Trauma Medulla

Spinalis
Aprilia
Definisi
Kerusakan pada medulla spinalis yang
menyebabkan perubahan fungsional,
baik secara sementara maupun
permanen, pada fungsi motorik, sensorik,
atau otonom.
Epidemiologi
Amerika Serikat 40 kasus baru per 1 juta
penduduk/tahun (12.000 kasus baru/tahun)
Mortalitas saat kondisi kecelakaan awal 50%
mortalitas pasien yang masih bertahan hidup dan
dilarikan ke rumah sakit 16%
Pria dewasa muda 28 tahun (antara 16-30
tahun)
Rasio Pria : Wanita = 4 : 1
Anatomi Kolumna
Vertebralis
Anatomi
Ligamentum pada Kolumna
Vertebralis
Anatomi Medulla Spinalis
Medulla spinalis terbagi atas 8 segmen cervical, 12
segmen torakal, 5 segmen lumbar, 5 segmen sakral, dan
1 segmen koksigeal. Nervus spinalis keluar dari setiap
segmen medulla spinalis tersebut (berjumlah 31 pasang
nervus spinalis) dan terdiri dari motor atau anterior roots
(radiks) dan sensory atau posterior root.
Medulla spinalis terdiri dari dua substansia, antara lain
substansia kelabu (gray matter) yang terletak internal
dan substansia alba (white matter) yang terletak secara
eksternal. Secara umum, substansia alba terdiri dari
traktus ascending (sensorik) dan descending (motorik),
sedangkan substansia kelabu dapat dibagi menjadi 10
lamina atau 3 bagian (kornu anterior, posterior, dan
lateral) yang tersusun dari nukleus-nukleus yang
berperan dalam potensi aksi neuron-neuron.
Anatomi Medulla Spinalis
Traktus Medulla Spinalis
Traktus sensorik (ascending tracts) dari medulla spinalis
mencakup, antara lain traktus spinotalamik lateral yang
membawa sensorik untuk nyeri dan temperatur, anterior
spinotalamik untuk perabaan (kasar/ crude touch) dan
tekanan , traktus kolumna dorsalis (posterior white column)
untuk raba halus (two-point discrimination), fungsi
proprioseptif dan getaran.
Traktus motorik dari medulla spinalis mencakup, antara lain
traktus kortikospinal (anterior dan lateral) untuk gerakan
otot volunter dan yang membutuhkan ketepatan (Gambar
11), rubrospinal untuk fasilitasi aktivitas otot-otot fleksor
dan menghambat otot ekstensor (atau otot antigravitasi),
vestibulospinal untuk fasilitasi otot-otot ekstensor dan
menghambat otot fleksor terutama untuk tujuan menjaga
postur dan keseimbangan, dan olivospinal (fungsi belum
diketahui).
Traktus Spinothalamicus
Traktus Kortikospinal
Arteri Medulla Spinalis
Arteri spinalis anterior memberikan suplai darah
2/3 bagian anterior dari medulla spinalis
Arteri spinalis posterior secara utama
memberikan suplai darah untuk kolumna dorsalis
dan substansia kelabu bagian posterior. Kedua
arteri tersebut muncul dari arteri vertebralis
Arteri Medulla Spinalis
Etiologi

Non Traumatik
- Vaskuler
- Autoimun
- Degeneratif
- Infeksi
- Lesi onkogenik
Frekuensi Traumatic
Spinal Cord Injury (TSCI)
Mekanisme Cedera

Cedera fleksi
Mekanisme Cedera

Cedera Anterofleksi
Mekanisme Cedera

Cedera hiperekstensi
Mekanisme Cedera

Cedera hiperekstensi
Mekanisme Cedera
4 jenis mekanisme cedera primer pada medulla
spinalis, antara lain :
Benturan dengan kompresi persisten terutama
terjadi pada burst fracture dengan retropulsi dari
fragmen tulang yang memberikan kompresi pada
medulla spinalis (tear drop fracture), fraktur-
dislokasi, dan ruptur diskus akut.
Benturan dengan kompresi sementara terjadi
pada cedera hiperekstensi di individu dengan
penyakit degenerasi servikal.
Distraksi yang terjadi pada medulla spinalis akibat
gaya fleksi, ekstensi, rotasi atau dislokasi
Laserasi/transection disebabkan oleh cedera
karena roket, luka karena senapan api, dislokasi dari
fragmen tulang yang tajam, dan distraksi hebat
Mekanisme Cedera
Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4
mekanisme berikut:
Kompresi oleh tulang, ligamen, herniasi diskus
intervertebralis, dan hematoma.
Regangan jaringan berlebihan, biasanya terjadi
pada hiperfleksi.
Edema medula spinalis yang timbul segera
setelah trauma mengganggu aliran darah kapiler
dan vena.
Gangguan sirkulasi atau sistem arteri spinalis
anterior dan posterior akibat kompresi tulang.
Sindrom Medulla Spinalis
Sindrom Medulla Spinalis
Central Cord Syndrome
Merupakan salah satu sindrom lesi inkomplit dari
medulla spinalis yang paling umum dan terjadi
akibat cedera hiperekstensi pada daerah servikal
dengan kompresi medulla spinalis oleh
osteophyte secara anterior dan ligamentum
flavum secara posterior.
Sindrom ini merupakan akibat dari proses patologi
yang terjadi di dalam dan sekitar kanal sentralis.
Sindrom Medulla Spinalis
Anterior Cord Syndrome atau Anterior Spinal
Artery Syndrome
Merupakan sindroma klinis pada cedera medulla
spinalis akibat retropulsi dari tulang atau diskus
yang mengakibatkan kompresi dan mengganggu
perfusi dari medulla spinalis anterior (anterior
spinal artery).
Sindrom Medulla Spinalis
Posterior cord syndrome
merupakan cedera pada daerah posterior medulla
spinalis yang menyebabkan hilangnya fungsi
proprioseptif, getaran, dan twopoint
discrimination. Sindrom ini jarang terjadi pada
TSCI, dan seringnya terasosiasi dengan multiple
sclerosis. Adanya tanda Romberg yang positif,
gaya jalan ataksik (atau stomping), dan tanda
Lhermitte yang positif merupakan tanda utama
dari sindrom ini.
Sindrom Medulla Spinalis
Brown-Squards syndrome (BSS)
terjadi karena hemisection dari medulla spinalis
akibat trauma tembus (baik karena pisau maupun
luka tembak) atau fraktur tulang belakang.
Kondisi ini jarang terjadi, dan umumnya datang
dengan presentasi berupa parase motorik
ipsilateral dibawah lesi, hilangnya fungsi sensorik
untuk nyeri, temperatur, dan raba pada
kontralateral dari lesi, dan hilangnya fungsi
proprioseptif ipsilateral dari lesi.
Sindrom Medulla Spinalis
Conus medullaris syndrome melibatkan level
T11-L1.
Sindrom ini terjadi akibat cedera pada
thorakolumbal yang menyebabkan fragmen
tulang atau diskus mengkompresi daerah medulla
spinalis. Adanya disfungsi miksi dini dan
saddletype anesthesia, kelemahan flaccid
ekstremitas bawah yang simetris, nyeri minimal
(bila dibandingkan dengan nyeri hebat pada
cauda equina syndrome) membedakan sindrom
ini dengan cauda equina syndrome.
Pemeriksaan
Pemeriksaan klinis neurologis lengkap dan detil
(fungsi motorik, sensorik, dan fungsi sfingter)
diperlukan untuk melihat perjalanan klinis dari
CMS.

Langkah-langkah dalam penilaian status

neurologis berturut-turut, antara lain menentukan
level sensorik untuk sisi kanan dan kiri,
menentukan level motorik, menentukan single
neurological level, menentukan apakah cedera
komplit atau inkomplit, dan terakhir menentukan
ASIA impairment scale
Pemeriksaan
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan CT-Scan
Pemeriksaan MRI
Penatalaksanaan
Penanganan pra-rumah sakit

Prinsip Advance Trauma Life Support yang

mengutamakan survei primer ABCD (Airway,
Breathing, Circulation, dan Disability) untuk
merestorasi tanda-tanda vital dan survei sekunder.

Survei sekunder
Fokus terhadap gejala dan tanda klinis CMS (nyeri
di leher atau punggung, nyeri tekan pada tulang
belakang, paraplegia/tetraplegia, paraesthesia,
inkontinensia, priapism, peningkatan temperatur
dari kulit atau eritema).
Penatalaksanaan
Penanganan di rumah sakit
Penanganan di rumah sakit mencakup seluruh
sistem yang mungkin mengalami komplikasi dari
CMS, yaitu mulai dari sistem respiratorik,
kardiovaskular, urologi, gastrointestinal, kulit,
sampai tindakan reduksi baik non-operatif
maupun operatif.
Penatalaksanaan
Penanganan spesifik untuk komplikasi-komplikasi
CMS

Sistem respiratorik
Pasien dengan lesi diatas C5 sebaiknya diintubasi
dan menggunakan ventilasi mekanik karena
penurunan fungsi respirasi secara gradual dapat
terjadi.
Fungsi respirasi harus dimonitor secara ketat
dengan memeriksa saturasi oksigen, kapasitas
vital paru, dan analisa gas darah berkala.
Chest physiotherapy, assisted cough dan latihan
nafas secara reguler dapat mencegah atelektasis
dan infeksi paru.
Penatalaksanaan
Sistem kardiovaskuler
Komplikasi utama yang pada sistem
kardiovaskuler akibat CMS adalah syok
neurogenik akibat dari syok spinal. Pada
umumnya syok neurogenik terjadi pada lesi diatas
T6 akibat hilangnya dari tonus simpatis.
Syok pada CMS harus dibedakan antara
hipovolemik dan neurogenik
Insiden emboli paru paling tinggi terjadi pada
minggu ke-3 setelah cedera dan merupakan
penyebab kematian paling umum pada pasien
CMS yang berhasil selamat setelah tejadinya
trauma.
Penatalaksanaan
Sistem urologi
Setelah terjadinya CMS berat, buli-buli tidak dapat
mengeluarkan urin secara spontan, dan pasien
yang tidak ditangani lebih lanjut akan
menyebabkan retensio urin yang berlanjut pada
refluks urin dan gagal ginjal.
Waktu pulihnya refleks berkemih bervariasi,
umumnya 6-8 minggu, tetapi bisa sampai 1
tahun.
Komplikasi CMS pada saluran kemih adalah
terjadinya infeksi saluran kemih (ISK). .
Penatalaksanaan
Sistem gastrointestinal
Pasien dengan CMS setidaknya harus menerima
cairan secara intravena selama 48 jam karena
umumnya terjadi ileus paralitik pada CMS berat.
Evaluasi fungsi defekasi harus dilakukan sejak dini
dan penatalaksanaan dimulai secara agresif
segera setelah timbul bising usus dan motilitas
usus normal.
Penatalaksanaan
Kulit
Ulkus dikubitus akan selalu menjadi komplikasi
CMS, oleh karena itu pencegahan perlu dilakukan
sejak dini. Pada fase akut, pasien diposisikan miring
kiri-miring kanan setiap 2 jam untuk mencegah
ulkus. Penggunaan matras busa atau air bisa
membantu mengurangi tekanan pada tonjolan
tulang, namun posisi pasien harus tetap diubah tiap
2 jam.
Penatalaksanaan
Penggunaan kortikosteroid
Studi yang dilaksanakan oleh NASCIS 2 (National
Acute Spinal Cord Injury Study) menunjukan
pemberian metilprednisolon dosis tinggi (bolus 30
mg/kgBB dalam 15 menit kemudian dilanjutkan 5,4
mg/kgBB dalam 23 jam) yang dimulai dalam 8 jam
setelah CMS tertutup meningkatkan prognosis
neurologis pasien. Studi NASCIS 3 kemudian
menambahkan bahwa terapi metilprednisolon yang
dimulai dalam 3 jam setelah trauma harus
dilanjutkan selama 24 jam, sedangkan yang dimulai
antara 3-8 jam pasca trauma harus dilanjutkan
selama 48 jam
Penatalaksanaan
Terapi reduksi non-operatif dan operatif

Pasien dengan CMS daerah servikal dapat ditangani

dengan menggunakan skeletal traction untuk
mereduksi dislokasi, melepaskan kompresi pada
medulla spinalis pada burst fracture, dan splint
tulang belakang. Skeletal traction untuk
mengembalikan atau mempertahankan alignment
yang normal merupakan metode yang cepat dan
efektif. Beberapa alat yang dapat digunakan, antara
lain spring-loaded tongs (Gardner-Wells), cone, dan
university of Virginia Beban yang digunakan
tergantung adanya dislokasi atau tidak.
Laporan Kasus Bedah
Saraf
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Alamat : Margorejo
Pekerjaan : PNS
Masuk RS : 07 Juli 2015
Keluar RS : 07 Agustus 2015
No. CM : C542413
DATA SUBYEKTIF
Anamnesa : Autoanamnesa dengan pasien dan
alloanamnesa dengan istri pasien

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Lumpuh Keempat Anggota Gerak
Lokasi : Keempat anggota gerak
Onset : 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit
Kualitas : Keempat anggota gerak tidak
dapat
digerakkan sama sekali
Kuantitas : Aktivitas sehari hari dibantu oleh
keluarga
Kronologis
2 hari SMRS pasein mengalami KLL, pasien
mengantuk saat mengendarai motor dan
menabrak tiang listrik pada kecepatan 60 km/
jam, pasien terjatuh ke arah belakang,
mengenakan helm tidak terlepas dari kepala saat
jatuh. Kemudian pasien merasakan kedua tangan
dan kaki tidak dapat digerakkan. Benturan kepala
(-), mual (-), muntah (-), Sesak (-), pingsan (-),
luka (-). BAB dan BAK tidak bisa, fungsi seksual
terganggu. Pasien kemudian dibawa ke rumah
sakit Sultan Agung. Pasien sempat dirawat
selama 2 hari namun karena keterbatasan
fasilitas kemudian pasien dirujuk ke RSDK.
 Faktor yang memperberat : ( - )
Faktor yang memperingan : ( - )
Gejala Penyerta : BAB dan BAK tidak terasa
Riwayat
Penyakit Dahulu
Baru pertama kali sakit seperti ini
Riwayat darah tinggi (+) kontrol tak teratur,
kencing manis, sakit jantung dan stroke
disangkal. Riwayat pengobatan TB tahun
2010 dan telah dinyatakan sembuh
Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai PNS, menikah dan
memiliki 1 orang anak yang belum mandiri.
Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan :
Sosial ekonomi cukup.
DATA OBYEKTIF
Status Presens
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4M6V5 : 15
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
RR: 20 x/menit
N : 88 x/menit
T : 36,5 C
Status Internus
Kepala : Simetris, mesosefal
Mata : konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak
ikterik
Leher : tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak
meningkat
Dada :
Jantung : Bunyi jantung I-II regular, Bising (-),
Gallop(-)
Paru : Suara dasar vesikuler +/, Ronkhi
-/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, Supel, tidak ada nyeri tekan,
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Oedem (-), Turgor cukup.
Status Neurologis
Kepala : mesosefal, simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata : Pupil bulat, Isokor, 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya +/+
Nn. Craniales : dbn
Leher : kaku kuduk ( - )
Motorik Superior Inferior
Gerak : -/- -/-
Kekuatan : 111/111 111/111
Tonus : / /
Trofi : E/E E/E
Refleks Fisiologis : ++++/++++ ++++/++++
Refleks patologis : +/+ +/+
Klonus : +/+
Sensibilitas : Hipestesi dari ujung jari sampai setinggi
dermatom Medulla spinalis C2.
Vegetatif : Retensio Urin et alvie
 Laboratorium tanggal 7 Juli
2015
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI PAKET

Hemoglobin 14,1 gr % 12.00 15.00

Hematokrit 38,5 % 35.0 47.0

Eritrosit 3,19 juta / mmk 3.90 5.60

MCH 33,8 Pg 27.00 32.00

MCV 91,9 fL 76.00 96.00

MCHC 36,7 g /dL 29.00 36.00

Lekosit 8,04 ribu / mmk 4.00 11.00

Trombosit 81 ribu / mmk 150.00 400.00

RDW 11,3 % 11.60 14.80

MPV 8,17 fL 4.00 11.00

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu 163 mg / dl 74 106

Ureum 64 mg / dl 15 39

Creatinin 1,2 mg / dl 0.60 1.30

X foto Cervical AP-Lateral
(tanggal 4 Juli 2015 RS Sultan
Agung)
RESUME
Seorang pria, 44 tahun datang dengan keluhan
utama lumpuh keempat anggota gerak, onset
kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
Hipastesi dari keempat ujung jari sampai
dermatom Medulla Spinalis Cervical 2, parasthesia
keempat anggota gerak, Retensio urin et alvie
Faktor yang memperberat : ( - )
Faktor yang memeringan : ( - )
Gejala penyerta : (-)
 Objektif :
Kesadaran : E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg
RR: 20 x/menit
N: 88 x/menit
T : 36,5 C
Mata : Pupil bulat, Isokor, 3 mm/ 3 mm, reflrks
cahaya +/+
Nn. Craniales : dalam batas normal
Motorik : Tetraplegi spastic
Sensibilitas : Hipestesi dari ujung jari sampai
setinggi dermatom Medulla spinalis C2,
Parasthesia keempat anggota gerak.
Vegetatif : Retensio Urin et alvie
Laboratorium : Masih dbn
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis: Tetraplegi Spastik, Hipestesi dari
ujung jari sampai setinggi dermatom Medulla
spinalis C2, retensio uri et alvi
Diagnosis Topis : Medulla Spinalis segmen C2-5
Diagnosis Etiologi : Contusio Medulla Spinalis
segmen C2-5 post KLL
RENCANA PENGELOLAAN
AWAL
Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5 post KLL
Px : Tidur pada alas datar
MRI cervical
Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Methilprednisolon 125 mg/ 8 jam ( I.V )
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam ( I.V )
Tirah baring miring kanan kiri tiap 2 jam

Mx : Tanda Vital, Kesadaran, Defisit Neurologis

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
tentang penyakit, dan tindakan Selanjutnya.
CATATAN
PERKEMBANGAN
Tanggal 8 Juli 2015 (hari perawatan ke-2)
S : Lumpuh keempat anggota gerak, belum bisa BAB
O : Kesadaran : GCS : E4M6V5 =15 VAS : 2-3
TD : 120/80RR : 20x/menit
N : 80x/menit T : 36 C
Kepala : mesosefal, simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata : Pupil bulat, Isokor, 2,5 mm/ 2,5 mm, reflrks cahaya +/+
Nn. Craniales : dbn
Leher : kaku kuduk ( - )

Motorik Superior Inferior

Gerak : -/- -/-
Kekuatan : 222/222 111/111
Tonus : / /
Trofi : E/EE/E
Refleks Fisiologis : ++++/++++ ++++/++++
Refleks patologis : +/+ +/+
Klonus : +/+
Sensibilitas : Hipastesi dari ujung jari sampai setinggi dermatom Medulla spinalis C2,
Parasthesia keempat anggota gerak.
Vegetatif : Retensio Urin et alvi
CATATAN
PERKEMBANGAN
A : Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5
Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Methilprednisolon 125 mg/ 8 jam ( I.V )
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam ( I.V )
Laxadine syr 3xIC
Tirah baring miring kanan kiri tiap 2 jam
Mx : KU, tanda vital , defisit neurologis
Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan
tatalaksananya.
Tanggal 10 Juli 2015 (hari perawatan ke-4)
Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5 post KLL
S : Lumpuh keempat anggota gerak, lemah, BAB (+), Demam (+)
O : Kesadaran : GCS : E4M6V5 =15 VAS : 2-3
TD : 120/80RR : 18x/menit
N : 86x/menit T : 39 C
Kepala : mesosefal, simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata : Pupil bulat, Isokor, 2,5 mm/ 2,5 mm, reflrks cahaya +/+
Nn. Craniales : dbn
Leher : kaku kuduk ( - )

Motorik Superior Inferior

Gerak : -/- -/-
Kekuatan : 222/222 111/111
Tonus : / /
Trofi : E/E E/E
Refleks Fisiologis : ++++/++++ ++++/++++
Refleks patologis : +/+ +/+
Klonus : +/+
Sensibilitas : Hipastesi dari ujung jari sampai setinggi dermatom Medulla spinalis C2,
Parasthesia keempat anggota gerak.
Vegetatif : Retensio Urin et alvi
A : Tetraparese Franke C ec KLL
Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Methilprednisolon 125 mg/ 8 jam ( I.V )
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam ( I.V )
Laxadine syr 3xIC
Paracetamol 500 mg/8 jam (p.o)
Cel Darah Rutin, HbsAg,Ureum, Creatinin
MRI kontras
Mx : KU, tanda vital , defisit neurologis
Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan
tatalaksananya.
Tanggal 14 Juli 2015 (hari perawatan ke-8)
Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5 post KLL
S : Lumpuh keempat anggota gerak, lemah
O : Kesadaran : GCS : E4M6V5 =15 VAS : 2-3
TD : 120/80RR : 18x/menit
N : 88x/menit T : 36 C
Kepala : mesosefal, simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata : Pupil bulat, Isokor, 2,5 mm/ 2,5 mm, reflrks cahaya +/+
Nn. Craniales : dbn
Leher : kaku kuduk ( - )

Motorik Superior Inferior

Gerak : -/- -/-
Kekuatan : 221/221 111/111
Tonus : / /
Trofi : E/EE/E
Refleks Fisiologis : ++++/++++ ++++/++++
Refleks patologis : +/+ +/+
Klonus : +/+
Sensibilitas : Hipastesi dari ujung jari sampai setinggi dermatom Medulla spinalis C2,
Parasthesia keempat anggota gerak.
Vegetatif : Retensio Urin et alvi
A : Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5
Tx : IVFD RL 20 tpm
Inj. Methilprednisolon 125 mg/ 8 jam ( I.V )
Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam ( I.V )
Laxadine syr 3xIC
Tirah baring miring kanan kiri tiap 2 jam
Rawat dengan kasur decubitus
Mx : KU, tanda vital , defisit neurologis
Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan tatalaksananya.

Pemeriksaan MRI Cervical ( Tanggal 14 Juli 2015 ) :

Kesan :
Gambaran spinal cord injury setinggi C.1-4 dengan edema medulla spinalis
setinggi level tersebut (prominent setinggi C3-4) yang menyebabkan stenosis
thecal sac aspek anterior-posterior setinggi level C3-4.
Bulging posterosentral discus intervertebralis C3-4, C4-5, C5-6, tak tampak
penyempitan foramen neuralis kanan kiri.
Buling posterosentral kanan kiri diskus intervertebralis C6-7, disertai
penyempitan foramen neuralis kanan kiri.
Tanggal 25 Juli 2015 (hari perawatan ke-19)
Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5 post KLL
S : Tidak dapat meggerakkan kedua tangan dan kaki
O : Kesadaran : GCS : E4M6V5 =15
TD : 120/80RR : 18x/menit
N : 84x/menit T : 36,5 C
Kepala : mesosefal, simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata : Pupil bulat, Isokor, 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya +/+
Nn. Craniales : dbn
Leher : kaku kuduk ( - )

Motorik Superior Inferior

Gerak : -/- -/-
Kekuatan : 111/111 111/111
Tonus : / /
Trofi : E/EE/E
Refleks Fisiologis : ++++/++++ ++++/++++
Refleks patologis : +/+ +/+
Klonus : +/+
Sensibilitas : Hipastesi dari ujung jari sampai setinggi dermatom Medulla spinalis C2,
Parasthesia keempat anggota gerak.
Vegetatif : Retensio Urin et alvi
A : Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5
Tx : IVFD RL 20 tpm
Asam folat 1 tablet/ 8 jam
Vit. B1B6B12 1 tablet/ 8 jam
Vit C 1 Tblet/ 8 jam
Diet biasa
Tirah baring miring kanan kiri tiap 2 jam
Konsul Fisioterapi Tunggu jawaban
Rawat dengan kasur decubitus
Pro Laminectomi Dekompresi (29/07/2015), persiapan :
Inform Consernt
Konsul TS Anestesi
Daftar IBS
Puasa 6 jam Pre OP
Ij Profilaksis Cefazolin 1 gr 1 jam Pre OP
Konsul C-Arm
Mx: KU, tanda vital , defisit neurologis
Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan tatalaksananya.
Tanggal 29 Juli 2015 (hari perawatan ke-23)
Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5 post KLL
S : Tidak dapat meggerakkan kedua tangan dan kaki
O : Kesadaran : GCS : E4M6V5 =15
TD : 120/80RR : 20x/menit
N : 84x/menit T : 36,5 C
Kepala : mesosefal, simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata : Pupil bulat, Isokor, 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya +/+
Nn. Craniales : dbn
Leher : kaku kuduk ( - )

Motorik Superior Inferior

Gerak : -/- -/-
Kekuatan : 111/111 111/111
Tonus : / /
Trofi : E/E E/E
Refleks Fisiologis : ++++/++++ ++++/++++
Refleks patologis : +/+ +/+
Klonus : +/+
Sensibilitas : Hipastesi dari ujung jari sampai setinggi dermatom Medulla spinalis C2,
Parasthesia keempat anggota gerak.
Vegetatif : Retensio Urin et alvi
A : Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5
Tx : IVFD RL 20 tpm
Asam folat 1 tablet/ 8 jam
Vit. B1B6B12 1 tablet/ 8 jam
Vit C 1 Tblet/ 8 jam
Diet biasa
Tirah baring miring kanan kiri tiap 2 jam
Fisioterapi
Rawat dengan kasur decubitus
Laminectomi Dekompresi hari ini
Mx : KU, tanda vital , defisit neurologis
Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan
tatalaksananya.
Operasi
Operator : dr. Ajid, SpBS
Dr. anestesi : dr. Widya, Sp. An
Tindakan : Laminektomi dekompresi
Lama operasi : 08.15 11.00 (3 jam 15 menit)
Laporan Operasi :
Pasien dalam general anestesi
Posisi prone
Aseptik antiseptik daerah operasi
Mapping
Injeksi Pehakain
Incisi kulit, Rawat perdarahan
Diseksi Otot dari spinal
Dilakukan laminektomi C3 & partial C4
Rawat perdarahan
Tutup luka operasi lapis demi lapis dengan menggunakan 1 buah
drain
Instruksi Post Operasi :
Inj. Ceftriaxon 1x2 g
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Methil Prednisolon 3x250mg (3 hari)
Tanggal 30 Juli 2015 (hari perawatan ke-24)
Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5 post KLL
S : Tidak dapat meggerakkan kedua tangan dan kaki
O : Kesadaran : GCS : E4M6V5 =15
TD : 120/80RR : 20x/menit
N : 84x/menit T : 36,5 C
Kepala : mesosefal, simetris, nyeri tekan daerah kepala (-)
Mata : Pupil bulat, Isokor, 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya +/+
Nn. Craniales : dbn
Leher : kaku kuduk ( - )

Motorik Superior Inferior

Gerak : -/- -/-
Kekuatan : 222/222 111/111
Tonus : / /
Trofi : E/E E/E
Refleks Fisiologis : ++++/++++ ++++/++++
Refleks patologis : +/+ +/+
Klonus : +/+
Sensibilitas : Hipastesi dari ujung jari sampai setinggi dermatom Medulla spinalis C2,
Parasthesia keempat anggota gerak.
Vegetatif : Retensio Urin et alvi
A : Post Laminectomi H-1 ec Contusio Medulla Spinalis segmen C2-5
Tx : IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam
Injeksi Ranitidin 50 mg/ 8 jam
Diet biasa
Tirah baring miring kanan kiri tiap 2 jam
Fisioterapi
Mx : KU, tanda vital , defisit neurologis
Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan tatalaksananya.
CATATAN PERKEMBANGAN SETELAH PULANG
PERAWATAN

Kunjungan rumah hari Sabtu, 15 Agustus 2015

Hasil Pemeriksaan :
S: Keluhan : Keempat anggota gerak masih lemah
O: Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Komposmentis , GCS E4M6V5
Mata : Pupil bulat, Isokor, 2,5 mm/ 2,5 mm, reflrks cahaya +/+
Leher : Terpasang cervical collar
Nn. Craniales : dalam batas normal
Motorik : Superior Inferior
Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 3 3 3/ 3 3 3 222/222
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Ref Fisiologi : ++ / ++ ++ / ++
Ref Patologis : +/+ +/+
Klonus : -/-
Sensibilitas : Hipastesi dari ujung jari sampai setinggi dermatom Medulla spinalis
C2, Parasthesia keempat anggota gerak.
Vegetatif : Retensio Urin et alvi
A : Post Laminectomi H-17 ec Contusio Medulla
Spinalis segmen C2-5
Tx : Kontrol Poli
Vitamin B1B6B12 1 tablet/ 8 jam
Ranitidin 150 mg/ 8 jam
Vitamin B Kompleks 1 tab/ 12 jam
Mx : KU, tanda vital , defisit neurologis
Ex : Menjelaskan tentang penyakit dan
tatalaksananya.
TERIMA KASIH