respon klien terhadap intervensi.
THANK YOU....