Anda di halaman 1dari 26

Pendahuluan

Prostat adalah organ seksual sekunder


(sekretori), membungkus/melingkari uretra,
dipersyarafi oleh
Saraf simpatik (T11-L2)
Saraf parasimpatis (S2-S4)

BPH (Benign Prostat Hypertrophy)


Dihydrotestosteron (DHT), Suatu metabolit
Testosteron adalah mediator pertumbuhan prostat

Perkiraan 50% laki-laki memiliki bukti histologis


BPH
Pada usia 50-60 tahun dan 75% pada usia 80 tahun.
Pada 40-50% dari pasien tersebut, BPH menjadi
bermakna secara klinis.
Pendahuluan (lanjutan)
Terapi
Terapi obat dapat digunakan sebagai pilihan
pertama, biasanya dengan inhibitor spesifik dari
5 alpha reductase atau uro-alfa bloker selektif.

Terapi bedah standar meliputi;


Transurethral Rasection of Prostate (TURP)
Transurethal incision of prostate (TUIP), dan
Open Prostatectomy.

Tidak ada perbedaan yang terlihat dalam angka


kematian antara TURP dan open
prostatectomy
Transurethral Resection of Prostate
(TURP)
Dilakukan dengan menyisipkan rectoscope melalui
uretra dengan electrically powered cutting-
coagulating metal loop, disertai dengan melakukan
irigasi dengan larutan isotonik electrical insert.

Sekitar 400.000 prosedur TURP dilakukan setiap


tahun di amerika serikat, dari studi meta-analisis
didapatkan adanya penurunan mortalitas pada
TURP dengan anestesi regional
Masalah spesifik yang terkait dengan operasi
prostat

Pasien sering berumur tua

Mempunyai co-morbiditas mencakup unsur gangguan

ginjal, anemia, ISK


77% pasien memiliki satu atau lebih dari faktor

kondisi berikut: penyakit jantung, hipertensi,


diabetes, dan penyakit paru obstruktif kronis
Efek posisi lithotomy pada sirkulasi (compartement-

syndrome?) dan pada respirasi (gangguan ventilasi?)


Efek cairan irigasi (hipotermia,TURP sindrom)
Asosiasi Urologi Amerika, studi evaluasi

komplikasi pasca operasi di TURP 3,885 pasien,


sebagian besar pasien (>75%) yang menjalani
TURP mempunyai masalah medis dari sistem
organ utama
Prevalensi komplikasi intraoperatif dalam periode

tersebut adalah 6,9%, termasuk perdarahan


(transfusi), TURP sindrom, disritmi jantung dan
ekstravasasi dari cairan irigasi
Masalah peri-operatif setelah TURP terjadi pada

18% dari pasien.


REGIONAL ANESTHESIA pada TURP

Dilakukan pada > 70% pasien yang menjalani


TURP di USA kelebihannya bila dibandingkan
dengan anestesi umum;

1. Lebih dapat ditoleransi oleh pasien tua

2. Tidak terjadi depresi nafas dibanding dengan


anestesi umum. Beberapa studi menemukan
bahwa posisi lithotomy berlebihan pada TURP
dengan anestesi umum dapat menurunkan
tekanan oksigen darah arteri sebesar 26,9%.
3. Tanda dan gejala water intoxication dan fluid
overload dapat diketahui secara dini

4. Penurunan angka kejadian DVT, dan perdarahan


selama operasi, dan tetap memelihara normal
fungsi trombosit dan koagulasi

5. Sistem neuroendokrin serta respon kekebalan


tubuh dipertahankan dalam keadaan tetap baik
daripada setelah anestesi umum

6. Dilakukan selama tidak ada indikasi kontra


Spinal anesthesia pada TURP
1.Secara umum lebih disukai dari pada anestesi
epidural
Tehnik lebih mudah
Tidak terjadi blok sensorik yang parsial seperti pada
anestesi epidural
Anestesi yang adekuat, relaksasi pelvic floor dan
perineum
Durasi operasi yang tidak terlalu lama.
2. Blok sensoris level T10 diperlukan untuk
menghilangkan ketidaknyamanan yang disebabkan
oleh distensi kandungan kemih (saraf simpatis dari
T11 L2)

3. Blok sensoris diatas level T9 tidak dianjurkan karena


capsular sign, (nyeri perforasi dari kapsul prostat)
tidak akan tampak , dan agar tidak terjadi gangguan
aktivitas otot pernafasan pada pasien dengan
penyakit paru restriktif dalam mempertahankan
ventilasi yang adekuat
4. Kombinasi anestesi spinal epidural lebih disukai,
karena dapat menghambat peningkatan
konsentrasi plasma glukosa selama operasi dan
mecegah hilangnya protein pada hari pertama
pascaoperasi.

5. Pada studi tentang terjadinya iskemia miokard


perioperatif pada pasien yang menjalani TURP,
dengan Holter monitoring, tidak ada perbedaan
antara anestesi umum atau spinal.
6. Anestesi caudal / blok sakral dapat dilakukan
pada pasien dengan resiko tinggi, terutama
untuk dengan teknik laser-prostatectomy

7. Penambahan short acting opiate pada obat


anestesi lokal dapat memperbaiki kualitas
analgesi dan menurunkan dosis obat anestesi
lokal (tabel. 1)
Anestesi Umum Mungkin Diperlukan Pada
Pasien

1. Yang membutuhkan dukungan ventilator atau


hemodinamik.

2. Memiliki indikasi kontra untuk anestesi regional

3. Pasien yang menolak untuk anestesi regional


Operasi TURP membawa resiko tinggi, semua pasien

hendaknya diambil darah untuk cross matching

Antikoagulan harus dihentikan sebelum operasi, bila

diperlukan dapat diganti dengan heparin intravena

Peningkatan morbiditas ditemukan pada pasien

dengan lama reseksi melebihi 90 menit, ukuran


kelenjar yang lebih besar dari 45 gram, retensi urin
akut, dan usia lebih tua dari 80 tahun.
Komplikasi TURP

Sirkulasi overload, hipo-osmolalitas, hiponatremia:


- Rata-rata tingkat penyerapan cairan selama
TURP adalah 20-200 mL/menit
- Hingga 70% cairan irigasi ditemukan
terakumulasi di interstitial (edema paru/serebri)
- Untuk setiap 100 mL cairan memasuki
interstisial juga membawa 10-15 mEq Natrium.

Hipotensi
- akibat dari water intox, CHF, MI, Anemis,
Hiponatremi
Beberapa mekanisme menyebabkan
hiponatremia.
Absorpsi cairan irigasi yang berlebihan

Hilangnya natrium dari situs reseksi prostat ke

kantong cairan irigasi terakumulasi dalam


periprostatic dan ruang retroperitoneal.
Jumlah yang lebih besar dari glisin merangsang

pelepasan atrium natriuretik peptida, yang kemudian


akan merangsang terjadinya natriuresis.
Gejala water intoxication bila natrium plasma turun

hingga 15-20 mEq/L dibawah nilai normal.a.l


kejang,koma,posisi deserebrasi
Gejala-gejala dari hiponatremia
Bila (Na+) <120mEq/L; hyotension, mengurangi

kontraktilitas otot jantung.


Bila (Na+) <115 mEq/L; bradycardi, pelebaran QRS

komplek, VES, inversi gelombang T.


Bila (Na+) <100 mEq/L; kejang,koma,VT,VF,henti

jantung.

Defisit Na+=nilai normal Na+-nilai Na+ yang didapat x


volume cairan tubuh.(cairan tubuh = 60% BB)
Keracunan glycine
Glycine adalah neurotransmitter inhibisi mirip GABA

pada medula spinalis dan otak.


Nilai normal serum glycine adalah 13-17 mg/lt

Glycine yang diabsorbsiberlebihan dalam sirkulasi

bersifat toxis terhadap jantung (depresi atau inversi


gelombang T) dan terhadap retina
(glycolate,formaldehida) menyebabkan gangguan visual
Terapi arginin, dapat menekan efek depresi jantung

Glycine dapat menyebabkan ensefalopati dan kejang

karena efek potensiasi dengan NMDA (suatu excitatory


neurotransmitter)
Keracunan Amonia
Nilai normal 11-35 micromol/L, toksis bila

>500mmol/L
Metabolit dari glycine; amonia, glycolate, dan oxalat

Biasanya dikonversi menjadi urea di hati melalui

siklus ornithin, bila pada pasien terdapat defisiensi


arginin dapat menyebabkan akumulasi amonia.
Menekan pelepasan norepinefrin dan dopamin di otak

( menyebabkan ensefalopati)
Gejala: mual,muntah sampai koma

Perian rutin arginin tidak dianjurkan (arginin endogen)


Coagulopathies
Terdapat aktifator plasminogen dalam sirkulasi

berasal dari prostat menyebabkan terjadinya


fibrinolisis primer. Terapi dengan aminocaproic acid
DIC dicetuskan oleh absorpsi sistemik jaringan

prostat (thromboplastin), menyebabkan fibrinolisis


sekunder. DIC dapat di deteksi dari pemeriksaan
darah; penurunan thrombosit, peningkatan kadar
Fibrin Degradation Product (FDP>150mg/dl),dan
penurunan kadar fibrinogen plasma (400 mg/dl).
Terapi; PRC,Trombosit,Cryoprecipitates, FFP. (Heparin
Kontroversial)
Tindakan pencegahan terjadinya sindroma TURP.
Resection time, tidak lebih dari 60-90 menit

Size of prostate, tidak lebih dari 45 mg

Integrity of prostatic capsule

Jumlah dan besarnya sinus venosus yang terbuka

Ketinggian dari cairan irigasi sebaiknya tidak lebih

dari 60 cm, dengan kecepatan lk 300 ml permenit


selama reseksi
Infus NsCl fis, sejak awal dan selama reseksi

Melakukan anestesi regional tanpa atau dengan

sedasi ringan
Terapi pasien sindroma TURP;
Akhiri/selesaikan operasi sesegera mungkin

Furosemid, 20mg i.v

Oksigenasi, intubasi and IPPV (pada edema paru)

Analisa gas darah dan analisa natrium serum

Hyponatremia; NaCl 3%-5% kecepatan

tidak>100ml/jam
Kejang; diazepam,midazolam,atau barbiturat

Bila diyakini ada perdarahan; amino caproic acid,

dan pemeriksaan penegakkan diagnosa DIC


Pemasangan / pemakaian monitor invasif
Prosedure Invasif minimal

Laser prostatectomy
Dilakukan dengan berbagai jenis laser dan panjang
gelombang (VLAP,ILC PVP dll)
Mengurangi resiko komplikasi; perdarahan absorpsi
cairan irrigasi, retrograde ejaculation, impotensi, dan
inkontinen
Keuntungan / kerugian sangat tergantung teknik,
durasi, kejadian retensi urin/lamanya kateterisasi
Sampai saat ini sangat jarang dilakukan karena tetap
TURP lebih efektif
Ringkasan
TURP merupakan teknik operasi pilihan
( tergantung fasilitas lokal )
Pemahaman tentang psikologi sindroma TURP
Anestesi regional dipercaya dapat mengurangi
resiko terjadinya sindroma TURP
Gabungan anestesi spinal dengan dengan anestesi
epidural dengan kateter memberikan banyak
keuntungan
Anestesi umum dapat juga digunakan, pada pasien
dengan indikasi kontra anestesi regional atau
pasien dengan dukungan hemodinamik / ventilasi