Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN JAGA

Dokter muda Dewi Sasmita Kumala


Sari
Konsulen Jaga dr. Devi, Sp.A
Tanggal pemeriksaan 03.04.2016
Identitas pasien
No MR : 4 30 72
Nama : An. AWS
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Anak ke :8
Alamat :Koto Gasib
Identitas orang tua :

AYAH IBU

NAMA Tn. Azis Ny. Idar

UMUR 38 tahnu 39 tahun

PEKERJAAN Petani IRT


KU :
Sesak napas yang semakin memberat sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit
RPS :
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien batuk
berdahak kental kehijuan, pilek tidak ada, demam juga
tidak ada. Menurut ibu pasien jika batuk pasein sedikit
sesak. Pasien rewel, namun masih mau makan dan
minum.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit sesak pasien
semakin memberat , batuk berdahak masih ada, pilek
disangkal, muntah disangkal, demam disangkal. BAK dan
BAB tidak ada keluhan.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit
sesak pasien semakin bertambah, batukya
juga tidak berkurng lalu ibu pasien
membawa pasien ke Puskesmas Koto Gasib
dan pasien dirujuk ke RSUD Tengku Rafian
Siak.
RPD :
pasien tidak pernah mengalami keluhan
seperti sebelumnya
Alergi makanan dan obat obatan disangkal
RPK :
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan
yang sama
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat Kehamilan Ibu :
Selama hamil tidak ada keluhan
Pemeriksaan kehamilan :
- Rutin memeriksakan kehamilannya setiap
bulan di puskesmas
Tindakan selama kehamilan : -
Lama hamil : aterm
Riwayat persalinan : persalinan normal
ditolong bidan dengan BB lahir : 3000
gram, PB : 48 cm, lingkar kepala dan
lingkar dada lupa
Riwayat makan dan minum
ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
ASI + MPASI sampai usia 2 tahun
Riwayat imunisasi :

IMUNISASI UMUR ( bulan)

BCG scar (+)

DPT Lupa

Polio Lupa

Hepatitis Lupa

Campak Lupa
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Ketawa Lupa

Miring Lupa

Tengkurap Lupa

Duduk Lupa

Merangkak Lupa

Berdiri Lupa

Jalan Lupa

Bicara Lupa
Membaca Lupa
Saudara kandung
1. Rudi 22 tahun Sehat

2. Hendra 19 tahun Sehat

3. An.Lisma 12 tahun Sehat

4. An. Riki 11 tahun Sehat

5. An. Derman 8 tahun Sehat

6. An. Adit 6 tahun Sehat

7. - - -

8. An. April 2 tahun Sakit


Riwayat perumahan dan lingkungan :
Perumahan padat penduduk
Ventilasi ada
Perkarangan rumah sempit, bersih
Sampah dibakar
Pemeriksaan umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Nadi : 100 x/menit
Nafas : 60 x/menit
Suhu : 36,8 C
BB : 12 kg
TB : 90 cm
Status gizi : Gizi baik
Anemia : -
Sianosis : -
Edema : (-)
Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Edema palperbra (-/-)
Mata tidak cekung
Hidung : napas cuping hidung (+)
Mulut : mukosa bibir tidak kering, sianosis (-)
Tenggorok : T1 T1, hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Peningkatan JVP (-)
Deviasi trakea (-)
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Thoraks
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri, gerakan dinding dada
tertinggal (-), retraksi (+)
Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor disemua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikular normal,
ronkhi (+/+), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri
normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler,
gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : BU (+) n
Perkusi : timpani
Palpasi : distensi (-), nyeri tekan epigastrium
(-),hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali
cepat
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, capillary refill time < 2
detik, udema tungkai (-),
Inferior : akral hangat, capillary refill time < 2
detik, udema tungkai (-)
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab : 29/03/2016
Hb : 10, 6 g/dl
Leukosit : 14,5 mm3
Eritrosit : 4,40
Ht : 29,1
Trombosit : 506.000 mm3
Diagnosis kerja:
1. bronkopneumonia
DD: Bronkiolitis
Terapi
IVFD WIDA 2A 65 cc/kgBB/hari 16
tpm/makro
O2 1-2 l/i
Inj. Ampicilin 4 x 275 mg
Inj. Gentamisin 2 x 26 mg
Paracetamol 3 x cth 1 (k/p)
Sementara puasa
Ad vitam : bonam
Ad fingsionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Follow up

Tanggal S O A P
04.04.16 Sesak <<, KU : TSS perbaika Terapi lanjut
batuk Kes : CM n IVFD WINA
berdahak TD : 110/70 2A 65
(+), pilek (-), HR : 100 x/i cc/kgBB/hari
demam (-), RR :48 X/i 16
muntah (-), T: 36.0 C tpm/makro
mencret (-) Pulmo : O2 1-2 l/i
BAK normal retraksi (-), Inj. Picin 4 x
rh (+/+) 275 mg
minimal Inj.
Gentamisin
NGT 2 x 26 mg
terpasang Paracetamol
3 x cth 1
(k/p)
Dexametaso
n bolus 6
mg
Follow up

Tanggal S O A P
05.04.16 Sesak (-), KU : TSS perbaika Terapi lanjut
batuk Kes : CM n IVFD WINA
berdahak TD : 100/60 2A 65
(+), pilek (-), HR : 96 x/i cc/kgBB/hari
demam (-), RR :36 X/i 16
muntah (-), T: 36.0 C tpm/makro
mencret (-) Pulmo : O2 1-2 l/i
BAK normal retraksi (-), Inj. Picin 4 x
rh (-/-) 275 mg
Inj.
Gentamisin
2 x 26 mg
Paracetamol
3 x cth 1
(k/p)
Dexametaso
n bolus 6
mg
TERIMAKASIH