KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN| UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR
2017

Journal Reading
ANESTESI UNTUK PASIEN-PASIEN CEDERA OTAK
TRAUMATIK

Oleh: Supervisor:

PENDAHULUAN

Cedera otak traumatik / Traumatic Brain Injury (TBI)

penyebab utama morbiditas dan mortalitas di Amerika Serikat
2,5 juta kasus baru TBI setiap tahunnya di AS
Estimasi beban ekonomi $60 milyar setiap tahun

tahun 2020TBI bisa melampaui penyakit lainnya sebagai

penyebab utama kematian di seluruh dunia karena
peningkatan penggunaan kendaraan bermotor di negara-
negara berkembang
KLASIFIKASI

Diklasifikasikan menurut GCS

Skor GCS berdasarkan 3 komponen, yaitu
(1) pembukaan mata,
(2) komunikasi verbal, dan
(3) fungsi motorik
Skor maks 15, min 3
Tabel 1. Skor GCS
Pembukaan mata
Spontan 4
Berespon terhadap suara 3
Berespon terhadap nyeri 2
Tidak ada 1
Respon verbal
Berorientasi 5
Kebingungan 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tidak komprehensif 2
Tidak ada 1
Respon motorik
Menghindar 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik sebagai respon terhadap nyeri 4
Respon fleksor (dekortikasi) 3
Respon ekstensor (deserebrasi) 2
Tidak ada 1
Tabel 2. Berbagai cedera patologi pada TBI
Diagnosis Kelainan Temuan pada CT-scan Catatan

Hematoma Perdarahan arteri ke dalam ruang antara Massa hiperdens dengan lapisan Pasien secara khas
epidural tengkorak dengan lapisan dura bikonveks. Tidak melewati garis mengalami lucid interval
sutura kranial dan perburukan status
mental
Hematoma Robekan pada jembatan vena atau arteri Densitas tinggi berbentuk bula
subdural kecil menyebabkan perdarahan ke dalam sabit yang melewati konveksitas
lapisan antara inner dura dengan permukaan hemisfer
otak
Perdarahan Kerusakan pembuluh darah menyebabkan Lesi hiperdens yang mengikuti Juga dapat terjadi karena
subarachnoid perdarah di ruang subarachnoid bentuk sulkus dan sisternus rupture aneurisma
Kontusio Area titik-titik dari perdarahan dan nekrosis bisa terlihat/tidak pada CT scan Sering terkait dengan
serebri awal cedera lainnya
Perdarahan Area perdarahan di parenkim otak Lesi hiperdens pada parenkim Sering terkait dengan
intraparenki cedera lain
m
Perdarahan Perdarahan dalam sistem ventrikel Lesi hiperdens dalam ventrikel Sering diakibatkan oleh
intraventrikel perdarahan intraserebral
atau subarachnoid lainnya
Diffuse Cedera shear antara gray matter dan white Tidak tampak pada CT scan awal, Terlihat dengan lebih baik
axonal injury matter, umumnya disebabkan oleh deselerasi kecuali jika berat pada MRI, bertanggung
jawab terhadap terjadinya
defisit neurologis
PATOFISIOLOGI

Penyebab
cedere primer
diakibatkan oleh gaya eksternal yang ditransmisikan ke
struktur intrakranial

Cedera sekunder
terjadi beberapa jam atau hari setelah cedera, karena
perubahan histopatologi dan molekuler yang dimulai saat
awal trauma.
PATOFISIOLOGI

Menurut hipotesis Monroe-Kelli, meskipun

volume total di dalam tengkorak/kranium
tetap, namun volume komponen lain (darah,
cairan serebrospinal, dan parankima otak)
dapat bervariasi.
Dengan demikian, peningkatan volume
salah satu komponen dapat penurunan
salah satu atau lebih komponen lainnya.
PATOFISIOLOGI

TBI perdarahan/edema peningkatan

volume peningkatan TIK aliran darah
terestriksi iskemia
diawali
dengan kompensasi berupa penurunan
volume cairan serebrospinal.
Meskipundemikian, kompensasi ini terbatas
dan peningkatan lanjut pada lesi yang
menempati ruang / space-occupying lesion
menyebabkan peningkatan TIK.
Tekanan perfusi serebral / Cerebral
perfusion pressure (CPP)
Cerebral perfusion pressure (CPP) = tekanan
arteri rata-rata / Mean arterial pressure (MAP)
TIK
Peningkatan TIK juga ditransmisikan ke
parankima otak herniasi sepanjang orifisium
alami, seperti foramen magnum (herniasi
unkus) atau membran yang kaku (mis.falks
serebri). kompresi pada struktur-struktur
vital jejas jaringan lanjut kematian
PENCEGAHAN CEDERA
SEKUNDER
Cedera otak primer hanya bisa dicegah melalui
pencegahan terjadinya trauma atau teknologi untuk
peralatan keamanaan.
Dengan demikian, manajemen medis untuk TBI
berfokus pada pencegahan cedera sekunder terhadap
jaringan otak yang masih viabel melalu:
pengaturan TIK
menjamin perfusi yang adekuat dan pengantaran
oksigen
mencegah komplikasi yang umum terjadi.
MANAJEMEN UNTUK TEKANAN
INTRAKRANIAL / TEKANAN PERFUSI SEREBRAL
- Elevasikan kepala lebih dari 30 derajat dari tempat tidur (hati-hati adanya tanda-tanda cedera spinal)
- Posisi kepala pada garis tengah
- Jamin kolar servikal tidak terlalu ketat dan tidak ada dressing yang oklusif yang bisa mengganggu drainase vena
- Berikan sedasi dan analgesia yang tepat
Propofol drip
Fentanyl drip
Titrasi hingga skala agitasi-sedasi Richmond 4-5
- Terapi hyperosmolar
Monitor Na dan osmolalitas serum
Bolus mannitol 0,25-1 g/kgBB (hindari pada pasien hipotensi)
NaCl 3%: bolus 50 mL selama 30 menit via akses vena sentral
NaCl 23,4%:30 mL selama 15 menit via akses sentral
- Drainase CSF via drain ventrikel eksternal
- Peningkatan MAP dengan pressor untuk mempertahankan CPP (50-70 mmHg)
- Manajemen pembedahan
Evakuasi kumpulan darah ekstraaksial
Kraniektomi dekompresi
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

PENCEGAHAN CEDERA
SEKUNDER
Selain terapi medis yang dijelaskan di awal,
beberapa pilihan operasi dapat tepat
dilakukan untuk manajemen TBI:
Drainase CSF via drain ventrikel eksternal,
Kraniektomi dekompresi
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

PERANGKAT PEMANTAU

TIK dapat dipantau melalui 2 kategori

perangkat.
bolt, hanya dapat mengukur tekanan, s
jenis kedua (ventrikulostomi atau drain
ventrikel eksternal) dapat mengukur TIK dan
mendrainase CSF sebagai manuver terapeutik
untuk menurunkan TIK
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

PERANGKAT PEMANTAU

Brain Trauma Foundation merekomendasikan

agar semua pasien cedera otak berat (GCS 3-
8) dengan kelainan CT-scan, harus menjalani
pemantauan TIK.
Meskipun demikian, rekomendasi ini
kontroversial karena penelitian-penelitian telah
mempertanyakan kemampuan pemantauan
TIK untuk memperbaiki luaran pasien.
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

PERANGKAT PEMANTAU

Oksimetri vena jugular secara kontinyu atau

intermiten dapat digunakan untuk menilai
penggunaan oksigen serebral
Near-infrared spectroscopy (NIRS) merupakan
suatu teknik pemantau oksigen serebral yang
tidak invasif.
Panjang gelombang cahaya inframerah dekat
mampu berpenetrasi ke dalam tengkorak
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Pasien TBI umumnya membutuhkan

manajemen operatif untuk cedera yang
menyertai
Pasien seharusnya diintubasi dengan
mempertahankan stabilisasi
Induksi biasanya dilakukan dengan etominade
untuk mencegah terjadinya hipotensi,
 Agen lainnya, seperti propofol dan thiopental,
seharusnya digunakan dengan hari-hati,
terutama pada pasien hipovolemi atau
hipotensi, karena efek supresifnya pada sistem
kardiovaskuler.
Semua agen volatile / hirup menurunkan laju
metabolik oksigen serebral, namun dapat
menyebabkan vasodilatasi serebral dan
peningkatan TIK
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

PERAWATAN PERIOPERATIF

Kejang / Bangkitan
Obat-obatan antiepilepsi profilaksis terbukti
menurunkan insidensi kejang dini
Regimen umum yang digunakan melipti
fenitoin pada hari ke-7 hingga ke-14 atau
levatiracetam.
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

PERAWATAN PERIOPERATIF

Endokrin
Hiperglikemia dan hipoglikemia berhubungan dengan
luaran yang buruk pada pasien TBI.
terapi glukosa yang intens (sasaran glukosa 80-120
mg/dL) menjadi pedebatan karena terkait dengan
peningkatan insidensi episode hipoglikemia.
Rekomendasi terbaru untuk pasien sakit kritis secara
umum adalah untuk menargetkan kadar glukosa <180
mg/dL, namun nilai ini bervariasi tergantung pada
populasi pasien maupun adanya diabetes sebelumnya.
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

PERAWATAN PERIOPERATIF

Farmasi
Agitasi dan delirium umum terjadi pada pasien
TBI dan seringkali membutuhkan terapi
multimodal, meliputi narkotik, benzodiazepin,
agen antipsikotik, klonidin, metadon, dan/atau
dexmedetomidine.
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

PERAWATAN PERIOPERATIF

Manajemen Suhu
Suhu seharusnya dikontrol secara hati-hati
karena hipertermia dapat meningkatkan
metabolisme serebral dan bisa memperburuk
cedera otak sekunder.
Strategi manajemen meliputi obat-obatan
antipiretik, perangkat pendingin eksternal,
maupun kateter manajemen temperatur
endovaskuler.
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

PASIEN CEDERA MULTIPEL DENGAN

TRAUMA DAN PRIORITAS
PEMBEDAHAN
Pasien dengan TBI berat seringkali juga
mengalami cedera yang bisa membutuhkan
intervensi pembedahan
Prosedur yang kurang urgen, khususnya jika
berpotensi menyebabkan kehilangan darah
yang signifikan atau hipotensi, seharusnya
pembedahan ditunda
ventrikel eksternal, yang bisa diletakkan di tempat tidur pasien di ICU, dapat digunakan untuk menurunkan TIK. Drainase kontinyu bisa lebih efektif daripada yang intermiten. Drainase space-occupyin

RINGKASAN

TBI mewakili spekrum penyakit yang luas dan

tingkat keparahan penyakit.
Tindakan intervensi medis dilakukan dengan
prinsip untuk mencegah cedera sekunder.
Tim anestesi seharusnya memperhatikan
terapi spesifik untuk populasi pasien yang
unik dan kompleks ini
TERIMA
KASIH