SISTEM

DOKUMENTASI
MANUAL DAN
ELEKTRONIK

RITA PUSPA SARI, MPH

Akper Pemprov. Kalimantan
Timur
Tahun 2015
Pengertian
Sistem Dokumentasi Keperawatan adalah Sistem
yang mengatur catatan baik tertulis maupun
elektronik yang menggambarkan layanan
keperawatan kepada pasien dan dapat
digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang
berwenang
Pedoman penyimpanan
dokumentasi Klien :
1. Catatan yang berisi hasil pemeriksaan darah
atau produk darah harus dipertahankan selama-
lamanya (harus disimpan selamanya)
2. Catatan Primer Klien (catatan dokter, catatan
perawat, konsultasi, resume dan pemberitahuan
kematian) disimpan selama 10 tahun
3. Sekunder dokumen (misal: hasil pemeriksaan
diagnostik, catatan pengobatan) disimpan
selama 6 tahun
4. Catatan sementara ( misal : laporan diet, bagan
grafik) disimpan selama satu tahun
Dokumentasi keperawatan Manual
PENGERTIAN :

DOKUMENTASI KEPERAWATAN MANUAL

ADALAH DOKUMENTASI ATAU CATATAN
TENTANG LAYANAN KEPADA KLIEN YANG
DIKERJAKAN ATAU DITULISKAN PADA
KERTAS DAN BERBENTUK NARATIF.
KELEBIHAN DOKUMENTASI MANUAL
ADALAH :

1. DAPAT DIKERJAKAN OLEH SIAPA SAJA/ TIDAK

MEMERLUKAN KETRAMPILAN KHUSUS

2. TIDAK PERLU MEMPELAJARI CARA KERJA SUATU ALAT

ATAU BENDA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGERJAKAN
KEKURANGAN DOKUMENTASI
MANUAL
1. MEMERLUKAN WAKTU YANG LAMA SAAT PENULISAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN DAPAT
BERVARIASI DISEBABKAN KURANG KEMAMPUAN
PERAWAT DALAM MENGANALISA
3. SERING SULIT DIBACA/ DAPAT SALAH ARTIKAN
SEHINGGA HANYA DAPAT DIGUNAKAN UNTUK SATU
ORANG PADA SATU WAKTU
4. LEBIH SULIT DIANALISIS UNTUK KEPERLUAN
PENELITIAN DAN DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ELEKTRONIK
PENGERTIAN

SEGALA SESUATU (CATATAN) YANG DITULISKAN SECARA

ELEKTRONIK, MENGGAMBARKAN LAYANAN KEPERAWATAN
YANG DIBERIKAN KEPADA KLIEN DAN DAPAT DIGUNAKAN
SEBAGAI BUKTI BAGI TENAGA BERWENANG
DATA KEPERAWATAN YANG DAPAT DIBUAT
DALAM BENTUK ELEKTRONIK
o Pengkajian
o Perumusan Diagnosa Keperawatan
o Perencanaan Keperawatan
o Pelaksanaan Keperawatan
o Catatan Perkembangan dan Evaluasi
o Sistem pembayaran
o Discharge planning
o Acces data dari profesi lain (dokter, farmasi, radiologi, dll)
KARAKTERISTIK DASAR KOMPUTER
o CEPAT
Mampu menampilkan data yang diperlukan secara
cepat
o DAPAT DIANDALKAN
mudah menemukan Data yang kita butuhkan, hanya
dengan menekan tombol maka seluruh datanya akan
muncul
o KEMAMPUAN MENYIMPAN DATA
Dapat menyimpan data dalam jumlah besar
KEUNTUNGAN DOKUMENTASI
ELEKTRONIK
1. Dapat mengurangi tugas-tugas perawat (tugas
administrasi dan pemantauan berulang)
2. Meningkatkan waktu yang terseddia untuk
memberikan perawatan langsung kepada Klien
3. Komputer membantu mengurangi kesalahan,
menstandarkan rencana askep, meningkatkan
kepuasan dan produktifitas keperawatan
4. Meningkatkan perbaikan kualitas
5. Pengambilan keputusan akan lebih cepat
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM
PENGEMBANGAN DOKUMENTASI BERBASIS TEHNOLOGI
KOMUNIKASI :
1. Catatan kesehatan elektronik klien yang disimpan
secara elektronik harus dibawah pengamanan ketat
2. Catatan harus kmprehensif, akurat, tepat waktu dan
jelas mengidentifikasi pemberi perawatan
3. Entri data harus dilakukan orang yang melaksanakan
perawatan bukan staf lainnya.
4. Masukan data yang dibuat scr elektronik dianggap
sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak
dapat dihapus
Kebijakan lembaga yang menggunakan
pengolahan data secara elektronik, yaitu :
1. Mengoreksi bila terjadi kesalahan dalam dokumentasi
atau jika terlambat memasukkan data
2. Mencegah penghapusan informasi
3. Mengidentifikasi perubahan dan update catatan
4. Melindungi kerahasiaan informasi klien
5. Proses dokumentasi menggunakan campuran metode
elektronik dan kertas
6. Back-up klien informasi
7. Sarana dalam hal kegagalan sistem
8. Penentuan lama waktu dokumentasi disimpan
Pedoman yang dapat digunakan oleh
Perawat dalam menggunakan dokumentasi
elektronik
1. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan
oranglain menggunakan no. Pribadi (password)
2. Mengubah password pada interval yang sering dan
teratur (sesuai kebijakan)
3. Memilih password yang tidak mudak diuraikan dan
melakukan log off bila tdk menggunakan sistem
4. Menjaga kerahasiaan semua informasi
5. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang
aman utk membuka informasi klien
Lanjutan Pedoman menggunakan
dokumentasi elektronik....

6. Melakukan akses hanya pada informasi Klien yang

diperlukan untuk memberikan pelayanan keperawatan
pada klien tsb

7. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain

memberikan asuhan keperawatan merupakan
pelanggaran kerahasiaan.